Pemphigus (Pemphygus; synonymum: pravý pemfigus, akantolytické) je autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou intraepidermálních puchýřů, které se tvoří v důsledku akantolýzy. Charakterizováno generalizací vyrážky a stabilně progresivním průběhem, který končí smrtí během období 6 měsíců až 1,5-2 let (odchylky jsou možné, někdy velmi významné, v obou směrech). Zvyšující se závažnost onemocnění může být přerušena remisemi různé závažnosti a trvání. Pemphigus obvykle postihuje lidi ve věku 40-60 let, zejména ženy, ale může postihnout lidi jakékoli věkové skupiny. Rozlišují se následující typy pemfigu: vulgární, vegetativní, listový, erytematózní. Toto rozdělení je relativní: je možná transformace jedné formy do druhé, zejména na pozadí kortikoterapie, a kombinace různých forem. Etiologie a patogeneze. Etiologie neznámá. Nejslibnější teorie je, že bublina
Chat je způsoben zástupcem retrovirů v přítomnosti genetické predispozice. Patogeneze pemfigu je založena na autoimunitních procesech, jejichž podstatou je tvorba autoprotilátek proti cementující mezibuněčné látce a buněčným membránám trnové vrstvy pod vlivem změn jejich antigenní struktury. Svou povahou patří k IgG a v přímé imunofluorescenční reakci jsou detekovány ve formě fixovaných komplexů antigen-protilátka v mezibuněčných můstcích (v oblasti spojení desmozomů a tonofilament) epidermis, což vede k destrukci spojení mezi buňkami – akantolýze, která je usnadněna aktivací esterázových proteolytických systémů působením imunitních komplexů. Při provádění nepřímé imunofluorescenční reakce v cystické tekutině a krevním séru pacientů s pemfigem jsou také detekovány „pemfigu podobné“ autoprotilátky. Dochází k aktivaci B- a inhibici imunity T-buněk a ke snížení syntézy interleukinu-2. Určité místo v patogenezi pravého pemfigu zaujímají poruchy metabolismu vody a zejména soli, o čemž svědčí prudký pokles denního vylučování chloridu sodného močí. Cytologickým znakem pravého pemfigu jsou akantolytické buňky –
ki (Tzanckovy buňky), vzniklé v důsledku ztráty komunikace mezi keratinocyty a používané jako diagnostický test. Identifikují se v preparátech otisků prstů: materiál ze dna čerstvé eroze s kouskem studentské gumy, sterilizovaný varem, je přenesen na podložní sklíčko, vysušen na vzduchu, fixován a obarven hematoxylinem a eosinem. Akantolytické buňky pemfigu, které jsou obvykle menší velikosti než normální buňky, mají velmi velké jádro intenzivně fialové nebo fialově modré barvy, které zabírá téměř celou buňku. Obsahuje dvě nebo více světlých jadérek. Cytoplazma je ostře bazofilní, kolem jádra je světle modrá, na periferii tmavě fialová nebo modrá. Akantolytické buňky mohou být jednoduché nebo vícečetné, tvoří shluky nebo dokonce vrstvy. Zpočátku se onemocnění akantolytických buněk nenachází v každém preparátu; na vrcholu nemoci je jich mnoho. Cytologická metoda usnadňuje rozpoznání pemfigu, zvláště pokud je akantolytických buněk mnoho a jsou detekovány opakovaně. Obligátním příznakem pravého pemfigu je akantolýza, vedoucí k tvorbě intraepidermálních puchýřů. Histologicky se odhalují ve formě horizontálních trhlin a dutin, jejichž obsahem jsou vláknité
rhin, neutrální leukocyty, někdy eozinofily a komplexy akantolytických buněk. U vulgárního a vegetativního pemfigu jsou dutiny umístěny suprabazálně, s listovým a erytematózním – v zóně granulární vrstvy, často pod rohovou vrstvou. Klinický obraz. Pemphigus vulgaris je nejčastější. Onemocnění obvykle začíná poškozením sliznice dutiny ústní, k čemuž často přispívá chřipka, angína, extrakce zubů a protetika. Může zůstat izolovaný od několika dnů do 3-6 měsíců nebo déle, pak se kůže zapojí do procesu. Malé puchýře, které se objevují na sliznicích, zpočátku izolované, mohou být umístěny v jakékoli oblasti; Postupem času se počet bublin zvyšuje. Jejich tenký a ochablý obal se za podmínek macerace a nepřetržitého tlaku při žvýkání a pohybu jazykem rychle otevírá a odhaluje bolestivou jasně červenou barvu nebo je pokrytý bělavým povlakem eroze, ohraničený po obvodu úlomky bělavého epitelu. S dalším růstem procesu eroze se stávají četnými a zvětšují se; splývají navzájem, tvoří rozsáhlé léze s vroubkovanými obrysy. Zvyšuje se slinění. Stravování je obtížné
