Žilní tromboembolismus (VTE) je celosvětově jedním z důležitých medicínských problémů. VTE zahrnuje hlubokou žilní trombózu (DVT), která často vede k plicní embolii (PE). PE často způsobuje akutní srdeční selhání a smrt pacienta. V běžné populaci je ročně zaznamenáno 100-000 nových případů HŽT na 50 70 obyvatel. Ve starším a senilním věku se frekvence HŽT několikanásobně zvyšuje (až 200 případů na 100 000 obyvatel za rok). Plicní embolie je hlášena ročně s incidencí 35–40 na 100 000 osob (1). Úmrtnost na plicní embolii je na třetím místě po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě (3). Prevalence VTE se postupně zvyšuje s věkem a do 55-64 let dosahuje 500 případů na 100000 75 obyvatel a do 84-1564 let 100000 případů na XNUMX XNUMX lidí.
Převažujícími rizikovými faktory VTE ve stáří jsou: nízká pohyblivost, nádorová onemocnění, doprovodná onemocnění (zejména srdeční selhání, cévní mozková příhoda, chronická obstrukční plicní nemoc, cukrovka a další chronická onemocnění), dále snížený svalový tonus, lámavost kostí, žilní nedostatečnost, substituční hormonální terapie u žen a zvýšené hladiny některých protrombotických faktorů (např. fibrinogen, faktor VII, faktor VIII a homocystein) (2).
Problematika diagnostiky plicní embolie je aktuální vzhledem k závažnosti onemocnění a vysoké mortalitě. Velmi často se PE vyvíjí rychlostí blesku a na diagnostiku není čas.
Úmrtnost během 1 hodiny je 65% a po 2,5 hodinách – 80%. S včasnou diagnózou a včasnou správnou terapií se však počet nežádoucích následků snižuje a nedosahuje více než 10 % (4).
Diagnóza DVT a PE je stanovena nejen na základě klinických příznaků, ale také na základě objektivních údajů získaných pomocí instrumentálních studií. „Zlatým standardem“ v diagnostice plicní embolie je CT angiografie plicních cév s kontrastem. Při diagnostice DVT se používá ultrazvukové kompresní duplexní angioscanning.
Použití vizualizačních metod má řadu významných omezení. Především je to jejich vysoká cena a také snížená dostupnost v mimořádných situacích, potenciální poškození zdraví pacientů při použití ionizujícího záření a jódových kontrastních látek, které vyvolávají rozvoj nefropatie.
Obecně lze říci, že podle mezinárodních studií je po instrumentální diagnostice potvrzena diagnóza plicní embolie pouze u 15–25 % pacientů (7). Před instrumentálními studiemi potřebují pacienti objektivní laboratorní test k potvrzení nebo vyloučení diagnózy. V současnosti je nejpřijatelnějším a nejúčinnějším testem pro pacienty s podezřením na PE test D-dimerů [3].
D-dimer jsou fragmenty molekuly fibrinu vzniklé při jejím rozkladu (proteolytické degradaci) pod vlivem aktivního plasminu (8). Přítomnost D-dimeru v krevní plazmě ukazuje na tvorbu a degradaci fibrinové sraženiny v cévním řečišti a odráží aktivaci hemostázy i fibrinolýzy (9). Proces tvorby D-dimeru se skládá z několika fází, kterými jsou: 1) proteolytická degradace fibrinogenu pod vlivem trombinu, odštěpení fibrinopeptidů A a B z něj a tvorba monomerů fibrinu; 2) spontánní polymerace fibrinových monomerů na rozpustný fibrinový polymer; 3) stabilizace rozpustného fibrinového polymeru na nerozpustný trombus pod vlivem faktoru XIII, který tvoří kovalentní vazby („cross-links“) mezi sousedními D-doménami fibrinových monomerů v přítomnosti Ca2+ iontů; 4) degradace nerozpustného zesíťovaného fibrinu působením aktivního plasminu (8,10). Působení fibrinolytického systému je zaměřeno na lýzu fibrinu a v případě nadměrné aktivace fibrinogenu. V důsledku toho vzniká směs produktů degradace fibrin/fibrinogen (FDP) (obr. 1).
Obr. 1 Tvorba a rozpad fibrinu (10).
