Chronická regurgitace mitrální chlopně (CMV) je nejčastější získané srdeční onemocnění u psů a je charakterizováno degenerativními změnami chlopně způsobujícími progresivní ztluštění cípů mitrální chlopně a neúplné uzavření mitrální chlopně. Jak onemocnění postupuje, způsobuje městnavé srdeční selhání (CHF) a plicní edém, pokud dilatace levé síně nemůže kompenzovat objemové přetížení mitrální regurgitace. Nejčastější příčinou úmrtí psů je srdeční selhání.
Chronická regurgitace mitrální chlopně (CMV) je nejčastější příčinou městnavého srdečního selhání (CHF) u psů malých plemen a je charakterizována progresivní myxomatózní degenerací atrioventrikulárních chlopní. Mitrální regurgitace (MR) je nejčastějším důsledkem CCI, který způsobuje objemové přetížení v levé síni a levé komoře a progreduje do CHF. Základní příčiny CNM nebyly dosud identifikovány, ačkoli u některých plemen psů bylo navrženo stárnutí a genetická predispozice. CMNC je častější u starších a malých plemen psů. Vyšší prevalence CMNC byla pozorována u kavalírů King Charles španělů a jezevčíků. CNMK byla pozorována u ~50% 6- až 7letých kavalírů King Charles španělů a ~50% 10letých jezevčíků.
Seznam psích plemen s vysokou prevalencí CNM: čivavy, maltézáčci, jorkšírští teriéři, pudlové, papilloni, pekingéci, miniaturní pinčové, boloňáci, jezevčíci, shih-tzu, cairnteriéři, knírači malých, bišonek, karvalírský knírač.
Patogeneze a klinické příznaky.
Patologickými rysy CNM u psů jsou degenerativní změny mitrální chlopně, ztluštění mitrální chlopně, několik stupňů retrakce cípu, uzel na konci chlopně a prodloužení chordae tendineae (obr. 1). Změny jsou podobné prolapsu mitrální chlopně u lidí. Narušení kolagenu a ukládání glykosaminoglykanu v mitrální chlopni jsou také běžné mikroskopické znaky tohoto onemocnění. Prodloužená regurgitace mitrální chlopně může způsobit objemové přetížení jak v levé síni, tak v levé komoře. Navíc zvýšený enddiastolický objem LK může způsobit tlakové přetížení LA. Následně zvýšený tlak LA brání průtoku krve z plic plicními žilami a způsobuje tak plicní kongesci. Pokud se tento stav neléčí, nakonec se rozvine dysfunkce LK a CHF.
Patologické rysy chronické regurgitace mitrální chlopně u psů A) Schéma normální mitrální chlopně (nahoře) a mitrální regurgitace (dole), (B) Schéma regurgitace mitrální chlopně v důsledku chronických degenerativních změn cípů mitrální chlopně (vložka).
Kašel, zejména noční kašel, může být prvním klinickým příznakem CNM. U psů s pokročilým srdečním selháním (HF) však mohou být hlavními příznaky dušnost, potíže s dýcháním a ortopnoe. V závislosti na závažnosti CNM může mít pes určitý stupeň intolerance cvičení, letargie, snížená chuť k jídlu a ztráta hmotnosti.
Srdeční šelest je významným nálezem při fyzikálním vyšetření. V závislosti na závažnosti mohou lékaři slyšet různé stupně srdečního šelestu, než se objeví klinické příznaky. V časných stádiích CCM může být srdeční šelest lokalizovaný a slabý na stupnici 1 ~ 2/6 na levém vrcholu. V pokročilých stádiích CCM se srdeční šelest postupně vyzařuje a stává se hlasitějším a obvykle jde o systolický šelest s crescendo-decrescendo regurgitací. Nedávná studie ukázala, že stupeň srdečního šelestu úzce souvisí se závažností CCM.
Obecné laboratorní nálezy u psů s CNMC jsou normální nebo mírně zvýšené.
Špatná tkáňová perfuze z CMVI způsobuje u psů pankreatitidu, jak ukazují koncentrace pankreatické lipázy v séru. Jedna nedávná studie hodnotila prevalenci pankreatitidy u 62 psů vlastněných klienty, včetně 40 psů s různými stádii srdečního selhání z CCM a 22 zdravých psů stejného věku. Tato studie ukázala, že CUI je spojena s poraněním pankreatu při městnavém srdečním selhání způsobeném CNC.
