Pleurisy je zánět parietálních a viscerálních pleurálních vrstev.
Pleurální dutina je ohraničena viscerální pleurou, která pokrývá plíce, a parietální pleurou, která pokrývá hrudní stěnu a bránici. Normálně pleurální dutina obsahuje malé množství tekutiny, která lubrikuje parietální a viscerální pleuru a pomáhá s mechanikou dýchání. Množství tekutiny v pleurální dutině nepřesahuje 1 ml. Rychlost produkce pleurální tekutiny je 0,01 ml/kg/h. Odtok pleurální tekutiny probíhá několikanásobně rychleji než její produkce, takže je vždy zachována její optimální rovnováha. Při patologii se přebytečná tekutina přesouvá do nízkotlaké zóny a může se hromadit ve formě pleurálního výpotku.
Exsudativní pleurisy (pleurální výpotek) je charakterizována zvýšenou akumulací tekutiny v pleurální dutině. Příčinou pleurálního výpotku může být buď zvýšení průniku tekutiny do pleurální dutiny, nebo snížení jejího odstranění.
Existuje několik faktorů, které mohou způsobit zvýšenou akumulaci pleurální tekutiny:
- Zvýšený hydrostatický tlak (např. městnavé srdeční selhání);
- Snížení krevního onkotického tlaku;
- Větší prostor dostupný pro akumulaci pleurální tekutiny (kolaps plic);
- Zvýšení permeability mikrovaskulatury;
- Nedostatečný odtok pleurální tekutiny lymfatickým systémem;
- Transdiafragmatický pohyb ascitické tekutiny do pleurální dutiny (s cirhózou jater);
- Zvýšená produkce tekutin v důsledku maligních lézí pohrudnice a plicních nádorů.
 |  |
Pravostranný hydrothorax (rentgen hrudníku
KLASIFIKACE PLEURÁLNÍHO VÝPOTU
Transudát se tvoří v důsledku zvýšení hydrostatického nebo snížení osmotického tlaku. Tekutina uniká přes nepostižené pleurální membrány.
Exsudát se hromadí, když tekutina a protein pronikají poškozenou bariérou se zvýšenou propustností.
KLINICKÝ OBRÁZEK
Hlavní příznaky u pacientů s pleurálním výpotkem jsou: bolest na hrudi, ke které dochází v důsledku zánětu parietální pleury, potíže s dýcháním, zvyšující se dušnost během cvičení a v klidu, slabost a výskyt suchého kašle, který se objevuje v důsledku stlačení plíce. S postupným zvyšováním objemu tekutiny v pleurální dutině se zvyšuje dušnost, zatímco bolest na hrudi se může snížit.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Příčiny pleurálního výpotku
| Transudát | Exsudát |
| Městnavé srdeční selhání nefrotický syndrom cirhóza Perikardiální onemocnění Myxedém | tuberkulóza Virové infekce Plísňové infekce revmatoidní artritida Parazitické infekce SLE Meigsův syndrom Chylothorax Hemothorax Pleurální mezoteliom Dresslerův syndrom Metastatická léze pohrudnice Aktinomykóza |
Ve většině případů je zánět pohrudnice komplikací základního onemocnění, například městnavého srdečního selhání, nefrotického syndromu, cirhózy jater, sarkoidózy, tuberkulózy, virových, plísňových infekcí, revmatoidní artritidy a mnoha dalších různých nosologií. Nejdůležitějším aspektem diferenciální diagnostiky je rozdělení pleurálního výpotku na exsudát nebo transudát s přihlédnutím ke koncentraci proteinu, LDH a buněčných složek.
Light kritéria jsou považována za obecně uznávaná v diagnostice exsudativní pleurisy:
1) Poměr proteinu v pleurálním výpotku k proteinu v krevní plazmě je >0,5.
2) Poměr LDH v pleurálním výpotku k plazmatické LDH je >0,6. 3) LDH v pleurálním výpotku >2/3 horní hranice normy pro plazmatickou LDH.
INSTRUMENTÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Mezi instrumentální diagnostické metody patří především radiografie hrudních orgánů, tato metoda však nemusí být informativní pro malé objemy pleurisy (do 500 ml), proto doplňkové metody instrumentálních studií zahrnují ultrazvuk pleurálních dutin a CT orgánů hrudníku.
 |  |
Bilaterální hydrothorax (počítačová tomografie hrudníku)
Základem pro diagnostiku zánětu pohrudnice je torakocentéza (pleurální punkce). Tento postup může být diagnostický i terapeutický. Při provádění torakocentézy se pleurální tekutina posílá na studie (cytologické, biochemické, kultivační, cytóza a další), které pomáhají určit povahu tekutiny a určit příčinu její akumulace.
Pokud nelze diagnózu stanovit, v případě potřeby se provede opakovaná pleurální punkce. Samostatný komentář vyžaduje pleurální výpotek nádorového charakteru, ke kterému dochází jak na pozadí primárního poškození pohrudnice (pleurální mezoteliom), tak při sekundárním postižení pleury, na pozadí maligních nádorů jiné lokalizace. Metastatická pleuristika je komplikací rakoviny plic, rakoviny prsu a méně často rakoviny vaječníků. Velmi vzácně může být pleurální výpotek komplikací rakoviny trávicího traktu.
LÉČBA PLEURITIDY
Thoracentéza Po zjištění příčiny hromadění tekutiny v pleurální dutině je nutné zahájit léčbu základního onemocnění.
