Rektální prolaps popsal pod různými jmény Hippokrates, John Rolanius, Ambroise Paré a mnoho dalších lékařů minulých staletí.
Tento název označuje prolaps všech vrstev rektální stěny přes anální prstenec.
V 18. století považoval Morgagni za příčinu prolapsu slabost „závěsných vazů“ rekta, zatímco jiní slavní anatomové a chirurgové (J. Hunter, Albrecht Haller) přikládali hlavní význam v příčině prolapsu zavedení (intususcepce) rekta do jeho spodní části.
Odtud po dlouhou dobu dominantní teorie kýly nemoci (Moschowitz).
V zásadním přehledu historie a současného stavu problematiky patogeneze a léčby rektálního prolapsu R. Madoff a. A. Mellgren (1999) píše, že již v roce 1831 zakladatel světově proslulé proktologické nemocnice sv. Marka v Londýně F. Salmon napsal, že existují dvě příčiny prolapsu konečníku – konstituční a lokální.
První autor zařadil zácpu, průjem, podvýživu se současnou astenií, nedostatečnou fyzickou aktivitou a druhý, z jeho pohledu nejdůležitější, spazmus či striktura rekta vedoucí k „obstrukční“ stolici.
Doporučil již konzervativní (klystýry, obvazy, bougienage, divulze svěrače) a chirurgická opatření – fixace střeva perineálním přístupem s excizí prolabované sliznice. Od té doby byla patogeneze onemocnění zásadně studována a přístupy k její léčbě se opakovaně měnily, i když skutečných randomizovaných studií je velmi málo. Můžeme říci, že kompletní rektální prolaps je kombinací atonie pánevního dna se zejícím řitním otvorem, i když příčiny a význam obou faktorů této patologie nejsou dosud plně objasněny.
50 až 70 % pacientů s prolapsem trpí fekální inkontinencí a ve speciálních studiích využívajících jehlovou elektromyografii byl zaznamenán inhibovaný reflex pánevního dna a při histologické studii biopsií v těchto tkáních zjevná dysfunkce proximálních větví pudendy exprimován nerv, který je zjevně zraněn při různých chirurgických pokusech o rekonstrukci konečníku.
Další studie – anální manometrie, stanovení míry ztráty rektálních senzorických vjemů atd. – objasnily jednotlivé možné souvislosti v patogenezi prolapsu rekta, i když např. jeho souvislost se zácpou je méně jasná než kombinace prolapsu s análním inkontinence.
Obecně platí, že teoretická část problému není ještě zdaleka vyřešena. Klinický obraz onemocnění tvoří přetrvávající zácpa (často začínající již v dětství) a další obtíže při vyprazdňování, výtok stolice na spodní prádlo (stolici), štípavé bolesti v pánvi a přítomnost různě dlouhého vyhřezlého úseku střeva. To vše je kombinováno s různým stupněm anální insuficience.
Klasifikace. Existují 4 typy (stupně, fáze, formy) rektálního prolapsu:
- částečné, tzn. ztráta pouze sliznice,
- kompletní s otočením ven z mukokutánní hranice (dentátní linie) análního kanálu,
- kompletní bez otáčení tohoto řádku,
- skrytý (vnitřní) prolaps – intususcepce rekta do řitního otvoru.
Etiologie
Etiologie rektálního prolapsu se zdá být multifaktoriální (viz výše), ale lze identifikovat alespoň dvě hlavní teorie.
A. Moschcowitz (1912) považoval toto onemocnění za formu kýly Douglasova váčku: se zvýšením nitrobřišního tlaku se přední stěna rekta invaginuje do svého lumen a následně při pokračujícím působení tohoto faktoru střevní stěna a okolní pánevní tkáně prolapsují přes svaly levator ani. Klinicky je skutečně někdy možné přes prolapsovanou část rekta prohmatat tenké střevo umístěné v tomto vaku. Druhá teorie (B. Broden, B. Snellman, 1968) interpretuje rektální prolaps jako jeho primární intususcepci. Na základě cineradiografických dat tito autoři prokázali, že existuje „hlavní bod“ intususcepce ve výšce 6-8 cm od řitního otvoru, nikoli výše.
Nakonec došli k závěru, že Moschcowitzova teorie posuvné kýly je také správná: enterokéla je pozdním projevem intususcepce.
