20 1998 октября
Pro citaci: Dvoretsky L.I. LÉČBA ANÉMIE Z NEDOSTATKU ŽELEZA. RMJ. 1998;20:3.
Jsou uvedena doporučení pro použití léků obsahujících železo při anémii z nedostatku železa v různých klinických situacích.
Zvažují se důvody neúčinnosti terapie železem a také specifické cesty podávání.
Práce uvádí doporučení pro použití léků na železo u anémie z nedostatku železa v různých klinických situacích.
Zvažuje příčiny neúčinné terapie přípravky železa a specifické způsoby jejich podávání.
L. I. Dvoretsky – MMA pojmenovaný po. JIM. Sechenov
L. I. Dvoretsky – I. M. Sechenov Moskevská lékařská akademie
Ж Anémie z nedostatku železa (IDA) je klinický a hematologický syndrom charakterizovaný poruchou syntézy hemoglobinu v důsledku nedostatku železa, který se vyvíjí na pozadí různých patologických (fyziologických) procesů a projevuje se příznaky anémie a sideropenie.
V srdci vývoje IDA Existuje několik důvodů, z nichž hlavní jsou následující:
– chronická ztráta krve různá umístění (gastrointestinální, děložní, nosní, renální) v důsledku různých onemocnění;
– zhoršené vstřebávání železa z potravy ve střevech (enteritida, resekce tenkého střeva, malabsorpční syndrom, syndrom „slepé kličky“);
– zvýšená potřeba železa (těhotenství, kojení, intenzivní růst atd.);
– nutriční nedostatek železa (podvýživa, anorexie různého původu, vegetariánství atd.).
Při identifikaci příčiny rozvoje IDA by měla být hlavní léčba zaměřena na její odstranění (chirurgická léčba nádorů žaludku a střev, léčba enteritidy, korekce nutričního deficitu atd.). V řadě případů není možné radikální odstranění příčiny IDA, např. při probíhající menoragii, hereditární hemoragické diatéze projevující se krvácením z nosu, u těhotných žen a v některých dalších situacích. V takových případech nabývá primární důležitosti patogenetická terapie léky obsahujícími železo. Léky na bázi železa (IF) jsou léčbou volby pro korekci nedostatku železa a hladin hemoglobinu u pacientů s IDA. Slinivka břišní by měla mít přednost před potravinami obsahujícími železo.
Tabulka 1. Základní perorální přípravky železa
V současné době má lékař k dispozici velký arzenál léčivých prostat, vyznačujících se odlišným složením a vlastnostmi, množstvím železa, které obsahují, přítomností dalších složek ovlivňujících farmakokinetiku léku a lékovou formou. V klinické praxi se léčivé pankreatické léky používají perorálně nebo parenterálně. Způsob podání léku u pacientů s IDA je dán konkrétní klinickou situací.
Léčba doplňky železa pro perorální podání
Ve většině případů by se k nápravě nedostatku železa při absenci zvláštních indikací měla podávat slinivka břišní. Ruský farmaceutický trh má široký výběr PZ pro perorální podání. Liší se množstvím solí železa, které obsahují, včetně železnatého železa, přítomností dalších složek (kyselina askorbová a jantarová, vitamíny, fruktóza atd.), lékovými formami (tablety, dražé, sirupy, roztoky), přenosností, cenou. Základní principy léčby slinivky břišní pro perorální podání jsou následující:
— přednostní podávání IDA pacientům, pokud neexistují zvláštní indikace pro parenterální použití IDA;
– podávání slinivky břišní s dostatečným obsahem železitého železa;
– podávání slinivky břišní obsahující látky zvyšující vstřebávání železa;
– vyhnout se současnému příjmu živin a léků, které snižují vstřebávání železa;
– nevhodnost současného podávání vitamínů B, B12 , kyselina listová bez zvláštních indikací;
– vyvarujte se předepisování perorální slinivky břišní, pokud jsou ve střevě známky malabsorpce;
— dostatečné trvání saturační kúry (alespoň 1-1,5 měsíce);
— potřeba udržovací terapie slinivky břišní po normalizaci hladin hemoglobinu ve vhodných situacích.
