Historie vitaminu D sahá až do roku 1920, kdy byly popsány jeho antirachitické účinky. Konec 20. století byl ve znamení objevu receptorů vitaminu D (VDR), které se nacházely v různých orgánech a tkáních, což iniciovalo výzkum s cílem vyhodnotit jeho extraskeletální (pleiotropní) účinky.
Dnes jsou popsány klasické účinky vitaminu D, včetně hromadění vápníku ve skeletu, diferenciace osteoblastů a osteoklastů, regulační vliv na syntézu parathormonu a regulace metabolismu vápníku a fosforu v ledvinách. Pleiotropní účinky zahrnují antiproliferativní, protirakovinné a protizánětlivé účinky, účinky na imunitní systém atd. Vitamin D má primární význam v prevenci a léčbě křivice a osteoporózy.
Taťána Mokhortová, přednosta Endokrinologické kliniky BSMU, doktor medicíny. věd, profesor
Nedostatek vitaminu D může být důsledkem nedostatečného příjmu vitaminu D2 (ergokalciferol) nebo syntézy vitaminu D3 (cholekalciferol) v kůži.
Nedostatek dietního příjmu. Z potravy se vstřebá 5 % až 10 % denní potřeby vitaminu D (800 IU). Jídelníček by měl obsahovat mořské ryby, tresčí játra, hovězí játra, vaječné žloutky, ořechy, sezamová semínka, máslo, houby shiitake, sójové mléko atd.
Omezený počet slunečných dní. Syntéza vitaminu D v kůži je omezena vystavením slunci s odhaleným obličejem, pažemi a nohami. Tvorba vitaminu D v kůži závisí na úhlu dopadu slunečního záření a zeměpisné šířce. Poloha Běloruska určuje maximální dopad slunečního záření na syntézu ergokalciferolu od 11 do 15 hodin. Navíc melanin, který je produkován kůží na ochranu před ultrafialovým zářením, snižuje syntézu vitaminu D (tmavá kůže, opalování, používání opalovacích krémů s SPF více než XNUMX).
Poruchy metabolismu vitaminu D:
- s poklesem rychlosti glomerulární filtrace klesá tvorba biologicky aktivních metabolitů vitaminu D;
- zánětlivá onemocnění doprovázená aktivací prozánětlivých faktorů vedou ke změnám exprese 1-alfa-hydroxylázy a následnému narušení tvorby aktivních metabolitů vitaminu D;
- onemocnění jater jsou příčinou zhoršené aktivity 1-alfa-hydroxylázy;
- S věkem se počet receptorů vitaminu D ve střevě snižuje.
Mezi příčiny nedostatku také patří malabsorpční syndrom, endokrinní onemocnění (hyper- a hypoparatyreóza, hyper- a hypotyreóza, nedostatek růstového hormonu, diabetes mellitus 1. typu, mentální anorexie, autoimunitní polyglandulární syndrom); obezita a kachexie; alergická a autoimunitní onemocnění (bronchiální astma, atopická dermatitida, revmatoidní artritida, kolagenóza atd.); leukémie, lymfom, zhoubné nádory různých lokalizací; kardiovaskulární onemocnění (arteriální hypertenze, chronický koronární syndrom); užívání některých léků (glukokortikosteroidy, ketokonazol, antivirotika a antiepileptika). Kritéria pro hodnocení nedostatku vitaminu D jsou uvedeny v tab. čtyři.
Tabulka 1. Kritéria pro hodnocení nedostatku vitaminu D na základě hladin 25(OH)D
| Hladina vitaminu D | National Academy of Medicine (USA) | Mayo Clinic (USA) | Americká asociace klinických endokrinologů |
|---|---|---|---|
| Nedostatek | Méně než 12 ng/ml | Těžký nedostatek méně než 10 ng/ml | Méně než 30 ng/ml |
| Selhání | 12–20 ng/ml | Mírné/střední 10–24 ng/ml | Nezjištěno |
| Optimální | Více než 20 ng/ml | 25–80 ng/ml | 30–50 ng/ml |
Kombinace prevalence deficitu vitaminu D a obtížnosti jeho doplňování vede k častému doporučování užívání ergokalciferolu (D2) nebo cholekalciferolu (D3). V důsledku toho vyvstává mnoho otázek týkajících se jejich použití.