K rektálnímu prolapsu přispívá několik faktorů; toto je hluboký Douglasův váček, diastáza m. levator, prodloužená rektosigmoidální část tračníku, slabá fixace rekta vazy ke křížové kosti, prodloužené mezenterium příčného tračníku.
Je známo, že při prolapsu rekta se svěrač často rozevírá a dochází k anální inkontinenci, která také přispívá k protruzi prolapsované části do lumen rekta. Důležitým etiologickým faktorem je také porodní trauma análního svěrače a neúspěšné operace komplexních rektálních píštělí.
Klinický obraz. Klinický obraz onemocnění sestává, jak již bylo uvedeno výše, ve zvyšující se inkontinenci plynů a tekutých výkalů a výskytu výčnělku z řitního otvoru, nejprve při vyprazdňování a poté při kašli a chůzi.
Postupně se střevo přestává upravovat samostatně nebo ručně, objevuje se neustálý pocit vlhkosti, uvolňuje se hlen, krev, objevuje se řitní svědění. Kolonoskopie odhalí otok a pohyblivost střevních stěn nad úrovní 6-8 cm od řitního otvoru.
Pomocí irrigoskopie a kineradiografie lze detekovat intususcepci sigmatu do rekta.
diagnostika
Diferenciální diagnostika se provádí především u hemoroidů s prolapsem vnitřních uzlin.
Hlavní rozdíly jsou v tom, že délka prolapsovaného sloupce při prolapsu může být až 15 centimetrů i více, kdežto u hemoroidů nemůže být prolapsovaná oblast delší než 2-3 cm a navíc u prolapsu střeva celá struktura je patrná její vnitřní stěna (příčné záhyby) au hemoroidů je „kytice“ vyhřezlých uzlin rozdělena na laloky a zubatá linie análního kanálu nevystupuje. Tyto jasné rozdíly však ne vždy přispívají ke správné diagnóze a opakovaně jsme byli svědky operovaných pacientů s rektálním prolapsem I. stupně pro hemoroidy a naopak. Je jasné, že takové operace jsou nedostatečné.
V diferenciální diagnostice je nutné pamatovat na prolaps nádorů z rekta (velké stopkaté polypy). U dětí (do 2-3 let) se k diagnostice používá injekce glycerinového čípku, který vyvolává nutkání na stolici a je vidět tvar a délka vyhřezlého střeva. Je zřejmé, že ve všech případech je nutné digitální vyšetření rekta a rektoskopie k vyloučení prolabovaných polypů.
Diferenciální diagnostika hemoroidů s prolapsem vnitřních uzlin a iniciálních forem prolapsu rekta je obtížná; vychází z různých délek a tvarů odlehlých úseků. Operace prolapsu rekta se zásadně liší od operace hemoroidů a chirurgická léčba jakéhokoli stupně prolapsu rekta by měla být prováděna ve specializované proktologické ambulanci.
Léčba.
Léčba iniciálních forem rektálního prolapsu může být konzervativní, ale zkušenosti ukazují, že všechna tato opatření, včetně pararektálních injekcí sklerotizujících látek, stimulace svěrače a svalů pánevního dna, fyzioterapie atd., nezaručují úspěch. Musíme operovat a čím dříve, tím lépe.
Výjimkou jsou děti, u kterých není potřeba spěchat na operaci. Velmi důležitá je v této situaci strava s dostatkem vlákniny (otrub), trpělivé učení dítěte na stolici a správná toaleta vody po vyprazdňování. V případě náhlé první epizody rektálního prolapsu u dítěte se doporučuje pečlivě pokusit se jej narovnat bez vynaložení velkého úsilí, aby nedošlo k poranění sliznice.
V literatuře lze nalézt od 30 do 50 operací prolapsu rekta, které jejich autoři považují za nejvhodnější. Jmenujme jen takové známé a stále používané metody jako zúžení análního prstence podle Thierscha, rukávová excize vyhřezlé sliznice podle Delorma, perineální excize vyhřezlé části rekta podle Mikulicze, navrženo 26 různých operací od Moskoviche, rektosigmoidektomie dle Milese, přišití přední stěny rekta ke křížové kosti pomocí pásového typu (Ripsteinova operace).