Tabulka 1 uvádí hlavní perorální léčivé přípravky registrované v Rusku.
na výběr konkrétního léku a optimálního dávkovacího režimu Je třeba mít na paměti, že adekvátní zvýšení hladiny hemoglobinu v přítomnosti IDA lze zajistit příjmem 30 až 100 mg dvojmocného železa do organismu. Vzhledem k tomu, že s rozvojem IDA se vstřebávání železa oproti normě zvyšuje a činí 25 – 30 % (při normálních zásobách železa pouze 3 – 7 %), je nutné předepisovat 100 až 300 mg dvojmocného železa denně. . Použití vyšších dávek nemá smysl, protože se nezvyšuje vstřebávání železa. Minimální účinná dávka je tedy 100 mg a maximální 300 mg železnatého železa za den. Individuální výkyvy v množství potřebného železa jsou dány stupněm nedostatku železa v organismu, vyčerpáním zásob, rychlostí erytropoézy, absorpcí, tolerancí a některými dalšími faktory. S ohledem na to byste se při výběru léčivé slinivky břišní měli zaměřit nejen na celkové množství v ní obsažené, ale hlavně na množství dvojmocného železa, které se vstřebává až ve střevě. Takže např. při předepisování léku s nízkým obsahem železitého železa (ferroplex) by počet užívaných tablet měl být minimálně 8 – 10 denně, zatímco léky s vysokým obsahem železitého železa (ferogradument, sorbifer durules, atd.) lze užívat v množství 1 – 2 tablety denně.
S pomocí moderní technologie se v současnosti vyrábí slinivka s pomalým uvolňováním železa díky přítomnosti inertních látek, ze kterých se železo postupně dostává přes drobné póry. Mezi takové léky patří ferrogradument, sorbifer-durules, fenyuls. To poskytuje prodloužený absorpční účinek a snižuje výskyt gastrointestinálních poruch. Kyselina askorbová, cystein a fruktóza, které jsou součástí mnoha lékových forem slinivky břišní, zvyšují vstřebávání železa. Je třeba vzít v úvahu, že vstřebávání železa se může snížit vlivem některých látek obsažených v potravě (kyselina fosforečná, soli, vápník, fytin, tanin), jakož i při současném užívání řady léků (tetracykliny almagel, hořečnaté soli). Pro lepší snášenlivost by se PZh měl užívat s jídlem. Vstřebávání železa je zároveň lepší při užívání léků před jídlem.
V případech, kdy je kyselina pankreatická předepsána v dostatečné dávce, je pozorováno zvýšení počtu retikulocytů 7. – 10. den od zahájení léčby. Normalizace hladin hemoglobinu je pozorována ve většině případů během 3 až 4 týdnů od zahájení léčby. V některých případech je časový rámec pro normalizaci hladin hemoglobinu zpožděn na 6–8 týdnů. Někdy dochází k prudkému náhlému zvýšení hemoglobinu. Tyto individuální výkyvy v normalizaci hemoglobinu mohou být způsobeny závažností IDA, stupněm vyčerpání zásob železa a také neúplně eliminovanou příčinou (chronická ztráta krve apod.).
Mezi vedlejší efekty Při perorálním užívání kyseliny slinivkové se nejčastěji vyskytuje nevolnost, nechutenství, kovová chuť v ústech, zácpa a méně často průjem. Za vznikem zácpy stojí nejspíše vazba sirovodíku ve střevě, což je jeden ze stimulů střevní peristaltiky. Ve většině případů způsobují moderní pankreatické přípravky menší nežádoucí účinky, které vyžadují jejich zrušení a přechod na parenterální způsob podání.
Dyspeptické poruchy se mohou zlepšit při užívání léků po jídle nebo snížením dávky.
