Co chybí v těle s atopickou dermatitidou?

Psoriáza (PS) a atopická dermatitida (AD) jsou geneticky podmíněná kožní onemocnění s chronickým recidivujícím průběhem [1]. Patogenetické mechanismy PS a AD nebyly stanoveny [2]. Vůdčí role zřejmě patří imunitním dějům probíhajícím v kůži a spojeným s účastí T-pomocníků, Langerhansových buněk, které nesou na povrchu reaginové receptory a tvoří základ infiltrátu plaků u PS a AD [ 3]. Klinický obraz těchto dermatóz má některé podobnosti: morfologické prvky jsou papuly pokryté šupinami, náchylné k perifernímu růstu až k rozvoji erytrodermie, onemocnění jsou doprovázena svěděním, lokalizace vyrážky může být nespecifická. Multifaktoriální povaha obou onemocnění naznačuje, že významnou roli v jejich patogenezi nehrají ani tak lokální procesy, které probíhají primárně v kůži za účasti lokálního poolu imunokompetentních epiteliálních buněk a jimi syntetizovaných imunoregulačních peptidů [1], systémovými změnami, které postihují celý organismus a jsou ve vzájemné souvislosti s multifunkčními imunoregulačními indikátory. Mezi ně patří α₂– makroglobulin (α₂-MG) a laktoferin (LKF). Oba proteiny mají široké spektrum funkcí, včetně transportu kovů, imunomodulační regulace syntézy pro- a protizánětlivých cytokinů, interakce s imunokompetentními buňkami (prezentace antigenů atd.), aktivní účast na rozvoji zánětlivého reakce, stejně jako realizace primární obrany těla proti patogenní invazi jak v přímém kontaktu s bakteriemi a viry, tak nepřímo [4, 5]. α₁– Antitrypsin (α₁-AT), stejně jako α₂-MG je polyspecifický inhibitor proteináz a reaktant akutní fáze zánětu, podílející se na primární ochraně sliznic a kůže před poškozením exogenními (bakteriálními) nebo endogenními (uvolněnými při odumírání vlastních buněk) proteinázami [6]. Porušení syntézy nebo struktury některého z těchto tří proteinů by teoreticky mohlo přispět k rozvoji patologických procesů v kůži. V otevřeném tisku však neexistují prakticky žádné údaje o obsahu uvedených proteinů v séru nebo přímo v místě kožních lézí u PS i AD, a tím spíše výsledky srovnávacích studií, které umožňují potvrdit nebo vyvrátit účast těchto multifunkčních proteinů na vzniku odlišné patogeneze, ale kožních onemocnění s podobnými klinickými projevy.

Účelem naší práce je srovnávací studie sérového α₂-MG, a₁-AT, LKF, stejně jako imunokomplex α₂-MG-IgG, jako indikátor stupně poškození těchto proteinových molekul u psoriázy a AD, aby se stanovila jejich role ve vývoji kožní patologie.

materiály a metody

Vyšetřili jsme 65 pacientů ve věku 18–45 let s ověřenou diagnózou PS, kteří přišli na kliniku s exacerbací onemocnění. 35 z nich mělo mírnou formu (LF) PS (PASI index nižší než 10) a 30 těžkou formu (SF; PASI index více než 50). Vyšetřili jsme také 38 pacientů ve věku 18–40 let s ověřenou diagnózou atopická dermatitida (AtD) v akutním stadiu, z toho 19 osob s LF AD (index SCOARD menší než 15) a 19 s TF (index SCOARD více než 40 ). Kritériem pro zařazení do studie byla absence specifické léčby během posledních 6 měsíců a doprovodná patologie (autoimunitní onemocnění a další chronické patologie v akutním stadiu), informovaný souhlas s účastí ve studii.