V současné době pokračují pokusy konečně najít optimální provozní pomoc. Je třeba po tom pátrat, protože podle literatury jsou relapsy po různých operacích vysoké: po nitrobřišních zákrocích jsou nejmenší, ale do 10 %, po perineální rektosigmoidektomii – až 60 % a po Delormově operaci – až 40 % a anální inkontinence přetrvává po intraabdominálních operacích u 60-80 % a po různých perineálních korekčních operacích u 40-60 % pacientů (R.Madoffa.A.Mellgren, 1999).
Kontraindikace
Kontraindikace operace jsou pouze obecné. – těžké poškození životně důležitých orgánů a systémů, koagulopatie, ale ne stáří; Moderními metodami anestezie je možné a nutné operovat pacienty s rektálním prolapsem v jakémkoli věku.
U nás se nejvíce využívá presakrální rektopexe. U pacientů se současnou anální inkontinencí (velmi častá varianta) je operace doplněna o sfinkterolevatoplastiku.
Další operace rektálního prolapsu – obliterace hlubokého Douglasova vaku, eliminace diastázy m. levator, sigmoidopexe (včetně pásky), zadní kličková rektopexe, rektoplikace, operace pomocí ivalonové houby, zúžení řitního otvoru dle Thierscha, odstranění rekta sliznice vyhřezlého úseku rekta střev s následnou plikací ke zkrácení anorektální oblasti (Delormeova operace) – v současnosti se používají zřídka, pouze pro speciální indikace.
Navrhují se i superradikální operace, jako je přední resekce rekta nebo resekce prodloužené sigmatu, ale tyto intervence pravděpodobně nebudou patogeneticky opodstatněné, protože na mechanismu prolapsu rekta se podílí mnoho faktorů a délka prolapsované části sám o sobě nehraje hlavní roli. V tomto ohledu je třeba kriticky přistupovat k radám některých zahraničních proktologů (S. Nivatvongs, 1995) častěji používat resekci sigmoidálního tračníku a transperineální resekci rekta pro rektální prolaps.
Léčba rektálního prolapsu u dětí
Léčba rektálního prolapsu u dětí má důležité rysy. Již výše jsme naznačili, že v případě takového náhlého výhřezu se můžete pokusit opatrně narovnat střevo a snažit se neporanit sliznici.
Tuto techniku lze naučit matku dítěte; střevo je nastaveno do polohy těla dítěte na zádech a na prolapsované místo se nalévá vazelínový olej. Po úpravě se dítě položí na břicho a zadečky se přiblíží (nebo se zafixují lepicí páskou). U dětí do 5 let au starších dětí s počáteční ztrátou stupně je léčba převážně konzervativní.
Především je to prevence zácpy, průjmu a celková posilující terapie (vylepšená výživa, vitamíny, venkovní rekreace atd.). Poté – a to je velmi důležité – se snažte naučit dítě vyprazdňovat vleže na zádech nebo v poloze na boku, případně i vestoje. Tím se minimalizuje napětí břicha. To vyžaduje trpělivost, zejména od rodičů. Velmi důležité je také posilování svalů řitního otvoru – aktivní fyzioterapie, elektrická stimulace, fyzikální terapie.
Taková komplexní terapeutická léčba by měla být prováděna po dobu nejméně 2 týdnů, někdy po dobu 3-4 měsíců. U dětí nad 5 let a při neúspěšné konzervativní léčbě je skleroterapie poměrně příznivá. Manipulace vyžaduje svědomitost, protože pokud se alkohol dostane do střevní stěny nebo je-li ho v jedné oblasti příliš mnoho, může dojít k těžké nekróze tkáně. Pokud jde o chirurgickou léčbu prolapsu rekta u dětí, většina dětských chirurgů preferuje rektofixaci podle Kümmel-Zerenina v modifikaci A. N. Ryzhikh.
Syndrom perineálního prolapsu
Existují dva patologické stavy patogeneticky spojené s rektálním prolapsem.
Prvním z nich je prolaps perinea syndromu. Jedná se o poruchu pánevního dna, vyskytující se častěji u žen s prolapsem rekta.