nebo téměř nemožné kvůli bolesti. Při postižení hrtanu a hltanu se hlas stává chraplavým. Na červeném okraji rtů jsou eroze pokryty serózními, hemoragickými nebo impegiginizovanými krustami. Pacienta i jeho okolí pronásleduje silný hnilobný zápach z úst. Ve stadiu remise se eroze sliznice dutiny ústní hojí bez jizev. Někdy jsou počáteční projevy onemocnění lokalizovány na sliznicích pohlavních orgánů. Sekundárně je postižena spojivka očí. Poškození kůže začíná postupně, s výskytem jednotlivých puchýřů, obvykle v oblasti hrudníku a zad. Postupem času se jejich počet zvyšuje. Puchýře jsou umístěny na nezměněném, méně často erytematózním pozadí; jsou malé velikosti a mají serózní obsah; po několika dnech vyschnou do nažloutlých krust, které opadávají a zanechávají hyperemické skvrny, nebo když se bublina otevře, vytvoří se jasně červené eroze, které uvolňují hustý exsudát. Eroze v této fázi jsou málo bolestivé a rychle epitelizují. Celkový stav pacientů zůstává uspokojivý. Místo vyrážek. ustoupily, objevují se nové. Tato počáteční fáze může trvat 2-3 týdny až několik měsíců nebo dokonce let. Pak přichází zobecnění procesu, vyznačující se rychlým šířením.
prevence vyrážek na kůži a přechodu na sliznice úst a genitálií, pokud nebyly dříve postiženy. Vyrážky se stávají hojnými, rozšiřují se a pokud se neléčí, mohou vést k celkovému poškození kůže. V důsledku excentrického růstu v důsledku odlupování horních vrstev epidermis se puchýře zvětšují a dosahují v průměru 3-4 cm nebo více; mohou vzájemně splývat; jejich obal je ochablý a jejich obsah je zakalený. Velké puchýře pod tíhou exsudátu získávají hruškovitý tvar – „příznak hrušky“. Kryty puchýřů praskají i při lehkém poranění, což vede ke vzniku erozí. Eroze má jasně červenou nebo modrorůžovou barvu; pokryté serózním exsudátem, měkkými šedobílými nebo nahnědlými usazeninami nebo uvolněnými krustami, jejichž prudké odmítnutí způsobuje mírné krvácení. Charakteristickými rysy erozí v pemfigu jsou tendence k perifernímu růstu a nedostatek epitelizace. V důsledku periferního růstu a fúze dosahují eroze velkých rozměrů – až do dlaně dospělého a více. V místech tlaku a tření (lopatky, hýždě, velké záhyby) se mohou vyskytovat bez předchozí tvorby bublin. Zvláště důležité
náchylnost pemphigus vulgaris, stejně jako jiné formy pravého pemfigu. je Nikolského příznak, jehož podstatou je mechanické odchlípení (odvržení a posun horních vrstev) epidermis. Je způsobena třením prstů (klouzavým tlakem) na zdánlivě zdravou kůži v blízkosti i daleko od puchýře nebo tahem za kus výstelky puchýře, což má za následek oddělení horních vrstev epidermis ve formě postupně se zužující pás na zdánlivě zdravé kůži. Jeho modifikací je Asbo-Hansenův fenomén: tlak prstů na kryt neotevřeného močového měchýře zvětšuje jeho plochu díky další stratifikaci akantolyticky změněné epidermis s vesikální tekutinou. Při generalizaci kožních vyrážek dochází ke zhoršení pohody a celkového stavu pacientů: slabost, malátnost, nechutenství, nespavost, horečka do 38-39°C, průjem, otoky, zejména dolních končetin ; dochází k sekundárním infekcím, rozvíjí se kachexie, která je usnadněna potížemi s krmením v důsledku poškození ústní sliznice, výrazným úbytkem bílkovin (plasmorrhea) a intoxikací. Bez léčby pacienti umírají na sekundární infekce a kachexii. Pemphigus vegetans je převážně