Měli byste užívat vitamín D po celý rok, nebo si můžete dát v létě pauzu?
Existují 2 způsoby podávání: preventivní a léčebné. Profylakticky mohou užívat jedinci s rizikem rozvoje nedostatku vitaminu D a pacienti s osteoporózou. Doporučení pro profylaktické dávky jsou uvedeny v tab. čtyři.
Tabulka 2. Doporučení Endokrinní společnosti pro profylaktické dávky vitaminu D
| Věk | Doporučená dávka |
|---|---|
| 0–1 rok | 400 IU za den, možné až 1000 IU za den |
| 1-18 let | 600 IU, až 1000 IU za den |
| 19-70 let | 600 IU, až 1500–2000 IU za den |
| Starší než 70 roky | 800 IU, až 1500–2000 IU za den |
U pacientů s obezitou, malabsorpčním syndromem nebo užívajících léky ovlivňující metabolismus vitaminu D (například glukokortikosteroidy) lze dávky zvýšit 2–3krát.
Většina odborníků uvádí, že sledování hladin 25(OH)D není nutné ani pro předepisování profylaktických dávek, ani pro sledování jejich použití. Zároveň je třeba poznamenat, že v případě sledování přísunu vitaminu D se doporučuje jeho užívání do doby, než hladina dosáhne více než 30 ng/ml.
Při profylaktickém užívání za podmínek možného zvýšení příjmu vitaminu D do organismu (v létě z důvodu delšího pobytu na slunci s exponovanými částmi těla) může být dávka snížena nebo dokonce vyloučena.
Terapeutická dávka se používá při diagnostikovaném nedostatku vitaminu D. Doporučení pro terapeutické dávky jsou uvedeny v stůl Z.
Tabulka 3. Doporučení endokrinologické společnosti pro terapeutické dávky vitaminu D
| Věk | Doporučená dávka |
|---|---|
| 0–1 rok | 2000 IU nebo 50 000 IU jednou týdně po dobu 6 týdnů dosažení krevní hladiny 25(OH)D vyšší než 30 ng/ml, následované udržovací terapie 400–1000 IU denně. |
| 1-18 let | 2000 6 IU denně po dobu nejméně 50 týdnů nebo 000 XNUMX IU jednou týdně po dobu alespoň 6 týdnů, dokud není dosaženo 25(OH)D v krvi více než 30 ng/ml s následnou udržovací terapií 600–1000 IU za den. |
| Взрослые | 6000 50 IU denně nebo 000 8 IU týdně po dobu XNUMX týdnů dosažení hladiny 25(OH)D v krvi vyšší než 30 ng/ml. Poté následuje udržovací terapie 1500–2000 IU denně. |
| speciální případů | Obézní pacienti, pacienti s malabsorpčním syndromem popř užívání léků, které ovlivňují metabolismus vitaminu D – od 6000 až 10 000 IU denně k dosažení hladiny vyšší než 30 ng/ml. Poté následuje udržovací dávka 3000–6000 IU denně. |
Při použití terapeutických dávek nezáleží na ročním období, povinné je sledování zásobování. Udržovací příjem je nezbytný k prevenci rozvoje deficitu vitaminu D a odpovídá profylaktickým dávkám.
Co je lepší: denní vitamín D nebo nasycovací dávky?
Odborníci se domnívají, že v tom není žádný rozdíl. Zároveň existují kategorie pacientů, u kterých by mělo být užívání vitaminu ve vysokých dávkách 2x týdně (měsíc) omezeno. Podle návodu je vitamin D kontraindikován při hyperkalcémii, proto je při léčbě nasycovací dávkou nutné studovat hladinu vápníku v séru. Použití vysokých dávek je spojeno s větším rizikem hyperkalcémie. Klinickými markery hyperkalcémie jsou nauzea, dehydratace, zácpa, příznaky kalciurie – polyurie, urolitiáza. Biochemické markery hyperkalcémie u hypervitaminózy D jsou hyperkalcémie, hypofosfatémie, hypokalémie, hypomagnezémie, zvýšené koncentrace kalcitoninu a snížení parathormonu, hyperkalciurie, hyperfosfaturie. Projevy hyperkalcémie se mohou vyvinout při hladině 25(OH)D 80 ng/ml, toxická je hladina vyšší než 150 ng/ml.