Při vstupním vyšetření a odběru anamnézy (před léčbou) byla pacientům odebrána krev z antekubitální žíly, poté byla předepsána standardní léčba. U pacientů s PS zahrnoval antihistaminika, desenzibilizační, detoxikační léky, hepatoprotektory, vitamíny, látky zlepšující periferní oběh, fyzioterapii a zevní léčbu. U AD byla použita antihistaminika, desenzibilizující, sedativa, detoxikační léky, fyzioterapie a topické látky. Po ukončení léčby byla pacientům opět odebrána krev.

Kromě pacientů s PS a AD bylo vyšetřeno 30 prakticky zdravých dárců srovnatelného věku, vybraných na základě výsledků běžné lékařské prohlídky.

Celkové sérové ​​koncentrace α₂-MG a a₁-AT byl stanoven kvantitativní nízkonapěťovou horizontální imunoelektroforézou [7] a hladiny specifických imunokomplexů α₂-MG—IgG s použitím modifikované metody imunosorbentního testu s enzymatickou vazbou [8]. Obsah LCP v krvi byl stanoven enzymatickou imunoanalýzou podle doporučení výrobce (Vector-Best CJSC, Rusko).

Statistické zpracování výsledků bylo provedeno pomocí programu InStat II (Sigma, USA). Získaná data byla prezentována jako statistický průměr ± chyba průměru (M±m). Výsledky byly považovány za spolehlivé při p≤0,05.

Výsledky a diskuse

Průběh standardní léčby měl u většiny pacientů jednoznačný klinický efekt. Regrese elementů o více než 70 % byla zjištěna u 54 a 25 % pacientů s LF a TF PS, resp. Bylo zjištěno, že u pacientů s TF v 75 % případů bylo zlepšení pouze 30 % původního stavu plaků. U AD bylo zlepšení po léčbě pozorováno u 95 % pacientů, ale úplné regrese nebylo dosaženo. Takže u LF AD byla regrese kožní patologie 60-80 % a u TF – 50-30 %.

Bylo zjištěno, že před léčbou byl celkový obsah α v séru₂-MG byla v průměru významně snížena u TF PS ve srovnání s kontrolou a s LF PS a statisticky významně zvýšena u LF a TF AD (viz tabulka). V důsledku toho byly odhaleny rozdíly v koncentracích tohoto proteinu mezi skupinami LF PS a LF AD, stejně jako TF PS a TF AD před léčbou.

Po léčbě se hladina tohoto proteinu v TF PS v průměru mírně zvýšila, ale zůstala pod kontrolními hodnotami. Zvýšený obsah α₂-MG u LF AD a TF AD měla pouze nevýznamnou tendenci k poklesu po léčbě ve srovnání s výchozími daty, ačkoli statistická významnost rozdílů s kontrolními ukazateli u pacientů s AD po léčbě klesla.

Analýza jednotlivých ukazatelů ukázala, že pokles hladiny α₂-MG (méně než 1,4 g/l) s LF PS byla zjištěna u 6 % pacientů, z toho v 50 % případů se po léčbě vrátila do normálu a u TF PS byl tento ukazatel snížen u 33 % pacientů a normalizován ve 44 % případů. U AD nebyly snížené hladiny prakticky detekovány (identifikovány pouze u 9 % pacientů s TF AD). Zvýšený obsah α₂-MG (více než 3 g/l) v krvi pacientů s AD byla registrována ve 40 % případů s TF (po léčbě se normalizovala u 67 % pacientů) a ve 26 % s LF (po léčbě se vrátila k normálu u 40 % pacientů).

Obsah specifických imunokomplexů α₂-MG-IgG v krvi před léčbou byl významně zvýšen u TF PS a zejména u LF AD a TF AD. Významné rozdíly byly zjištěny mezi ukazateli pro TF a LF PS, LF AtD a LF PS, stejně jako TF AtD a TF PS.

Léčba obecně neovlivnila hladiny těchto komplexů: byly zjištěny rozdíly mezi LF a TF PS, obsah α₂-MG—IgG u AD byl vyšší než u PS odpovídající závažnosti.

