1. Hematologie / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [atd.] /ed. O.A. Rukavitsyna. – Petrohrad: LLC „DP“, 2007. – 912 s.
2. Kardiologie. Hematologie /ed. NA. Buna, N.R. College a další – M.: Reed Elsiver LLC, 2009. – 288 s.
3. Vizuální hematologie / Překlad z angličtiny. Redakce prof. V A. Ershova. – 2. vyd. – M.: GEOTAR-Media, 2008. – 116 s.: ill.
4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anémie u dětí: průvodce pro lékaře. – SPb.: PETER. – 2001 – 384 s.
5. Patofyziologie: učebnice: ve 2 svazcích/ed. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazová. – 4. vyd. – GEOTAR-Media, 2010. – T.2. – 848 s.: nemocný.
6. Patofyziologie: učebnice, 3 díly: [A.I. Volozhin a další]; upravil A.I. Volozhina, G.V. Poryadina. – M.: Vydavatelské středisko „Akademie“, 2006.- T.2 – 256 s.: ill.
7. Patofyziologie: průběh přednášek / [Poryadin G.V. et al.]; upravil G. V. Poryadina. – M.: GEOTAR-Media, 2012. – 592 s.
8. Průvodce hematologií. Ve 2 svazcích / Ed. A.I. Vorobjová. – M.: Newdiamed, 2002. – 280 s.
9. Průvodce hematologií / Ed. A.I. Vorobjová. – M.: Newdiamed, 2007. -1275 s.
10. Shiffman F.J. Patofyziologie krve. – M.: Nakladatelství BINOM, 2009. – 448 s.
Získaná hemolytická anémie
Získané hemolytické anémie zahrnují čtyři hlavní skupiny:
1. Imunohemolytická anémie;
2. Získané membranopatie;
3. Anémie spojená s mechanickým poškozením červených krvinek;
4. Toxická hemolytická anémie různé etiologie.
I. Imunitní hemolytické anémie
Imunitní hemolytické anémie jsou heterogenní skupinou anémií, která se vyznačuje účastí imunoglobulinů (G a M) nebo imunitních lymfocytů na poškození a předčasné smrti červených krvinek nebo erythrokaryocytů.
Mezi imunitní hemolytické anémie se rozlišují následující skupiny:
1. Autoimunitní hemolytická anémie je charakterizována přítomností protilátek proti vlastním nezměněným červeným krvinkám. Do této skupiny anémie patří hemolytická anémie způsobená teplými protilátkami, studenými protilátkami; hemolytická anémie způsobená bifázickými hemolysiny a neúplnými termálními aglutininy.
A. Autoimunitní hemolytické anémie způsobené teplými autoprotilátkami mají dvě formy: symptomatickou a idiopatické.
Symptomatické formy se vyvíjejí na pozadí nádorů lymfoidní tkáně, revmatoidní polyartritidy, myelomu, systémového lupus erythematodes atd.
Idiopatické formy se vyskytují bez zjevné příčiny.
Při vyšetření krevního obrazu se zjišťuje normo- nebo hyperchromní anémie a vysoká retikulocytóza; někdy se v periferní krvi objevují normocyty. Výrazná je anizocytóza erytrocytů (přítomnost mikrosférocytů a makrocytů), nalézají se fragmenty erytrocytů a erytrofagocytární monocyty. Osmotická rezistence erytrocytů je snížena.
Počet leukocytů v periferní krvi se může lišit a závisí na onemocnění, které je základem autoimunitní hemolýzy. Počet krevních destiček je u většiny pacientů normální nebo mírně snížený.
Stejně jako u jiných hemolytických anémií dochází ke zvýšení nepřímého bilirubinu v krevním séru, nicméně při progresivní hemolýze doprovázené poškozením jater se zvyšuje i konjugovaná frakce bilirubinu.
B. Autoimunitní hemolytická anémie způsobená chladovými autoprotilátkami může být také ve dvou formách: symptomatická a idiopatická.