Hladina vápníku není často studovaným parametrem biochemického krevního testu. Nedávno dokončená studie E. V. Brutskaya-Stempkovskaya odhalila během kontinuálního screeningu výskyt hyperkalcémie u dospělých 2,6 ± 0,15 na 100 lidí (s nárůstem u žen ve věku 51–70 let na 5,3 ± 1,15 na 100 lidí). Byly také identifikovány stavy spojené s hyperkalcémií (zlomeniny, urolitiáza, cholelitiáza, gastritida, žaludeční a duodenální vředy, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze). To naznačuje, že cílené testování sérového kalcia je rozumným doporučením, zejména u rizikových skupin.
U jedinců s rizikem hyperkalcémie je optimální denní dávkování.
Lze vitamin D použít v případě hyperkalcémie u primární hyperparatyreózy?
Je prokázáno, že nedostatek vitaminu D je často predisponujícím faktorem pro vznik primární hyperparatyreózy, takže když se tato kombinace prokáže, je logické využít vitamin D k nepřímému ovlivnění hladiny parathormonu. Předepisování vitaminu D je přípustné pouze při mírné hyperkalcémii (od 2,65 do 3,0 mmol/l celkové hladiny vápníku). V případě onemocnění jater, ledvin nebo jiných onemocnění spojených s poruchou vazby vápníku se používá korigovaný indikátor vápníku.
Upravená hladina vápníku se vypočítá podle vzorce:
- Celkový plazmatický Ca (upravený) (mmol/L) = naměřený plazmatický Ca (mmol/L) + 0,02 (40 – naměřený plazmatický albumin (g/L))
Při hyperkalcémii je třeba omezit v dietě potraviny obsahující vápník, vysadit thiazidová diuretika, pacienta dostatečně hydratovat příjmem tekutin a minimálně 1x měsíčně (zpočátku po 2–3,5 týdnech) kontrolovat hladinu vápníku. Aktivní terapeutická opatření zaměřená na úlevu od hyperkalcémie začínají naplno při hladině celkového vápníku nad XNUMX mmol/l.
Užívání vitaminu D pro mírnou hyperkalcémii je kontroverzní problém bez jasné odpovědi. Rozhodnutí by mělo být nepochybně učiněno po dohodě s pacientem a podléhat možnosti sledování. Pokud máte hyperkalcémii, nikdy byste neměli užívat terapeutické dávky vitaminu D, měli byste začít s profylaktickými dávkami. Optimální je užívat vitamín D denně, což umožňuje rychle zastavit jeho vliv na metabolismus vápníku.
Co dělat, když pacient užil nárazovou terapeutickou dávku vitaminu D (200 000 nebo 400 000 IU) a je mu diagnostikována hyperkalcémie?
Nejprve zrušte další dávku vitaminu D. Dále je sestaven algoritmus v závislosti na stupni hyperkalcémie. Opatření nezbytná pro mírnou hyperkalcémii jsou uvedeny výše. Pokud hladina vápníku překročí 3,5 mmol/l nebo se objeví klinické příznaky hyperkalcémie, léčebná opatření zahrnují intravenózní infuzi izotonického fyziologického roztoku a podání 100 mg hydrokortizonu. Lze také použít kalcitonin nebo bisfosfonáty.
Terapie druhé linie hyperkalcémie vyvolané vitaminem D zahrnuje použití fenobarbitalu (snižuje 25(OH)D indukcí jaterních mikrozomálních enzymů), ketokonazolu (snižuje produkci 1,25(OH)2D aktivací mononukleárních buněk a inhibici cytochromu P450, CYP27B1) a hydroxychlorochin (snižuje produkci 1,25(OH)2D aktivací mononukleárních buněk u granulomatózních onemocnění). Jakmile hyperkalcémie odezní, je třeba zvážit pokračování v příjmu vitaminu D a používání denního režimu.
Jak dlouho a v jakých dávkách mám vitamín D užívat?
Neexistují jednoznačná doporučení pro preventivní užívání, ale je třeba vzít v úvahu, že nedochází k hromadění vitamínu D. Léčebné dávky se užívají až do dosažení cílové hladiny 25(OH)D, poté se profylaktické dávky změní.
Kdo by měl monitorovat hladiny 25(OH)D a jak často?