Důvody neúčinnosti perorální terapie pankreatu:
– nepřítomnost nedostatku železa (nesprávná interpretace povahy hypochromní anémie a chybná preskripce slinivky břišní);
— nedostatečné dávkování slinivky břišní (podcenění množství železitého železa v léku);
— nedostatečná délka léčby slinivky břišní;
— zhoršená absorpce slinivky břišní předepisovaná perorálně u pacientů s odpovídající patologií;
– současné užívání léků, které interferují s vstřebáváním železa;
– pokračující chronická (nezjištěná) ztráta krve, nejčastěji ze žaludečního traktu;
– kombinace IDA s jinými anemickými syndromy (B12 -nedostatek, nedostatek folátu).
Léčba slinivky břišní pro parenterální podání
PZ lze použít parenterálně v následujících klinických situacích:
– malabsorpce v důsledku střevní patologie (enteritida, malabsorpční syndrom, resekce tenkého střeva, Billroth II resekce žaludku včetně duodena);
– exacerbace žaludečního nebo duodenálního vředu;
— nesnášenlivost slinivky břišní pro perorální podání, která neumožňuje další pokračování léčby;
— potřeba rychlejšího nasycení těla železem, například u pacientů s IDA, kteří podstupují chirurgické zákroky (děložní myomy, hemoroidy atd.).
V tabulce 2 ukazuje slinivku používanou pro parenterální podávání.
Na rozdíl od slinivky břišní pro perorální podání je v injekčních přípravcích železo vždy v trojmocné formě.
Celkovou odhadovanou dávku slinivky břišní pro intramuskulární podání potřebnou ke korekci nedostatku železa a anémie lze vypočítat pomocí vzorce: A = K • (100 – 6 • Hb) • 0,0066, kde A je počet ampulí, K je hmotnost pacienta v kg, HB je obsah hemoglobinu v g%. Při výpočtu potřebného počtu ampulí Ferrum LEK pro intravenózní podání můžete také použít uvedený vzorec. V tomto případě se 1. den podává 1/2 ampule (2,5 ml), 2. den 1 ampule (5 ml), 3. den 2 ampule (10 9 ml). Následně se lék podává 2x týdně, dokud není dosaženo požadované vypočítané celkové dávky.
Při parenterální léčbě slinivky břišní, zejména při nitrožilním podání, se často objevují alergické reakce ve formě kopřivky, horečky a anafylaktického šoku. Navíc při intramuskulární injekci do slinivky břišní může dojít ke ztmavnutí kůže v místech vpichu, infiltrátům a abscesům. Při intravenózním podání je možný rozvoj flebitidy. Pokud je kyselina pankreatická pro parenterální podání předepsána pacientům s hypochromní anémií, která není spojena s nedostatkem železa, zvyšuje se riziko závažných poruch v důsledku „přetížení“ železem v různých orgánech a tkáních (játra, slinivka atd.) s rozvojem hemosiderózy. Současně při chybném perorálním podání kyseliny pankreatické není nikdy pozorována hemosideróza.
Taktika léčby IDA v různých klinických situacích
Léčba pacientů s IDA má své vlastní charakteristiky v závislosti na konkrétní klinické situaci, s přihlédnutím k mnoha faktorům, včetně povahy základního onemocnění a doprovodné patologie, věku pacientů (děti, staří lidé), závažnosti anemického syndromu. , nedostatek železa, slinivková tolerance atd. Následují nejčastější situace, se kterými se v klinické praxi setkáváme, a některé rysy léčby pacientů s IDA.
IDA u novorozenců a dětí. Za hlavní příčinu IDA u novorozenců je považována přítomnost IDA nebo skrytý nedostatek železa u matky během těhotenství. U malých dětí je nejčastější příčinou IDA nutriční faktor, zejména výlučné krmení mlékem, protože železo obsažené v mateřském mléce se vstřebává v malých množstvích. Mezi slinivky břišní, které jsou indikovány pro novorozence a děti, by měly být spolu s vhodnou úpravou výživy (vitamíny, minerální soli, živočišné bílkoviny) předepsány perorální léky obsahující malé a střední dávky dvojmocného železa (ferroplex, fenuls). Slinivku je vhodné podávat po kapkách nebo ve formě sirupu (actiferrin, maltofer). U malých dětí je vhodné užívat PZH ve formě žvýkacích tablet (maltoferfol).
