Hypertrofická kardiomyopatie (HCM) je onemocnění srdečního svalu, při kterém dochází k masivnímu ztluštění jednoho nebo více segmentů stěny levé (nebo méně často pravé) komory. U pacientů s HCM je tloušťka mezikomorové přepážky nebo volné stěny srdce 1,5 cm nebo více (normálně ne více než 1 cm). Jednou z důležitých podmínek pro stanovení diagnózy HCM je nepřítomnost chronicky vysokého krevního tlaku (tj. arteriální hypertenze) nebo vad srdečních chlopní u pacienta, které by mohly vysvětlit výraznou hypertrofii myokardu. U tohoto onemocnění se zesílení srdeční stěny obvykle vyskytuje v omezené oblasti, spíše než rovnoměrně ve všech částech. Nejčastěji je postižena mezikomorová přepážka. Mezi dospělou populací je HCM detekována přibližně u 1 z 500 lidí. Muži trpí tímto onemocněním o něco častěji než ženy (poměr 2-3:1).
Více než polovina (70 %) všech případů HCM je familiární, přičemž hlavní způsob dědičnosti je autozomálně dominantní. Zbývající případy HCM jsou sporadické, u kterých není možné identifikovat pokrevní příbuzné s výrazným ztluštěním srdeční stěny. HCM je založena na mutacích v genech kódujících syntézu kontraktilních proteinů myokardu. V důsledku toho je narušeno uspořádání svalových vláken ve stěně srdce, což vede k jeho prudkému ztluštění. Mutace v beta-myosinovém těžkém řetězci, myosin vázajícím proteinu C a srdečním troponinu T jsou považovány za nejčastější, vyskytující se u více než poloviny pacientů s HCM. Vzácně postihují mutace současně několik genů kódujících syntézu kontraktilních proteinů myokardu; prognóza takových pacientů je považována za nejnepříznivější.
U 5-10 % osob s masivní srdeční hypertrofií lze detekovat dědičná metabolická a nervosvalová onemocnění, chromozomální abnormality a genetické syndromy, které působí jako nezávislá příčina této hypertrofie. Takové případy se obvykle nazývají fenokopie HCM, které mohou napodobovat změny na srdci a klinický obraz skutečné HCM. Do této skupiny patří Andersonova-Fabryho nemoc, glykogenóza, Danonova nemoc, LEOPARD, Noonan, Costelo syndromy, Friedreichova ataxie. Některá negenetická onemocnění, například srdeční amyloidóza, se mohou také vyskytnout při těžké hypertrofii myokardu.
Morfologické znaky HCM
Vizuální vyšetření srdce pacienta s HCM často odhalí ostře zesílenou mezikomorovou přepážku vyčnívající do výtokového traktu levé komory (oblast mezi mezikomorovou přepážkou a cípem přední mitrální chlopně). Tloušťka interventrikulární přepážky může dosáhnout 30 a dokonce 40 mm, i když normálně by neměla přesáhnout 10 mm. Někdy dochází k rovnoměrnému ztluštění interventrikulárního septa a volné stěny levé komory, ve velmi vzácných případech je ztluštění lokalizováno pouze v oblasti srdečního hrotu. Dutina levé komory u HCM je obvykle zmenšena. Téměř v polovině případů HCM se rozvíjí obstrukce (tj. obstrukce průchodnosti) průtoku krve ve výtokovém traktu levé komory. Za charakteristický anatomický znak tohoto onemocnění jsou považovány změny na předním cípu mitrální chlopně, který je ztluštělý, umístěný pod úhlem k rovině chlopně a „vypadává“ do lumen výtokového traktu vlevo. komory, čímž vytváří další překážku pro pohyb krve z levé komory do aorty. Mikroskopie jasně ukazuje nepravidelné (chaotické) uspořádání ztluštělých svalových vláken v myokardu, zvětšení velikosti buněk myokardu, špatně vyvinutou síť drobných tepen a oblasti proliferace pojivové tkáně (fibróza).
Jaké je nebezpečí HCM? Agresivita průběhu HCM závisí na vlastnostech genetického poškození, které je základem onemocnění. Podle různých odhadů zemře ročně v průměru 1-3 % dospělých pacientů a 4-6 % dětí a dospívajících s HCM. Nejčastěji pacienti umírají náhle v důsledku rozvoje život ohrožujících arytmií (hlavně komorové tachykardie a fibrilace komor). Je třeba mít na paměti, že náhlá arytmická smrt u mladých pacientů může být prvním a jediným projevem HCM. Jiné příčiny smrti mohou zahrnovat rostoucí srdeční selhání, tromboembolismus ze srdce do mozku a infekční endokarditidu.