Indikace pro testování hladin 25(OH)D:
- rachity;
- podvýživa a podváha;
- prodloužená imobilizace nebo odpočinek na lůžku;
- omezené vystavení slunci a tmavá kůže;
- věk nad 65 let, zejména s anamnézou pádů;
- nízkotraumatické zlomeniny, osteoporóza jakékoli etiologie nebo osteomalacie;
- malabsorpce (metabolické operace, kolitida, amyloidóza, celiakie atd.);
- onemocnění jater a selhání jater;
- chronické onemocnění ledvin;
- hyper- a hypoparatyreoidismus;
- alergická a autoimunitní onemocnění (bronchiální astma, atopická dermatitida, revmatoidní artritida, kolagenóza atd.);
- užívání některých léků (glukokortikosteroidy, ketokonazol, antivirové a antiepileptické léky, cholestyramin);
- lymfomy, granulomatózní onemocnění – tuberkulóza, sarkoidóza, histoplazmóza, berrylióza atd.;
- obezita.
Většina národních protokolů tyto indikace nebere v úvahu, což omezuje možnost vyšetřovat pacienty.
Při rozhodování o profylaktickém příjmu vitaminu D po úvodní studii hladin 25(OH)D nemá smysl analýzu opakovat. V případě použití terapeutických dávek by měla být po 6 týdnech provedena kontrola, aby se zhodnotil stav dodávky vitaminu D a rozhodlo se o úpravě dávky. Frekvence studie je určena dynamikou: 1krát za 6 týdnů až do dosažení cílové hladiny 25(OH)D. Po přechodu na profylaktickou dávku se monitorování neprovádí.
Měly by být hladiny 25(OH)D testovány u žen v menopauze s onemocněním štítné žlázy?
Dle mého názoru stojí za to posoudit stav kostní tkáně a při poklesu mineralizace kostí vyšetřit hladinu 25(OH)D. K prevenci rozvoje osteoporózy lze použít profylaktické dávky vitaminu D, které nevyžadují sledování.
Je pravda, že vitamín D je indikován starším lidem jako prevence pádů a zlomenin?
Na základě četných pozorování bylo prokázáno, že starší pacienti, aby se snížilo riziko pádů a zlomenin, by měli užívat preventivní nebo terapeutickou dávku vitaminu D (pro zajištění 25(OH)D alespoň 30 ng/ml
Mám užívat vitamín D během těhotenství a kojení?
Užívání vitaminu D v těhotenství může mít pozitivní vliv na přísun vitaminu D k plodu. Dosud dostupné důkazy pro přímé posouzení přínosů a škod vitaminu D během těhotenství a kojení jsou však omezené.
Podle WHO se nedoporučuje podávat těhotným ženám vitamín D (jako jediný doplněk nebo v kombinaci s vápníkem a dalšími vitamíny a minerály) pro zlepšení výsledků těhotenství a porodu. Toto doporučení nahrazuje doporučení z roku 2012.
Je možné kvůli prevenci a léčbě nedostatku vitaminu D navštěvovat solárium?
Pravidelné používání solária je spojeno se zvýšeným výskytem rakoviny kůže. Proto WHO kategoricky zakazuje solária pro děti do 18 let. Úplný zákaz pro dospělé neexistuje, ale je třeba počítat s tím, že pouze ultrafialové záření A (vlnová délka 320–400 nm), podobné slunečnímu záření, zajišťuje syntézu vitaminu D. Lampy vyzařující ultrafialové paprsky B (vlnová délka 280–320 nm) neovlivňují hladiny vitaminu D, ačkoli způsobují opalovací efekt.
© 2020 Wörwag Pharma GmbH & Co. KG — Veškeré informace o osobním zdraví uvedené na webových stránkách www.woerwagpharma.by mají pouze informativní charakter a v žádném případě nenahrazují vyšetření a konzultaci s lékařem. Obsah zveřejněný na webových stránkách www.woerwagpharma.by nemůže a neměl by být používán pro diagnostiku a/nebo vlastní podávání léků. Upozorňujeme také, že obsah těchto stránek je chráněn autorským právem.
více
Zdraví kostí, svalů a kloubů Úloha vitaminu D a hořčíku v prevenci osteoporózy
Zdraví žen Měli byste užívat vitamín D? Názor odborníka
Jak užívat vitamín D a Omega-3, abyste z nich měli užitek a neškodili? Proč je důležité studovat hladinu železa (feritinu) a jak zvýšit vstřebávání tohoto vrtošivého mikroelementu? Natalya Liberanskaya, lékařka nejvyšší kategorie, endokrinoložka na klinice Pirogov a autorka oblíbeného instagramového blogu o endokrinologii, se podělila o užitečná doporučení.