Snížená glomerulární filtrace (GFR) je častou komplikací pozdních fází srdečního selhání (HF). Pohodlný a přesný odhad GFR by byl užitečný pro časnou detekci selhání ledvin u psů se srdečním selháním.
Srdeční biomarkery se používají jako diagnostické nástroje, prognostický indikátor a monitorovací systém u pacientů s chronickou regurgitací mitrální chlopně.
Troponiny jsou markerem myokardiální nekrózy a ischemie a bylo zjištěno, že úzce souvisí se závažností srdečního selhání u psů a koček, ačkoli jsou často zvýšené u mnoha nekardiálních onemocnění. Natriuretické peptidy (NP) jsou markery uvolňované v reakci na hemodynamické změny v srdci v reakci na objemovou expanzi/tlakové přetížení. Plazmatické koncentrace N-terminálního prohormonového mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) dobře korelují se závažností srdečního selhání u psů, ačkoli hladiny NT-proBNP mohou být ovlivněny nekardiálními faktory, jako je tělesná hmotnost a stav ledvin.
Hlavními elektrokardiografickými (EKG) nálezy u psů s CCI jsou široká P vlna a široké a vysoké QRS komplexy, indikující dilataci LA a LK. Tachykardie se může vyskytovat trvale nebo periodicky s progresí CNM. Pokud mají psi časnou fázi CCM, nebudou na EKG žádné abnormality. U psů s pokročilým srdečním selháním lze pozorovat známky EKG indikující hypoxické poškození myokardu.
Vasodilatace LA/LV a plicní žíly jsou častým nálezem na RTG hrudníku. Další rentgenové rysy naznačující levostranné srdeční selhání, včetně dorzálního posunutí trachey, komprese a/nebo elevace levého hlavního kmene bronchu a oddělujícího se vzhledu levého a pravého hlavního kmene bronchů, mohou být pozorovány jako postup onemocnění. V pokročilých stadiích mohou být ve většině případů zřejmé rentgenové známky spojené s plicním edémem (např. distenze plicních žil, peribronchiální obrazec, vzduchové bronchogramy). Kromě toho, když se objeví komplikace s plicní hypertenzí (PHT), mohou být pozorovány rentgenové známky naznačující pravostranné srdeční selhání (např. hepatomegalie, ascites).
Echokardiografie je diagnostickým testem volby u psů s CCI. Transtorakální echokardiografie je neinvazivní diagnostický test, který může pomoci identifikovat léze mitrální chlopně a určit závažnost mitrální regurgitace. Echokardiografie může také hodnotit její vliv na srdeční remodelaci, funkci myokardu, plnící tlak levé komory a tlak v plicnici.
Onemocnění mitrální chlopně lze určit pomocí dvourozměrné echokardiografie a M-modu. Léze mitrální chlopně spojené s CMV jsou malé a hladké, vytvářejí kyjovitý vzhled na špičkách cípů v rané fázi onemocnění, ale mohou se stát velkými a nepravidelnými, jak onemocnění postupuje. Prolaps mitrální chlopně, který je charakterizován ohnutím jednoho nebo obou cípů zpět do komory levé síně během systoly, je u psů s CMV běžný. V jedné nedávné studii závažnost prolapsu mitrální chlopně významně korelovala se závažností mitrální regurgitace. Přední cíp mitrální chlopně u psů je postižen častěji než zadní cíp. Abnormální pohyb [tj. sklon snížené ejekční frakce (EF)] a ztluštění cípu přední mitrální chlopně lze také detekovat na echokardiografii v M-módu.
Ruptura chordae tendinus je také častým echokardiografickým nálezem u psů s CCI. Cípek mitrální chlopně směřuje během systoly posteriorně do levé síně (LA) a během diastoly se zakřivuje posteriorně do výtokového traktu levé komory. Chordae tendineae cípu přední mitrální chlopně pravděpodobně praskne u psů než u koček.
Hemodynamicky významná chronická mitrální regurgitace může způsobit objemové přetížení, které může následně zvýšit objemy LK a LA a může vést k dilataci LK a LK. Stupeň zvětšení levé síně, hodnocený poměrem levé síně a aorty (LA/Ao), úzce koreluje se závažností srdečního selhání. K určení zvětšení levé síně by měla být použita echokardiografie v 2D i M-módu. Mezi další nepřímé příznaky vysokého tlaku LA u psů s CCI patří ruptura levé síně nebo získaný defekt septa síní sekundární k ruptuře septa síní.