Bylo zjištěno, že během PS obsah α₂-MG—IgG bylo zvýšeno u 19 % pacientů s LF a u 26 % pacientů s TF. Po léčbě byla normalizace ukazatelů pozorována u 40 a 33 % pacientů. U AD byla koncentrace těchto komplexů alespoň 1,5 mg/l zjištěna u 60 a 73 % pacientů s LF a TF, resp. Účinnost léčby u TF AD byla pouze 18 %, u LF AD byla znatelně vyšší (33 %).

U pacientů všech skupin byly před léčbou zjištěny vysoce významné rozdíly v hladinách LCP ve srovnání s kontrolou. U TF AD byl nárůst jeho koncentrace statisticky významně vyšší než u LF AD.

Po léčbě se obsah LCF v průměru u pacientů s AD mírně snížil, ale bez statisticky významných rozdílů od výchozích údajů.

Koncentrace LCP alespoň 1,6 mg/l byly zjištěny u 82 % pacientů s LF PS, u 85 % s TF PS, u 68 % s LF AD a u 80 % s TF AD. Efektivita léčby se však lišila: pokles koncentrace LKF na standardní hodnoty byl pozorován v 11 % případů s LF PS a ve 32 % případů s TF PS, u 68 % pacientů s LF AD a v r. 25 % s TF AD.

Obsah α₁-AT se před léčbou u PS obecně nelišila od normy, zatímco u AD byla významně zvýšena u LF a zejména u TF. Léčba přispěla k ještě bližšímu přiblížení k normativním ukazatelům pro PS a mírnému nespolehlivému poklesu hladiny α₁-AT pro AD.

Koncentrace α₁-AT alespoň 2,2 g/l byl detekován u 47 % pacientů s LF PS (normalizace po léčbě v 56 % případů) a u 37 % s TF PS. U LF a TF AD byla hladina tohoto proteinu v krvi zvýšena u 53, respektive 87 % pacientů (normalizace byla pozorována u 60 % případů). Pokles na standardní hodnoty po léčbě byl zjištěn u 50 % pacientů s LF AD a u 46 % pacientů s TF AD.

Naše výsledky nejen potvrzují aktivní účast studovaných ukazatelů v patogenezi PS i AD, ale také jasně prokazují, že jejich role v rozvoji těchto onemocnění se výrazně liší.

Shrneme-li získaná data, můžeme předpokládat následující mechanismy účasti studovaných proteinů na patogenezi PS a AD.

Není pochyb o tom, že LCP, syntetizovaný neutrofily a epiteliálními buňkami, se aktivně podílí na patogenezi AD a PS [5]. Metody, které používáme, nám neumožňují zjistit, zda hypersyntéza LCP je kompenzační reakcí zdravých buněk na lokální deficit některé z jeho podfrakcí (jsou známy případy vrozeného deficitu LCP v neutrofilních granulích se stabilní úrovní syntézy epitelové buňky [5]) nebo produkt modifikovaných buněk (keratinocyty u PS a AD se vyznačují modifikovanými funkcemi a syntézou cytokinů [1-3] a LCP [5]). I jeho lokální přebytek však může mít pro kůži negativní důsledky, protože na pozadí defektů v epiteliálních buňkách s lokální aktivací bazofilů a buněk komplexu prezentujícího antigen jsou navíc syntetizovány interleukin-1β a tumor nekrotizující faktor-α, a je také aktivována syntéza nebo uvolňování LCP neutrofily [5]. Syntéza tohoto proteinu navíc úzce souvisí se syntézou interleukinu-8 [5], jehož nadbytek negativně ovlivňuje neutrofily, což vede k infiltraci a tvorbě Munro mikroabscesů ve stratum corneum epidermis u kožních patologií [ 2, 3]. Při studiu aktivity chemotaxe vedlo přidání supernatantů keratocytů kultivovaných v přítomnosti tumor nekrotizujícího faktoru-α přímo k migrační odpovědi neutrofilů a T lymfocytů.