Mezi faktory, které zvyšují riziko náhlé smrti, patří:
- mladý nebo mladý věk;
- paroxyzmy komorové tachykardie podle výsledků 24hodinového Holterova monitorování EKG;
- indikace v anamnéze registrace komorové fibrilace, komorové tachykardie nebo srdeční zástavy, implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) v důsledku přítomnosti komorové tachykardie nebo komorové fibrilace;
- indikace náhlé srdeční smrti u příbuzných, včetně implantace ICD u nich v důsledku komorových arytmií;
- nevysvětlitelné epizody ztráty vědomí (mdloby);
- pokles krevního tlaku v reakci na dávkovanou fyzickou aktivitu;
- významná hypertrofie myokardu (tloušťka mezikomorového septa a/nebo zadní stěny levé komory 30 mm nebo více)
- přítomnost těžké obstrukce výtokového traktu levé komory
Klasifikace
Na základě dat dopplerovské echokardiografie se zásadně rozlišují dvě formy onemocnění v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti systolického tlakového gradientu v dutině levé komory – obstrukční a neobstrukční. Tento gradient je rozdílem tlaku pod a nad zúžením (až do uzávěru), vzniklým v důsledku kontrakce zesílené části srdeční stěny (obvykle mezikomorové přepážky). Ve skutečnosti k obstrukci (tedy k prudkému omezení průtoku krve) dochází v důsledku kontaktu předního cípu mitrální chlopně s neúměrně zesílenou mezikomorovou přepážkou, zatímco tlakový gradient v dutině levé komory se během systoly prudce zvyšuje.
U některých pacientů s HCM takový gradient v klidu chybí, ale při provedení určitých provokativních testů se objeví. Mezi tyto testy patří Valsalvův manévr (výdech se zavřeným nosem a ústy), přechod z vodorovné polohy těla do sedu nebo svislé polohy, dávkovaná fyzická aktivita na cyklistickém ergometru nebo běžeckém pásu a užívání některých léků (amylnitrit, isoproterenol dobutamin). V takových případech je zvykem mluvit o HCM s latentní obstrukcí.
Příznaky
Existují dvě hlavní věková období, kdy o sobě dají první klinické projevy onemocnění vědět – dospívání a rozmezí od 30 do 40 let. Příznaky HCM jsou různé a nespecifické. Necelá polovina pacientů s HCM aktivně vyhledává lékařskou pomoc. Jejich hlavními stížnostmi jsou dušnost během cvičení (ve 30-50% případů), bolest na hrudi (ve 40-60% případů), bušení srdce a poruchy srdeční funkce (ve 30-40% případů), závratě a synkopa (mdloba) (v 15-25 % případů). Lékařské chyby při první diagnóze HCM se vyskytují v každém druhém případě. Často je onemocnění objeveno náhodně při lékařské prohlídce, lékařské prohlídce, lékařsko-sociálním nebo vojenském lékařském vyšetření při provádění studií, jako je elektrokardiografie nebo echokardiografie. HCM lze diagnostikovat v jakémkoli věku, bez ohledu na pohlaví a rasu, ale toto onemocnění je detekováno převážně u mladých lidí, kteří jsou ve fyzicky aktivním a kreativním období života.
Bylo popsáno několik scénářů klinického průběhu HCM:
- stabilní benigní asymptomatický průběh;
- progresivní průběh (vzhled dušnosti, bolest na hrudi, závratě, mdloby);
- nenadálá smrt;
- přidání fibrilace síní (fibrilace síní) s jejími komplikacemi, včetně tromboembolie ze srdce do mozku;
- vývoj tzv konečná fáze onemocnění s rozvojem příznaků srdečního selhání (dušnost, edém) způsobená rozšířením dutiny levé komory a snížením její schopnosti normálních kontrakcí.
diagnostika
Vyšetření pacienta většinou neposkytne žádné podstatné informace, nicméně u některých pacientů může zkušený lékař naslouchat systolickému šelestu vlevo od hrudní kosti, který se zvyšuje při vstávání z podřepu, namáhání nebo užívání nitroglycerinu.
HCM není charakterizována specifickými abnormalitami v parametrech krve a moči získaných během rutinních laboratorních testů. Genetické poruchy jsou přitom typické a potvrzené ve specializovaných laboratořích.