Produkty degradace fibrinu (molekuly polymeru) jsou větší fragmenty – D-dimery, trimery a další látky obsahující kovalentní D-D vazby, které nejsou plasminem zničeny, zatímco v důsledku lýzy fibrinogenu dochází k monomerním formám domén D a E fibrinu. vytvořený. V důsledku toho pouze produkty degradace zesíťovaného fibrinu obsahují D-dimery (3).
Koncentrace měřeného D-dimeru v plazmě závisí na velikosti a stáří trombu. Zvýšení plazmatického D-dimeru je pozorováno přibližně 2 hodiny po vzniku trombózy (7). D-dimer je metabolizován v ledvinách a má poločas přibližně 6–8 hodin v přítomnosti intaktní funkce ledvin (10).
D-dimer je citlivý, ale nespecifický marker trombózy: vylučuje, ale nepotvrzuje trombózu.
D-dimer je považován za biochemický zlatý standard pro diagnostiku pacientů s podezřením na VTE (9). Diagnostická hodnota D-dimeru je založena na jeho vysoké citlivosti a tím i schopnosti vyloučit VTE, pokud je jeho plazmatická koncentrace nižší než určitá prahová hodnota (střih–off), proto má D-dimer vysokou negativní prediktivní hodnotu (>98 %). Jeho pozitivní prediktivní hodnota pro diagnózu VTE je však velmi nízká (≤15 %), protože hladina D-dimeru se zvyšuje z mnoha jiných důvodů.
Další důvody pro zvýšený D-dimer:
- fibrinolytická léčba v předchozích 7 dnech,
- zranění nebo operaci (do 4 týdnů po),
- diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC),
- infarkt myokardu,
- ateroskleróza
- sepse,
- těžké infekce,
- cirhóza jater,
- zhoubné nádory
- těhotenství
- stáří (nad 60 let) (7).
Proto pacienti se zvýšenou hladinou D-dimerů vyžadují instrumentální vyšetření k potvrzení nebo vyloučení diagnózy hluboké žilní trombózy nebo PE. Hlavní diagnostickou hodnotou D-dimeru je vyloučení přítomnosti trombózy v cévním řečišti v diferenciální diagnostice DVT, PE a dalších trombotických patologií (8).
Vzhledem k tomu, že měření D-dimeru je spojeno s diagnózou život ohrožujících patologií (například plicní embolie), v naléhavých případech jsou důležité tyto podmínky: rychlé výsledky, zkrácení doby preanalytické fáze okamžitým vyšetřením celé žilní krve po odběru a také možnost nepřetržitého měření jednotlivých vzorků. Proto se v expresních laboratořích široce používá „testování v místě péče“ (testování v místě péče).
Nízká specificita testu D-dimerů však znamená, že jej nelze použít jako jediný rutinní test pro diagnostiku VTE, zejména u hospitalizovaných pacientů. Pacienti bez jakýchkoli klinických příznaků naznačujících DVT by neměli podstupovat testování D-dimerů pro účely screeningu (1). D-dimer je tzv. test druhé linie, který se provádí až po předběžném klinickém posouzení pravděpodobnosti rozvoje VTE. Podle odborníků (6) je posouzení klinického obrazu onemocnění primárním stádiem, na kterém závisí další diagnostická strategie a interpretace výsledků. Při podezření na VTE jsou pacienti klasifikováni podle ověřených klinických skóre, nejčastěji podle Wellsova skóre nebo podle ženevského algoritmu (5, 7)., Tabulky 1 a 2. Je důležité poznamenat, že Wellsovo skóre se používá pro ambulantní i hospitalizované pacienty, zatímco ženevský algoritmus se používá pouze pro ambulantní pacienty (6). K hodnocení klinické pravděpodobnosti DVT a PE lze použít dvě alternativní schémata: tříúrovňové schéma (klinická pravděpodobnost nízká, střední nebo vysoká) nebo dvouúrovňové schéma (např. PE nepravděpodobná nebo pravděpodobná).
Tabulka 1. Wellsovo skóre pro hodnocení pravděpodobnosti DVT (7).
Aktivní rakovina (aktuálně nebo v předchozích 6 měsících)
Plegie/paréza, nedávné odlitky dolních končetin
Plicní embolie (PE) je druh uzávěru vlastní tepny nebo jejích větví trombotickými hmotami, který vyvolává rozvoj nebezpečných poruch systémové a plicní dynamiky. Příznaky zahrnují tachykardii, kolaps, cyanózu krku a obličeje. Podstatou terapie je infuze, trombolytická léčba, inhalace kyslíku.