V 80 % případů byla tato migrace inhibována antisérem na interleukin-8 [9]. Nadbytek LCP a související hypersyntéza interleukinu-8 tedy může být příčinou rozvoje kožní patologie nebo důležitou součástí patogenetického mechanismu spouštěného primárním poškozením kůže u osob predisponovaných k AD nebo PS. Nadbytek LCP navíc vyvolává „kyslíkovou explozi“, která zase přispívá k rozvoji kožní patologie.

U PS tedy zánět v poškozené kůži vede k buněčné smrti a uvolňování proteináz do oběhu, rezerva inhibitorů proteináz je však obecně dostatečná pro jejich využití: pokles koncentrace α₂-MG (kvůli rychlému odstranění komplexů s asociovanými proteinázami z oběhu [4]) na pozadí zvýšení obsahu α₁-AT (dlouho cirkulující komplex s proteinázami) byl u nás pozorován pouze u TF PS. Volné radikály uvolněné při výbuchu kyslíku poškozují některé molekuly α₂-MG [10], který se projevuje zvýšením počtu imunokomplexů s IgG, které se pravděpodobně vážou pouze na strukturně defektní molekuly uznané jako cizí [4]. Počet těchto molekul je však relativně malý, což nevede k dalekosáhlým negativním důsledkům.

V AD zase oxidace α molekul₂-MG je výraznější a vede k závažnějším následkům. Lze předpokládat, že u osob s predispozicí k alergickým onemocněním dochází k počátečnímu defektu v syntéze α₂-MG, ale zvýšení počtu imunokomplexů s IgG vyvolané srovnatelnými koncentracemi LCP u AD je mnohem výraznější než u PS. Navíc u AD jsme pozorovali paralelní zvýšení koncentrací α₁-AT (pozitivní zánětlivý reaktant) a α₂-MG (negativní reaktant), což lze vysvětlit pouze masivním zpožděním druhého v oběhu. Je známo, že řada produktů exploze kyslíku poškozuje molekulární strukturu α₂-MG [10], snižuje jeho afinitu k receptorům, mění tropismus k transportovaným cytokinům (zejména zvyšuje afinitu k tumor nekrotizujícímu faktoru-α) a dezorganizuje α-zprostředkované₂-MG regulace syntézy jím transportovaných cytokinů podle typu zpětné vazby [4]. V tomto ohledu došlo k výraznému zvýšení obsahu α₁-AT v oběhu pravděpodobně odráží méně akutní závažnost zánětlivých procesů ve srovnání s psoriázou, a to kompenzační náhradu defektního α₂-MG při inhibici uvolněných proteináz.

Získané výsledky ukazují, že významnou roli v patogenezi kožních onemocnění hraje geneticky podmíněná nebo funkční hypersyntéza LCP, která může vyvolat hypersyntézu interleukinu-8 (má extrémně negativní vliv na keratinocyty a monocyty) a vede k tvorbě vzájemně závislou soběstačná patologická hyperstimulace syntézy těchto dvou indikátorů. Navíc u AD dochází k aktivnímu poškození molekul α₂-MG, což vede k jejich zpoždění v oběhu, syntéze autoprotilátek a kompenzačnímu zvýšení syntézy α₁-AT, zatímco s PS α₂-MG a a₁-AT reagují na patologii pouze jako klasické reaktanty zánětlivé reakce, což odráží závažnost zánětlivé složky, která doprovází masivní poškození kůže během TF PS. Je pozoruhodné, že standardní léčba vede k poměrně výraznému klinickému zlepšení, ale úplná normalizace hladin proteinů, které jsme studovali, nebyla u řady pacientů pozorována, což je pravděpodobně jedním z důvodů remitujícího průběhu chronické kožní patologie a lze použít pro prognostické účely.