Symptomatická forma patologie se často vyvíjí na pozadí infekční mononukleózy, mykoplazmatické pneumonie, lymfoproliferativních procesů a je možná v jakémkoli věku. Idiopatická forma se vyskytuje bez zjevné příčiny a je pozorována častěji u žen a starších osob.
Krevní obraz je charakterizován středně těžkou normochromní nebo hypochromní anémií. Někdy je pozorována mírná sférocytóza a erytrofagocytóza. Osmotická rezistence erytrocytů je normální nebo mírně snížená. Červené krvinky při ochlazení rychle aglutinují, ale tato aglutinace je reverzibilní a po zahřátí vzorku krve úplně zmizí.
Při vyšetření proteinových frakcí krve u pacientů se zjišťuje speciální frakce Ig M, což jsou studené protilátky.
B. Hemolytická anémie způsobená bifázickými hemolysiny (paroxysmální studená hemoglobinurie) je nejvzácnější formou autoimunitní hemolytické anémie.
Onemocnění se vyvíjí na pozadí akutních virových infekcí, méně často se syfilisem. V krvi takových pacientů se nacházejí dvoufázové hemolyziny, které se při ochlazení těla fixují na červené krvinky a následně způsobují jejich hemolýzu při zvýšení tělesné teploty nad 37 ° C. Předpokládá se, že dvoufázové hemolyziny patří mezi IgG třída.
Onemocnění se rozvíjí brzy po ochlazení a je charakterizováno horečkou, zimnicí, bolestmi kloubů a svalů a bolestí hlavy. Charakteristickými znaky jsou výskyt černé moči během 1-2 dnů, zežloutnutí kůže a sliznic. Slezina a játra jsou středně zvětšené a citlivé na palpaci.
Obrázek krve. Rychlá intravaskulární hemolýza způsobuje rozvoj anémie, obvykle normochromní. Při častých krizích však může obsah hemoglobinu klesnout až na 70-80 g/l. Jako důkaz dráždění kostní dřeně se v periferní krvi objevují normocyty a velké množství retikulocytů, v bílé krvi leukocytóza s posunem doleva.
Při vyšetření krevního nátěru se v červených krvinkách zjišťuje bazofilní punkce a polychromázie.
D. Autoimunitní hemolytická anémie s neúplnými termálními aglutininy se vyskytuje stejně často v symptomatické i idiopatické formě u lidí jakéhokoli věku.
Symptomatická forma se vyvíjí častěji na pozadí nádorů lymfoidní tkáně a systémového lupus erythematodes.
Podle sérologického typu patří nekompletní termální aglutininy do třídy IgG, méně často IgM a IgA.
Onemocnění může začít postupně, ale může být i akutní, s rychlou hemolýzou a anemickým kómatem.
Při vyšetření krevního obrazu se zjišťuje normo- nebo hyperchromní anémie a vysoká retikulocytóza. Výrazná je anizocytóza erytrocytů, v periferní krvi se nacházejí mikrosférocyty a makrocyty. Mohou být detekovány fragmentované, zničené červené krvinky a erytrofagocytární monocyty. Při vysokém titru protilátek jsou zničeny nejen erytrocyty periferní krve, ale také erytrokaryocyty. Erytropoéza často nabývá makronormoblastického charakteru, což souvisí se zvýšenou spotřebou endogenního vitaminu B12 a kyseliny listové.
U symptomatické autoimunitní hemolytické anémie je leukocytový vzorec určen základním onemocněním.
U idiopatické formy je častěji pozorována leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva.
Počet krevních destiček je u většiny pacientů normální nebo mírně snížený.
2. Izoimunní (aloimunitní) hemolytická anémie vzniká u novorozenců s inkompatibilitou izoantigenních systémů ABO a Rh (Rh–Hr) mezi plodem a matkou (hemolytické onemocnění plodu a novorozence), dále jako komplikace inkompatibilní krevní transfuze. se systémy ABO a Rh (Rh–Hr) a dalšími vzácnějšími isoantigenními systémy erytrocytů.