Příčiny
Nejčastějšími příčinami onemocnění jsou:
- septický proces;
- trombóza hlubokých žil nohy a dolní duté žíly;
- onemocnění kardiovaskulárního systému, která způsobují tvorbu embolie a krevních sraženin;
- onkologie a trombofilie;
- antifosfolipidový syndrom.
Klasifikace
- embolie lobárních, segmentálních větví;
- masivní;
- embolie malých větví (oboustranná).
- malý – charakterizované dušností;
- submasivní – je pozorován normální krevní tlak, dušnost, mírné selhání pravé komory;
- masivní (objem cut-off krevního průtoku přesahuje padesát procent) – pacient pociťuje tachykardii, pokles krevního tlaku, plicní hypertenzi a mdloby, kardiogenní šok, akutní selhání pravé komory;
- fatální — objem nečinného průtoku krve je více než 75 %.
Příznaky a první příznaky onemocnění
Klinický obraz závisí na velikosti, počtu postižených tepen, rychlosti rozvoje onemocnění, intenzitě a závažnosti existujících poruch prokrvení plicní tkáně a celkovém stavu pacienta. U PE je zaznamenán neuvěřitelně rozsáhlý seznam symptomatických stavů: od asymptomatického výskytu až po náhlou smrt. Hlavním rozdílem mezi PE a jinými nemocemi je její náhlý, bleskový nástup na pozadí absence skutečných příčin tohoto stavu.
- Kardiovaskulární: koronární insuficience, hypotenze, tachykardie, bolest na hrudi, extrasystola a fibrilace síní, rozvoj akutního cor pulmonale, mozkový edém, mozková hypoxie a mozkové poruchy, kóma, mdloby a křeče, polyneuritida.
- Plicně-pleurální: dušnost, plicní infarkt, mírný bronchospastický syndrom, sípání, bolest na hrudi a kašel, hemoptýza a vysoká tělesná teplota.
- Horečka.
- Břišní syndrom: bolestivé a akutní otoky jater, škytavka, střevní paréza a silné podráždění dutiny břišní, zvracení, říhání, bolesti v pravém podžebří.
- Imunologický syndrom: kožní vyrážka, pulmonitida a eozinofilie.
diagnostika
V procesu diagnostiky plicní embolie je důležité určit lokalizaci trombu v cévách. To pomůže posoudit intenzitu léze a úroveň hemodynamických poruch, určit hlavní zdroj plicní embolie, aby se zabránilo relapsu. Pokud existuje podezření na takové onemocnění, jsou pacientům předepsány následující typy studií:
- biochemické, obecný rozbor krve/moče;
- Dynamické EKG;
- koagulogram, složení krevních plynů;
- testování D-dimerů (diagnostika krevních sraženin v žilách);
- echokardiografie a rentgen plic;
- ultrazvuková diagnostika žil dolních končetin, flebografie s kontrastem;
- angiopulmonografie.
Specifika léčby
Pacienti, u kterých byla diagnostikována plicní embolie, jsou nutně umístěni na intenzivní péči. Účel terapie – normalizovat krevní oběh v plicích, předcházet chronické plicní hypertenzi. Aby se zabránilo relapsu, je indikován přísný klid na lůžku. Pro udržení okysličení se provádí inhalace kyslíku. Za účelem snížení viskozity krve a normalizace krevního tlaku je indikována masivní infuzní terapie. V rané fázi se provádí trombolytická léčba k rychlému rozpuštění krevních sraženin a normalizaci krevního oběhu v plicích. Cílem heparinové terapie je zabránit relapsu. V některých situacích se bez antibiotik neobejdete. Pokud je terapie neúčinná, krevní sraženina se odstraní, konkrétně tromboembolektomie. Alternativní metodou odstranění trombu je fragmentace katétru.
Možné komplikace
Akutní forma patologie může způsobit zástavu srdce a smrt. Pokud dojde ke spuštění kompenzačních mechanismů, smrt nenastane okamžitě, ale při absenci terapie hemodynamické poruchy aktivně a rychle progredují.