Elektrokardiografie (EKG). U HCM jsou možné různé změny na EKG odrážející poruchy srdečního rytmu (síňová a komorová extrasystola, fibrilace síní, komorová tachykardie, Wolf-Perkinson-Whiteův syndrom a další), známky zvětšení levé síně, ztluštění stěny levé komory, známky simulující poruchy koronárního krevního zásobení nebo předchozí infarkt myokardu.
24hodinové Holterovo monitorování EKG je určeno pro diagnostiku přechodných poruch srdečního rytmu a vedení. Tato metoda je zvláště výhodná u pacientů s vysokým rizikem náhlého úmrtí, především s mdlobami nebo případy náhlého úmrtí u pokrevních příbuzných do 40 let. Je vhodné jej provádět i pro sledování účinnosti antiarytmické terapie.
Dopplerovská echokardiografie. Hlavní ultrazvukové příznaky HCM jsou následující.
Asymetrická hypertrofie levé komory. U dospělých je HCM diagnostikována, když je tloušťka stěny levé komory ≥ 1,5 cm v jednom nebo více segmentech této srdeční komory. Typická je hypertrofie myokardu postihující pouze mezikomorovou přepážku.
Obstrukce výtokového traktu levé komory. Pro potvrzení je pomocí dopplerovského skenování stanoven gradient systolického tlaku v dutině levé komory. Za diagnosticky významný je považován gradient vyšší než 30 mmHg. Umění. a v takových případech hovoří o obstrukční formě HCM. Pokud je gradient menší než 30 mmHg. Umění. v klidu vleže se doporučuje měřit na pozadí provokativních testů – Valsalvův manévr, pohyb pacienta do sedu a stoje. Když se gradient zvýší na hodnoty přesahující 30 mm Hg. Umění. díky provokativním testům je diagnostikována HCM s latentní obstrukcí výtokového traktu levé komory.
Přední systolický pohyb cípu přední mitrální chlopně, což zároveň vytváří podmínky pro zúžení výtokového traktu levé komory.
Ultrazvukové vyšetření srdce u pacientů s HCM často odhalí takové nespecifické změny, jako je zvětšení levé síně, zmenšení dutiny levé komory, nefyziologické zvýšení její kontraktility (ejekční frakce je více než 70 a dokonce 80 %), zhoršená schopnost adekvátně uvolnit levou komoru během diastoly .
Magnetická rezonance (MRI) srdce. Upřesnění diagnózy HCM a vyloučení jiných podobných onemocnění se doporučuje v následujících případech: kdy nelze získat kvalitní ultrazvukový obraz; u pacientů s podezřením na izolovanou hypertrofii nebo aneuryzma v apexu levé komory; při podezření na srdeční amyloidózu nebo fenokopie HCM. MRI umožňuje efektivně posoudit velikost srdečních dutin, její strukturální rysy a stav systolických a diastolických funkcí komor.
Koronární angiografie. Invazivní koronarografie se doporučuje u dospělých s HCM, kteří prodělali náhlou srdeční zástavu, a u pacientů s bolestí na hrudi podobnou angíně. Koronární tepny u pacientů s HCM jsou obvykle široké a dobře vyvinuté. Během systoly lze pozorovat prudké zúžení koronárních tepen.
Cvičební testy. K objasnění rizika náhlé srdeční smrti, zjištění funkční schopnosti pacienta a účinnosti léčby se doporučuje test na běžeckém pásu (treadmill).
Pacienti s HCM, u kterých je při echokardiografii v poloze na zádech v klidu nebo při provokačních testech (Valsalvův manévr apod.) gradient systolického tlaku ve výtokovém traktu levé komory větší než 30 mm Hg. Art., ale nepřesahuje 50 mm Hg. Art., Doporučuje se provádět echokardiografii v podmínkách fyzické aktivity (zátěžová echokardiografie), aby se objasnil stupeň změny obstrukce výtokového traktu levé komory.
Biopsie myokardu. V zájmu diagnostiky HCM lze o této metodě uvažovat pouze v individuálních případech, např. při silném podezření na jiná podobná onemocnění, ke kterým dochází se ztluštěním srdečních stěn (zejména amyloidóza, lymfom, sarkoidóza, myokarditida ).
Genetické testování a rodinný screening. Pravděpodobnost záchytu mutace vedoucí k onemocnění je nejvyšší u pacientů s familiární formou onemocnění, minimální u starších pacientů a lidí s neklasickými projevy. Lékařské genetické poradenství by mělo být prováděno u všech pacientů s HCM, u kterých byla prakticky vyloučena negenetická onemocnění (např. hypertenze, amyloidóza, atletické srdce, chlopenní onemocnění). Identifikace patogenní mutace u pacienta zjednodušuje diagnostiku HCM u jeho příbuzných.