Hemolytická nemoc novorozence vzniká v důsledku antigenního rozdílu mezi červenými krvinkami matky a dítěte, produkcí protilátek matčiným imunokompetentním systémem, průnikem antierytrocytárních protilátek (IgG) přes placentu a destrukcí červených krvinek plodu a novorozence.
Existují tři klinické formy onemocnění: anemická, ikterická a edematózní. Patologie je detekována od okamžiku narození dítěte nebo v prvních hodinách života.
Klinický obraz hemolytického onemocnění je do značné míry dán množstvím protilátek pronikajícím placentou, ale velký význam má stupeň zralosti organismu novorozence (závažnější průběh onemocnění byl zaznamenán u předčasně narozených dětí).
Vysoký titr protilátek způsobuje intenzivní hemolýzu červených krvinek, která začíná v období nitroděložního vývoje a zesiluje v době porodu.
Obrázek krve. Počet červených krvinek klesá na 2-3 miliony a níže, obsah hemoglobinu v těžkých případech je 60-80 g/l. Počet retikulocytů je výrazně zvýšen – 10-15%. Erytroblasty a normocyty CP se objevují v periferní krvi, buď v normálním rozmezí, nebo mírně vyšší. Na straně bílé krve neutrofilní leukocytóza s posunem doleva.
Jedním z nejnebezpečnějších příznaků hemolytického onemocnění novorozenců je kernikterus s příznaky poškození nervového systému – bilirubinová encefalopatie. Narušení metabolismu bilirubinu se zhoršuje nedokonalostí procesů konjugace nepřímého bilirubinu v důsledku nezralosti enzymu uridin difosfo-glukuronyl transferázy v játrech. Spolu s poruchami metabolismu bilirubinu jsou včas zjištěny poruchy jaterních funkcí tvořících proteiny a protrombin, což vede ke krvácení a krvácení,
3. Heteroimunitní hemolytická anémie (indukovaná léky) je způsobena výskytem autoprotilátek (IgG, IgM) a může se objevit při užívání některých léků – antibiotik, streptomycinu, indometacinu, léků proti tuberkulóze, fenacytinu, chinidinu atd.
Mechanismus rozvoje lékem indukované imunohemolytické anémie může být odlišný. Lék může interagovat se složkami membrány erytrocytů a stimulovat tvorbu léčivých protilátek typu IgG. Toto je mechanismus účinku penicilinu. Lék se může podílet na tvorbě imunitního komplexu s protilátkou (IgM), usadit se na membráně erytrocytů, aktivovat systém komplementu a způsobit buněčnou hemolýzu. V některých případech může lék vyvolat tvorbu autoprotilátek, jako je tomu u teplé autoimunitní hemolytické anémie (IgG, IgM).
II. Získané membranopatie
Získané membranopatie zahrnují paroxysmální noční hemoglobinurii (Marchiafava-Micheliho nemoc) a hemolytickou anémii spurocytů.
Paroxysmální noční hemoglobinurie (Marchiafava-Micheliho choroba). Onemocnění je extrémně vzácné (1 případ z 500000 XNUMX zdravých jedinců) kvůli somatické mutaci vedoucí ke vzniku abnormální populace červených krvinek, neutrofilů a krevních destiček, což ukazuje na mutaci progenitorové buňky myelopoézy,
Erytrocyty, leukocyty a krevní destičky pacientů mají zvýšenou citlivost k účinkům protilátek proti aglutininu a komplementu.
Hemolýza erytrocytů probíhá v cévním řečišti a je vyvolána řadou faktorů, včetně fyziologických (stav spánku, menstruace u žen), doprovázená posuny acidobazické rovnováhy směrem k acidóze u výše uvedených stavů. Provokujícími činiteli mohou být různé infekce, léky, krevní transfuze atp.