IDA u dospívajících dívek je nejčastěji důsledkem nedostatečných zásob železa v důsledku nedostatku železa matky v těhotenství. Přitom jejich relativní nedostatek železa v období intenzivního růstu a s nástupem menstruačních krevních ztrát může vést k rozvoji klinických a hematologických příznaků IDA. U těchto pacientů je indikována perorální léčba slinivky břišní. Je vhodné používat přípravky obsahující různé vitamíny (fenuly, irradian atd.), protože v období intenzivního růstu se zvyšuje potřeba vitamínů A, B, C. Po obnovení hladin hemoglobinu na normální hodnoty by měly být doporučeny opakované léčebné cykly, zvláště pokud se objeví silná menstruace nebo jiné menší ztráty krve (nazální, gingivální).
IDA u těhotných žen je nejčastější patogenetická varianta anémie, která se vyskytuje během těhotenství. Nejčastěji je IDA diagnostikována ve 2. – 5. trimestru a vyžaduje korekci pankreatickými léky. Je vhodné předepisovat léky obsahující kyselinu askorbovou (ferroplex, sorbifer durules, aktiferin aj.). Obsah kyseliny askorbové by měl být 50 až XNUMXkrát vyšší než množství železa v přípravku. S ohledem na to mohou být optimální přípravky Ferroplex a Sorbifer Durules. Denní dávky železnatého železa u těhotných žen s mírnými formami IDA nesmí překročit XNUMX mg, protože vyšší dávky pravděpodobně způsobí různé dyspeptické poruchy, ke kterým jsou již těhotné ženy náchylné. Kombinace slinivky břišní s vitaminem B 12 a kyseliny listové, stejně jako slinivky břišní obsahující kyselinu listovou (fefol, irovit, maltoferfol), nejsou opodstatněné, protože anémie z nedostatku folátů u těhotných žen se vyskytuje vzácně a má specifické klinické a laboratorní příznaky.
Parenterální způsob podání pankreatu u většiny těhotných žen bez zvláštních indikací by měl být považován za nevhodný. Léčba slinivky břišní při ověřování IDA u těhotných žen by měla být prováděna až do konce těhotenství. To má zásadní význam nejen pro úpravu anémie u těhotné ženy, ale hlavně pro prevenci nedostatku železa u plodu.
Podle doporučení WHO by všechny těhotné ženy ve 6. – XNUMX. trimestru těhotenství a v prvních XNUMX měsících laktace měly kojit.
IDA u žen trpících menoragií. Bez ohledu na příčinu menoragie (myomy, endometrióza, ovariální dysfunkce, trombocytopatie aj.) a nutnost ovlivnění odpovídajícího faktoru je nutná dlouhodobá terapie slinivky břišní k perorálnímu podávání. Dávka, dávkovací režim a specifická slinivka břišní se volí individuálně s přihlédnutím k obsahu železa v léku, jeho snášenlivosti atd. Při těžké anémii s klinickými známkami hyposiderózy je vhodné předepisovat léky s vysokým obsahem železitého železa, což umožňuje na jedné straně dostatečně kompenzovat nedostatek železa, na druhé straně usnadňuje a výhodnější užívat kyselinu slinivku (1-2x denně). Po normalizaci hladin hemoglobinu je nutné provádět udržovací léčbu slinivky břišní po dobu 5 – 7 dnů po ukončení menstruace. Při uspokojivém stavu a stabilních hladinách hemoglobinu jsou možné pauzy v léčbě, které by však neměly být dlouhé, neboť probíhající menoragie u žen rychle vyčerpává zásoby železa s rizikem recidivy IDA.
Tabulka 2. Pankreas pro parenterální podání
Obsah 1 ampule, ml