Léčba
Základem medikamentózní terapie jsou léky snižující kontraktilitu levé komory a prodlužující dobu diastoly – β-blokátory, antagonisté vápníku (verapamil, diltiazem), disopyramid.
β-blokátory mají dobrý vliv na hlavní příznaky: dušnost, bušení srdce, bolest na hrudi, mdloby. β-blokátory snižují potřebu myokardu kyslíkem, prodlužují diastolu, snižují gradient systolického tlaku na úrovni výtokového traktu levé komory a snižují riziko arytmií při fyzické a emoční zátěži. Největší zkušenosti byly nashromážděny s použitím propranololu. Jeho průměrná terapeutická dávka odpovídá 120-240 mg/den pro 3-4 dávky, i když existují náznaky možnosti použití větších dávek – až 480 mg/den.
Antagonisté vápníku verapamil a diltiazem snižují příznaky u 65–80 % pacientů s HCM. Tyto léky mohou zlepšit vlastnosti diastoly levé komory a snížit ischemii myokardu. Dávka verapamilu je 240-480 mg denně, diltiazem – 180-360 mg denně. Za hlavní situace, kdy jsou verapamil a diltiazem léky volby v léčbě pacientů s HCM, je považována intolerance nebo neúčinnost β-blokátorů, případně přítomnost jejich kontraindikací (např. bronchiální astma).
disopyramid (antiarytmikum třídy I A) může mít příznivý vliv na vlastnosti komorové diastoly, díky čemuž je užitečný pro HCM. Zvláště je vhodné používat tento lék u lidí s komorovými arytmiemi. Počáteční dávka je 400 mg denně s postupným zvyšováním na 800 mg za monitorování EKG.
chirurgická léčba. Při absenci efektu medikamentózní terapie jsou k chirurgické léčbě indikováni pacienti s těžkou hypertrofií mezikomorového septa, vysokým tlakovým gradientem ve výtokovém traktu levé komory v klidu (více než 50 mm Hg) a těžkým srdečním selháním. Klasickou technikou je chirurgie A.G. Morrow (1975), kdy je vyříznuta část mezikomorového septa. Potenciálními kandidáty je pouze 5 % všech pacientů s HCM. Operace obvykle poskytuje dobrý efekt s úplnou eliminací nebo výrazným snížením tlakového gradientu a symptomů onemocnění.
Elektrofyziologické metody léčby HCM. Sekvenční dvoudutinová stimulace se zkráceným atrioventrikulárním zpožděním zlepšuje synchronizaci srdeční kontrakce. V důsledku toho je nejprve excitován a kontrahován vrchol a poté interventrikulární přepážka, což v konečném důsledku vede ke snížení obstrukce v dutině levé komory.
Transkatétrová alkoholová septální ablace je účinná léčba obstrukční HCM. Metoda je výhodná u pacientů s neúčinností nebo nemožností farmakologické terapie, dvoudutinovou kardiostimulací, A.G. Zítřek. Prostřednictvím balónkového katétru se do tepny, která zásobuje krví mezikomorovou přepážku (perforující septální tepnu), vstříkne 1-3 ml 95% alkoholu, což má za následek chemickou nekrózu (odumření) zesílené oblasti mezikomorové přepážky. Výsledkem tohoto výkonu je snížení míry obstrukce výtokového traktu levé komory, zlepšení funkce bikuspidální chlopně a ústup příznaků onemocnění.
Doporučení pro prevenci náhlé srdeční smrti
Pacienti s HCM by se měli vyhýbat účasti na soutěžních sportech. Implantace ICD je indikována u pacientů, kteří přežili náhlou srdeční zástavu v důsledku komorové tachykardie nebo ventrikulární fibrilace. ICD jsou užitečné také u pacientů, u kterých je detekována komorová tachykardie podle 16hodinového monitorování EKG. U pacientů s HCM ve věku ≥ 5 let bez indikací předchozích epizod komorové tachykardie se doporučuje použít stupnici „HCM Risk-SCD“. Tato stupnice, prezentovaná jako online kalkulačka, umožňuje vypočítat riziko náhlé smrti v průběhu příštích 5 let a objasnit indikace pro implantaci ICD. Podle skóre HCM Risk-SCD by měla být implantace ICD zvážena u pacientů s předpokládaným 6letým rizikem náhlé smrti ≥1 % a předpokládanou délkou života alespoň XNUMX rok.