Chyba č. 1: Nesledování hladiny vitaminu D
Vitamin D má pozitivní vliv na inzulínovou rezistenci a metabolismus, schopnost těla odolávat akutním respiračním virovým infekcím a oxidativnímu stresu a snižuje riziko vzniku rakoviny a abnormalit ve vývoji plodu během těhotenství. Navíc „sluneční“ vitamín D pomáhá necítit se v depresi a snižuje bolest při porodu.
V oblastech s nízkou úrovní slunečního záření (to zahrnuje Petrohrad) je nedostatek vitaminu D extrémně častý. Neměli byste ho však užívat pro preventivní účely, protože vitamín D je stále steroidní hormon. Teprve po speciálním laboratorním krevním testu na D-hormon můžete zjistit jeho hladinu v těle, a pak nedostatek upravit.
Chyba č. 2: Užívání vápníku bez normalizace hladiny vitamínu D a hořčíku
Vápník je důležitý minerál, který udržuje dobrý stav kostí a zubů, je zodpovědný za srážení krve a růst, udržuje svalový tonus a nervový systém. Dostatečný příjem vápníku je nezbytný pro prevenci a léčbu osteoporózy, ale i arteriální hypertenze.
Ale vápník se nevstřebává, pokud má tělo nedostatek vitamínu D a hořčíku. Užívání vápníku je v tomto případě prostě zbytečné.
Dieta pro štěstí: jak výživou ovlivnit syntézu dopaminu, serotoninu a dalších neurotransmiterů
Chyba č. 3: Nevíte, který vitamín D užívat
Cholekalciferol je neaktivní forma vitaminu D, který je potřebný k nápravě jeho nedostatku, aby všechny tělesné systémy správně fungovaly a vy se cítili dobře. Lék cholekalciferol je bezpečný – pravděpodobnost předávkování je nízká. Existuje ale ještě jedna, aktivní forma vitaminu D – kalcitriol. Lze jej užívat pouze pod dohledem lékaře a ze zdravotních důvodů.
Chyba č. 4. Užívání vitaminu D nemusí vždy znamenat normalizaci jeho hladiny
Vitamin D se špatně vstřebává v následujících situacích:
- Problémy se žlučníkem (nebo spíše s odtokem žluči) – vitamín D je rozpustný v tucích a žluč je nezbytná pro vstřebávání tuků.
- Zánětlivá onemocnění střev a poruchy mikroflóry.
- Nadváha – D-hormon se ukládá v tukové tkáni, takže obézní pacienti potřebují vitamín D užívat ve větších dávkách.
- Genetické abnormality – neexistují žádné receptory citlivé na vitamín D.
Chyba #5: Ignorujte Omega-3
Proč užívat Omega-3 polynenasycené kyseliny? Zachovává zrakovou ostrost, krásu a chrání cévní endotel před poškozením. Mozek je z 30 % složen z Omega-3 mastných kyselin. Látka není v těle syntetizována samostatně. Bohužel ani vyznavači středomořské stravy nemají vždy dostatek Omega-3. Mastná kyselina se nachází v tučných rybách, lněném semínku, rakytníku a hořčičných olejích.
Dospělí by měli užívat 2 gramy Omega-3 denně – nebo více. Přesné dávkování může být zvoleno po analýze zvané Omega-3 index.
Výhodou Omega-3 kapslí oproti stejným červeným rybám je dobré čištění mastných kyselin od škodlivých nečistot, které můžeme přijímat spolu s rybami ulovenými v jezírku.
Chyba č. 6. Nerozlišování mezi Omega-3 a Omega-6
Omega-3 a Omega-6 jsou nenasycené mastné kyseliny, které jsou pro tělo prospěšné a důležité. Není však potřeba dodatečně přijímat Omega-6 – tuto složku přijímáme v dostatečném množství z potravy – rostlinné oleje, drůbež, ovesné vločky atd. Nadbytek Omega-6 může hrát do karet zánětlivým procesům v těle.