poskytující vegetativní prvky a benignější průběh. Bublinky s pemphigus vegetans, které vznikají zpočátku, stejně jako u vulgárního pemfigu, nejčastěji na sliznici dutiny ústní, se pak nacházejí především kolem přirozených otvorů a v kožních záhybech (axilární jamky, oblasti třísel, pod mléčnými žlázami, meziprstní záhyby, pupek, za uši) . Při otevření puchýřů, jejichž velikosti jsou zpravidla menší než u pemphigus vulgaris, se na povrchu tvoří šťavnaté vegetace růžovočervené barvy měkké konzistence o výšce 0.2 až 1 cm nebo více. eroze; jejich povrch je pokryt šedavým povlakem, serózním nebo purulentním výtokem, krustami; je tam nepříjemný zápach. Na kůži mimo záhyby a na sliznicích jsou vegetace vzácné, vývoj puchýřů v těchto oblastech je stejný jako u pemphigus vulgaris, avšak na hranici sliznic s kůží (rty, nos, genitálie, řitní otvor), vegetace jsou časté. Při regresi dochází k vysychání vegetace, zploštění a erozi podléhá epitelizaci a zanechává post-eruptivní hyperpigmentaci. Průběh pemphigus vegetans je delší než u pemphigus vulgaris, může dojít k úplným a dlouhodobým (několika měsíců nebo i let) remisím. Nikolsko-příznak
Pozitivní je pouze v blízkosti ohnisek. Na zdánlivě zdravé kůži je detekován zpravidla v terminálním stadiu, ve kterém se na pozadí rostoucího zhoršování kožní léze extrémně podobá projevům pemphigus vulgaris. Pemphigus foliaceus (exfoliativní) je méně častý než vulgární, ale častěji vegetativní, sliznice až na vzácné výjimky nejsou postiženy. Vyznačuje se plochými, malými bublinkami s tenkým a ochabujícím obalem. Obvykle se vyskytují na erytematózním pozadí. Jejich pneumatika rychle a snadno praskne i při drobném zranění nebo pod vlivem zvyšujícího se tlaku z puchýřnaté tekutiny. Výsledné růžovočervené eroze jsou povrchové, s hojným serózním výbojem, zasychají do lamelárních krust. Takové krusty se mohou tvořit, aniž by došlo k protržení výstelky bublin v důsledku vysychání jejich obsahu. Tenké lamelární slupky připomínají listy papíru, což vysvětluje název této odrůdy. Kůrky obvykle nejsou odmítnuty, protože exsudát se pod nimi nadále odděluje, což vede k vytvoření nové vrstvy krust. V důsledku toho se tvoří masivní vrstvené krusty. Onemocnění často začíná poškozením kůže obličeje, pokožky hlavy, hrudníku a horní části
zadní bedra. Někdy se na tyto lokalizace omezuje na dlouhou dobu – měsíce i roky. Častěji dochází k rychlému šíření procesu po celé kůži. Postižená kůže je difúzně hyperemická, edematózní, pokrytá ochabnutými puchýři, mokvavými erozemi, šupinami a vrstvenými krustami. Nikolského symptom je vyjádřen ostře, včetně zjevně zdravé kůže. Průběh pemphigus foliaceus může být dlouhý – až 2-5 let a více. Celkový stav pacientů může zůstat uspokojivý po mnoho měsíců a někdy i let, ale celková slabost a malátnost se postupně zvyšuje a nastává smrt. Pemfigus erytematózní (seboroický) začíná zpravidla poškozením obličeje nebo pokožky hlavy s následným rozšířením na hrudník, mezilopatkovou oblast, velké záhyby a další oblasti kůže. Vzácně jsou postiženy sliznice a spojivky očí. Počáteční vyrážky jsou představovány růžovo-červenými plaky o průměru 2 až 5 cm, s jasnými hranicemi, zaoblenými a nepravidelnými obrysy. Jejich povrch může být pokryt bílými, suchými, těsně zabalenými šupinami, což dává těmto vyrážkám podobnost s lézemi lupus erythematodes. Častěji je povrch plaků pokryt tukem