V poslední době se objevují informace o změnách lipidového složení membrán erytrocytů u Marchiafava-Micheliho choroby. Bylo zaznamenáno mírné zvýšení množství nenasycených mastných kyselin obsažených ve fosfolipidech. Je možné, že změna složení lipidů je pouze jednou ze změn ve struktuře membrány erytrocytů, která způsobuje fenomén zvýšené senzitivity komplementu.
Je třeba poznamenat, že spolu s patologickou populací červených krvinek mají pacienti s paroxysmální noční hemoglobinurií také zdravou populaci červených krvinek.
Klinický obraz je charakterizován dlouhým průběhem. Nemocné často dlouhodobě trápí bolesti hlavy, závratě, slabost, bolesti břicha různých lokalizací, zvracení. Hemoglobinurie je jedním z pozdních příznaků onemocnění.
Obrázek krve. Těžká anémie, nejprve normo- a poté hypochromního typu. Obsah hemoglobinu během období exacerbace klesá na 30-50 g/l. V důsledku prodloužené hemosiderinurie („diabetes železa“) je zásoba železa v těle vyčerpána a vzniká hyposideremie. U většiny pacientů dochází k mírnému zvýšení počtu retikulocytů – 2–4 %. Sníží se počet krevních destiček a leukocytů. Snižuje se fagocytární aktivita neutrofilů.
V období hemolýzy erytrocytů se projevují všechny příznaky hemolytické žloutenky: hyperbilirubinémie, urobilinurie, může dojít ke zvětšení jater a sleziny Jednou z častých a těžkých komplikací Marchiafava-Micheliho choroby je hyperkoagulační syndrom s následným vaskulárním trombóza v systému portálních žil, břišních, mozkových, koronárních cév, pánevních cév. Trombóza je doprovázena bolestí a může být komplikována rozvojem srdečního infarktu.
Spurcell hemolytická anémie. Etiologie tohoto onemocnění není známa. Bylo poznamenáno, že anémie z vlečných buněk se vyskytuje u lidí s těžkými formami jaterní cirhózy. V membráně erytrocytů u takových pacientů je zvýšený obsah cholesterolu a snížen obsah fosfolipidů. V důsledku narušení struktury membrány se na povrchu červených krvinek tvoří četné drobné styloidní výběžky. Životnost takových červených krvinek se zkracuje, snadno se ničí v cévách sleziny.
Obrázek krve. Středně těžká anémie, často normochromní, retikulocytóza. Během hemolytické krize se výrazně projevuje anémie a retikulocytóza, je zaznamenána leukocytóza s neutrofilním posunem doleva. Počet krevních destiček může být normální nebo nízký.
Diagnóza je založena na průkazu červených krvinek s četnými malými procesy v krvi a také na zvýšení plazmatického obsahu kyseliny lithocholové.
III. Hemolytická anémie spojená s mechanickým poškozením červených krvinek
Do této skupiny hemolytických anémií patří březnová hemoglobinurie, mikroangiopatická hemolytická anémie (Moshkovichova choroba) a hemolytické anémie spojené s náhradou cévních a srdečních chlopní.
Březnová hemoglobinurie je vzácná forma mechanické hemolytické anémie s intravaskulární hemolýzou. Poprvé ji popsal Fleischer (1881), který ji pozoroval u zdravého vojáka, který podnikl dlouhou cestu pěšky.
K hemolýze červených krvinek dochází u fyzicky silných mladých lidí (častěji u mužů) v důsledku zvýšené zátěže svalů dolních končetin při dlouhé chůzi, pochodu, běhu a také svalů paží při technikách karate. Mechanická hemolýza vzniká lokálně v cévách částí těla, které dlouhodobě narážejí na tvrdý povrch.
Důvody, které způsobují destrukci červených krvinek, nebyly identifikovány. Nebylo zjištěno žádné poškození membrány erytrocytů. Možná je patologie způsobena neobvyklým uspořádáním cév nohou.