Před zahájením léčby psů s CCM je nutné správně načasovat srdeční selhání každého postiženého psa. Na psy se mohou vztahovat dva klasifikační systémy: systém International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC) a klasifikace American College of Internal Veterinary Medicine (ACVIM) (tabulka 1).
Pacient s rizikem rozvoje srdečního onemocnění v budoucnu. Například pacient je z plemene s vysokou predispozicí k onemocnění srdce.
Asymptomatické: žádné známky kompenzace základního srdečního onemocnění (objemové nebo tlakové přetížení nezjištěno radiologicky nebo echokardiograficky)
Asymptomatičtí pacienti se známkami strukturálního onemocnění srdce, jako je šelest: žádné známky srdeční remodelace (radiograficky nebo echokardiograficky)
Asymptomatické: klinický důkaz kompenzace základního srdečního onemocnění (objemové nebo tlakové přetížení zjištěné radiograficky nebo echokardiograficky)
Asymptomatičtí pacienti se známkami strukturálního onemocnění srdce, jako je přítomnost šelestu: se známkami srdeční remodelace
Srdeční selhání mírné nebo střední závažnosti s klinickými příznaky v klidu nebo při lehké fyzické aktivitě. Léčba nutná
Pacienti s klinickými příznaky městnavého srdečního selhání (v minulosti nebo v současnosti)
Stupeň C1 (stabilizovaný CHF)
Stádium C2 (mírné až středně těžké srdeční selhání)
Stádium C3 (těžké a/nebo život ohrožující CHF)
Těžké srdeční selhání; klinické příznaky těžkého městnavého srdečního selhání: možná léčba doma
Těžké srdeční selhání; klinické příznaky těžkého městnavého srdečního selhání: nutná hospitalizace
Refrakterní srdeční selhání. Pacienti s klinickými příznaky navzdory standardní léčbě městnavého srdečního selhání
Hlavní léčebné strategie pro CNMC jsou (1) snížení srdeční zátěže, (2) zlepšení klinických stavů po CHF, (3) zpomalení srdeční remodelace v důsledku neurohormonální odpovědi na srdeční selhání a (4) snížení komplikací spojených se srdečním selháním. Ve veterinární literatuře je doporučeno několik terapeutických strategií. V roce 2009 ACVIM vydala odborné prohlášení o konsenzu a poskytla terapeutická doporučení pro psy s CUI. V praxi by léčba první linie srdečního selhání u psů s CCI měla zahrnovat furosemid, pimobendan a inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Cesta a dávka furosemidu by měly být upraveny v závislosti na stupni respirační tísně a postižení. U každého psa by měla být sledována funkce ledvin, zejména před a 3-5 dní po zahájení a úpravě furosemidu a ACE inhibitoru (ACEI). U psů se úspěšně používá chirurgická náhrada nebo valvuloplastika poškozené mitrální chlopně. Kromě toho jsou ve vývoji a hodnocení experimentální protézy pro léčbu CNMC u psů.
Mnoho psů s CNM může žít roky, než projeví jakékoli příznaky. Prognóza psů s CCI do značné míry závisí na závažnosti srdečního selhání, délce a kvalitě medikamentózní terapie a monitorování pacienta. Obecně je průměrná doba přežití psů s CCI ~3 roky u psů se srdečním selháním stadia ISACHC I, zatímco 1-3 roky u psů se srdečním selháním stadia ISACHC II a ~6-12 měsíců u psů se srdečním selháním stadia ISACHC. III.
Pro psy s CCM existuje několik prognostických indikátorů. Stupeň intolerance zátěže, stupeň kardiomegalie, stupeň zvětšení LA/LV a některé parametry EKG (např. stupeň tachykardie nebo index vagového tonusu) byly úzce spojeny s prognózou. Navíc se ukázalo, že určité echokardiografické parametry (např. poměr LA/Ao, poměr vln E/A, EDVI) jsou dobrými prognostickými ukazateli u psů s CCI. Ztráta hmotnosti (např. kachexie) a stupeň azotémie v důsledku snížené glomerulární filtrace (GFR) jsou indikátory zhoršujících se klinických příznaků.