žlutohnědé šupiny a krusty, čímž se podobají projevům seboroického ekzému, zejména v případě mokvání a eroze. Nikolského symptom je pozitivní nebo častěji slabě pozitivní, okrajový. Postupem času, od 2–3 týdnů do 2–3 let nebo více, se objevují puchýře podobné těm u pemphigus vulgaris a pemphigus foliaceus. Začínají převažovat v klinickém obrazu onemocnění, což vede k přeměně erytematózního pemfigu na vulgární nebo častěji listový. Diagnóza pravého pemfigu je založena na klinických příznacích, povaze Nikolského symptomu, výsledcích cytologických (Tzanckovy buňky), histologických (intraepidermální puchýře) a imunofluorescenčních studií (fixace IgG v mezibuněčné substanci epidermis a detekce cirkulujících “ autoprotilátky podobné pemfigu v krvi). Diferenciálně diagnosticky se provádí Leverův bulózní pemfigoid, Dühringova dermatitis herpetiformis, seboroický ekzém, chronická ulcerózní-vegetativní pyodermie. Léčba: hlavními léky jsou kortikosteroidní hormony. Počáteční dávka prednisolonu od 80 do 100 mg/den je obvykle dostatečná k zastavení procesu. Někdy však
jsou nutné vyšší dávky (až 200 mg/den nebo více). Při adekvátně zvolené denní dávce nastává jasný léčebný efekt během 10-14 dnů. Snížení denní dávky, zvláště zpočátku vysoké, je možné ihned po zastavení procesu o 1/4-1/3 původní dávky, další 2 týdny se dávka zpravidla nemění; další snižování se provádí pomalu na minimální úroveň údržby. Při dosažení denní dávky 20-30 mg je třeba její další snižování provádět s velkou opatrností, aby se zabránilo relapsu onemocnění. S tímto přístupem může být udržovací dávka 5,0-2,5 mg. Kromě prednisolonu se na pemfigus používají triamcinolon (kenacort, polcortolon), methylprednisolon, metypred, urbazon, dexamethason, betamethason v dávkách ekvivalentních účinku prednisolonu. Léčba kortikosteroidy, která obvykle trvá dlouhou dobu, někdy i mnoho let, je nevyhnutelně doprovázena řadou komplikací, včetně komplexu symptomů Itsenko-Cushing, obezity, steroidního diabetu, erozivní a ulcerózní patologie trávicího traktu, hypertenze, trombózy a tromboembolismus, osteoporóza vedoucí ke zlomenině páteře, hemoragická pankreatitida, nespavost, euforie, deprese,
těžká psychóza, infarkt myokardu, mozková mrtvice, stejně jako přidání různých infekcí. Aby se předešlo komplikacím, doporučuje se strava bohatá na bílkoviny a vitamíny s výrazným omezením sacharidů, tuků a kuchyňské soli; užívání chloridu draselného až 3 g denně; chrániče žaludeční sliznice, dále anabolické hormony, vitamíny skupiny B a při sekundární infekci – antibiotika a antikandidová činidla. Methotrexát, azathioprin a cyklofosfamid, jejichž imunosupresivní účinky jsou dobře známy, jsou předepisovány jako prostředky doplňující léčbu kortikosteroidy, zejména u těžkých forem pemfigu. Methotrexát se podává intramuskulárně v dávce 25 mg v intervalech 1 týdne; v průběhu 6-8 injekcí. Počet cyklů a intervaly mezi nimi jsou určeny závažností onemocnění. Azathioprin a cyklofosfamid se předepisují perorálně v dávce 50-250 mg (2,5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti) a 100-200 mg denně. Délka užívání cytostatik závisí na terapeutickém účinku a jejich snášenlivosti. Mezi nejzávažnější komplikace při léčbě cytostatiky patří ulcerace sliznice trávicího traktu, dysfunkce jater, ledvin, slinivky břišní, poruchy krvetvorby, komplikace
mikrobiální, mykotické, virové infekce, poruchy spermato- a oogeneze, alopecie. Za účelem odstranění cirkulujících autoprotilátek z těla a zvýšení citlivosti na kortikosteroidní hormony se zejména v počátečních stádiích onemocnění používají mimotělní léčebné metody: plazmaferéza, hemosorpce a hemodialýza. V případě výrazné inhibice T-buněčné imunity se předepisuje taktivin 100 mcg subkutánně obden (č. 10), poté 100 mcg každých 15 dní po dobu 2-4 měsíců. Lokální léčba pemfigu hraje podpůrnou roli. Používají se roztoky anilinových barviv, kortikosteroidní masti (celestoderm V s garamycinem, hyoxysonem aj.), 5% dermatol nebo xeroformní mast. Prognóza pemfigu je vždy závažná, prevence relapsů kromě racionální léčby zahrnuje šetrný celkový režim, vyloučení nachlazení a intenzivní insolace. Pacienti s pemfigem by měli být pod neustálým lékařským dohledem.