Současně lze na kontrastních rentgenových snímcích pánve v laterálních polohách zaznamenat umístění análního kanálu a rekta pod skeletem pánevní kosti ve srovnání s normou; Při napínání se rovina hráze nachází pod ischiálními tuberositas. Klinický obraz syndromu tvoří především obtíže při vyprazdňování – prodloužené marné úsilí a pocit neúplné evakuace. Klesá pánevní dno, mění se anorektální úhel a s ním i tzv. mechanismus anorektální chlopně. To je spojeno se zploštěním stěn konečníku, když prochází štěrbinovitým otvorem v pánevním dnu, kdy m. puborectalis táhne střevo dopředu.
Tento mechanismus podporuje protruzi přední stěny rekta do lumen análního kanálu, například při namáhání.
Takoví pacienti jsou nuceni uchýlit se při defekaci k manuální pomoci – odtlačit tento ventil prstem od sliznice. V tomto případě se samozřejmě uvolňuje hlen a krev. U žen se tento stav někdy kombinuje s močovou inkontinencí ve stresových situacích a prolapsem pochvy. Léčba syndromu je mnohostranná – prevence zácpy, vysvětlení škodlivosti tlačení, skleroterapie a excize vyhřezlé sliznice, ale jak ukazuje světová zkušenost, zatím léčba tohoto syndromu nemá trvalý efekt.
Osamělý rektální vřed
Druhým patologickým stavem, úzce souvisejícím a často zvažovaným společně s problémem prolapsu, je solitární vřed konečníku.
Jediný vřed této lokalizace je chronická benigní léze, která se často vyskytuje u mladých lidí a projevuje se krvavým a hlenovitým výtokem.
Obecný stav se nemění.
Digitálním vyšetřením lze určit nodulární nebo vilózní ztluštění a mírnou patologickou pohyblivost sliznice dolní části přední stěny rekta, v blízkosti anorektální linie.
Při endoskopii je vřed povrchní, jakoby vyražený, šedobílé barvy s malou zónou hyperémie, širokou několik milimetrů. Někdy vřed zahrnuje chlopně Morganovy krypty.
Velikost vředu se pohybuje od milimetrů do několika centimetrů a jeho lokalizace je nejčastěji ve výšce 4 až 12 cm, pouze na spodní části přední stěny konečníku.
Mnoho autorů se domnívá, že solitární vřed úzce souvisí s rektálním prolapsem a že je to jeden z jeho příznaků. Biopsie sliznice obklopující vřed odhalí nahrazení normální bazální membrány fibroblasty a buňkami hladkého svalstva ze svalové vrstvy sliznice.
Rektální prolaps se často kombinuje s perineálním prolapsem a syndromem solitárního vředu rekta. Patogeneze první kombinace je jasná, zatímco výskyt solitárního vředu rekta při prolapsu rekta zůstává neprozkoumán. Jedná se o benigní onemocnění, které nepodléhá radikálnímu chirurgickému zákroku.
Obraz může připomínat buď nádor hladkého svalstva, nebo cystickou kolitidu nebo invazivní rakovinu s kolagenovými látkami.
Obecně je stálým a výrazným znakem syndromu solitárního vředového vředu rekta prolaps sliznice, její vytěsnění ze submukózní vrstvy.
Patogeneze tohoto syndromu je tedy nejpravděpodobnější: neustálé dlouhodobé namáhání při defekaci (bez ohledu na příčinu) posunuje přední stěnu rekta (hůře fixovanou než zadní) do řitního otvoru a vznikají další patologické faktory včetně ischemie , fibróza, trauma, což vede ke konci až k ulceraci.
Léčba je čistě individuální. Pokud převažují známky rektálního prolapsu, pak by se úsilí lékaře mělo zaměřit na nápravu prolapsu, nikoli na hojení vředu.
Lokální excize vředu nepovede k ničemu. Pokud selže konzervativní terapie (restrukturalizace defekačního systému, prevence plynatosti, čípky, klystýry, sulfasalazin, steroidní hormony), přistupují k různým sklerotizačním injekcím, fotokoagulaci, kryoterapii, podvázání prolabovaných oblastí sliznice latexovými kroužky, excizi prolabovaného předního stěny rekta technikou podobnou operaci Milligan-Morgan pro hemoroidy.
V této fázi nelze doporučit žádný optimální léčebný režim pro solitární vřed konečníku.