Charakteristickým příznakem onemocnění je výskyt černé moči. Může se objevit mírná žloutenka, bolesti v kříži a končetinách. Morfologie krve se nemění, anémie je vzácná.
Moshkovichova choroba (mikroangiopatická hemolytická anémie, trombotická mikroangiotrombóza, trombotická trombocytopenická purpura) se vyvíjí na pozadí kolagenózy, akutní glomerulonefritidy, diseminované karcinomatózy a může se objevit po bakteriální nebo virové infekci po očkování.
Onemocnění je založeno na systémovém poškození malých cév komplexy antigen-protilátka, které způsobují proliferaci endotelu, fibrinoidní nekrózu a tvorbu fibrinu a hyalinních trombů. V patologicky změněných zúžených cévách dochází k hemolýze červených krvinek. Z zničených červených krvinek se uvolňují tromboplastické faktory, dochází k agregaci krevních destiček a diseminované intravaskulární koagulaci.
Krevní obraz je charakterizován snížením počtu červených krvinek, hemoglobinu a výskytem deformovaných červených krvinek (schizocyty, červené krvinky s hroty). Trombocytopenie je výrazná. Zvýšená hemolýza je doprovázena leukocytózou s posunem vzorce leukocytů doleva a také vysokou retikulocytózou.
Pacienti mají nízké hladiny krevních srážecích faktorů I, II, VII, VIII a X.
Hemolytická anémie při protetice cév a srdečních chlopní je pozorována při protetice velkých cév a srdečních chlopní, zejména při nedostatečnosti levých srdečních chlopní; v důsledku intenzivního průtoku krve při systole komor, mechanického traumatu a prasknutí membrány pacienta zpočátku se vyskytují plnohodnotné červené krvinky.
Obrázek krve. Může se vyvinout střední anémie. Charakteristický je výskyt známek fragmentace erytrocytů – schizocyty, trojúhelníkové, přilbovité erytrocyty. V důsledku ztráty železa v moči je možná hypochromie erytrocytů a pokles barevného indexu. Počet bílých krvinek a krevních destiček je obvykle v normálních mezích.
IV. Toxická hemolytická anémie
Hemolýza červených krvinek může být způsobena širokou škálou infekčních a neinfekčních faktorů. Z chemických látek způsobuje hemolýzu arsenózní vodík (interakce se skupinami SH membrány erytrocytů), olovo, soli mědi (blokáda erytrocyt pyruvátkinázy), alkoholy, chlorečnany draselné a sodné, nitrobenzen, anilin aj. Hemolytická anémie může nastat při hyperbarickém okysličení, po uštknutí včelami, pavouky, hady.
Mezi infekční agens, které způsobují hemolýzu erytrocytů, patří patogeny malárie, leishmaniózy a také toxiny – botulinum, plyn gangrenózní, stafylokokové, pneumokokové atd.
Mechanismus hemolýzy je odlišný a je určen aktivním etiologickým agens. Je třeba poznamenat, že ve většině případů je pod vlivem hemolytického faktoru dezorganizovaná fosfolipid-proteinová struktura membrán erytrocytů. Zvyšuje se propustnost cytoplazmatické membrány a do červených krvinek se z okolí dostávají ionty sodíku a vápníku. V důsledku poruch metabolismu sacharidů, proteinů a lipidů se v hyaloplazmě erytrocytů hromadí jemně rozptýlené organické sloučeniny, erytrocyty se hyperhydratují, ztrácejí svůj diskoidní tvar a snadno se ničí v lumen krevních cév.
Obrázek krve. Anémie se projevuje v době krize a projevuje se snížením počtu červených krvinek a hemoglobinu. Barevný index zůstává v normálních mezích. Zaznamenává se retikulocytóza a neutrofilní leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva.
Při hemolytické krizi se objevuje žloutenka a zvyšuje se nepřímý bilirubin v krvi.