Provádí se medikamentózní terapie a terapeutická a diagnostická torakocentéza. V případě potřeby se provádí drenáž pleurální dutiny. Rovněž při recidivujícím pleurálním výpotku a pro upřesnění diagnózy se provádí videothorakoskopická operace, při které se pomocí speciální optiky vyšetří pohrudnice a povrch plic. Tekutina v pleurální dutině prochází dodatečným rozborem a je provedena pleurální biopsie, po které je výsledný materiál odeslán k histologickému vyšetření, které pomáhá ke stanovení správné diagnózy. V případě nádorové pleurisy, která má obvykle recidivující charakter, se provádí indukce pleurodézy, aby se zabránilo akumulaci pleurálního výpotku. Indikací pro pleurodézu je recidivující a/nebo nádorová pleuristika, při absenci známek fixovaného plicního kolapsu.
Pleurální výpotek se tedy v klinické praxi vyskytuje poměrně často a je většinou komplikací různých onemocnění. Správná a včasná léčba základní patologie (například srdeční selhání, hypotyreóza, pneumonie atd.) vám obvykle umožňuje vyrovnat se s pleurisou bez invazivních zásahů. U recidivující pleurisy rezistentní na konzervativní léčbu, stejně jako u karcinomatózní pleurisy a pleurálního mezoteliomu však pacienti vyžadují chirurgické operace v kvalifikovaném hrudním centru s rozsáhlými zkušenostmi s léčbou této patologie.
V Centru intenzivní pneumologie a hrudní chirurgie Petrohradského státního rozpočtového zdravotnického ústavu „GMPB č. 2“ je poskytována specializovaná lékařská péče pacientům s pleurisou. Dlouholeté zkušenosti, dostupnost moderního vybavení a nejmodernějších technologií v arzenálu Centra pro diagnostiku a léčbu těchto stavů nám umožňuje poskytovat lékařskou péči na úrovni světových expertních center.
Domluvit si schůzku s lékařem ohledně diagnostiky a léčby pleurisy plic v našem centru –
volejte: +7 952 3598179 – Petrohrad (St. Petersburg).
Provádění terapeutické a diagnostické torakocentézy vpravo
Videoasistovaná torakoskopická pleurektomie pro karcinomatózní pleurisy
Pleurální výpotek (dále jen PV) je nahromadění tekutiny v pleurální (hrudní) dutině. Normálně u zvířat obsahuje pleurální dutina asi 1,5-4 ml tekutiny. U zvířat, která nemají patologie dýchacího systému, je produkce tekutiny do pleurální dutiny a její reabsorpce konstantní proces. Zajišťuje pozitivní hydrostatický tlak a normální onkotický tlak. Patologická akumulace tekutiny v pleurální dutině nastává v důsledku zvýšení hydrostatického tlaku a poklesu onkotického tlaku.
Rentgenový snímek před a po intenzivní terapii
Patologie ovlivňující zvýšený hydrostatický tlak:
• Městnavé srdeční selhání (CHF)
• Cévní obstrukce
• Systémová hypertenze (trvale vysoký krevní tlak)
Patologie ovlivňující pokles onkotického tlaku:
• Onemocnění doprovázená poklesem hladiny bílkovin v krevním řečišti (selhání ledvin – chronické selhání ledvin, akutní selhání ledvin; hladovění bílkovin; dehydratace způsobená zvracením a průjmem atd.)
• Nemoci provázené zvýšenou propustností cév, jakož i jejich destrukcí.
Etiologie (příčiny výskytu)
PV je symptom, který není základním onemocněním. Pro úspěšnou léčbu je nutné nejprve diagnostikovat základní příčinu, která pleurální výpotek způsobila.
Nejběžnější příčiny neinfekční PV jsou:
• Poranění, poranění hrudní dutiny (pleura)
• Pohmožděniny na hrudi
• Komplikace bronchitidy, pneumonie, plicního edému, srdečního selhání
• Nefritida, hepatitida
• Tepelné a chemické popáleniny
• Neoplazie, nádory dutiny hrudní
Příčinou infekční PV jsou nejčastěji infekční onemocnění zvířat (virová peritonitida koček, koronavirová infekce)
Typy pleurálního výpotku:
• Pneumotorax – nahromadění plynu v pleurální dutině v důsledku: traumatu, infekce, nádoru, způsobující perforaci dýchacích cest v jakékoli oblasti, od průdušnice až po interalveolární přepážky.
• Hemotorax – hromadění krve v RA: trauma, hemangiosarkom, koagulopatie, pooperační komplikace.
• Pyothorax – hromadění hnisu v RA: cizí tělesa, trauma, šíření hnisu, zápal plic, plicní abscesy, perforace průdušnice nebo jícnu.
• Chylothorax – progresivní hromadění chylu (lymfa s velkým obsahem tuku) v RA: ruptura ductus thoracica, srdeční selhání, nádory, idiopatické příčiny (stres atd.)
• Hydrothorax je nahromadění nezánětlivé tekutiny (transudátu) v PP: komplikace vyplývající z plicního edému, městnavého srdečního selhání, nádoru, neoplazie atd.
Hydrothorax na ultrazvuku
| Typ pleurálního výpotku | Внешний вид |
| Čistý transudát | Čistý, bezbarvý a bez zápachu, nízká viskozita. |
| Upravený transudát | Serózní, serózně-hemoragické |
| Septický exsudát | Zataženo nebo neprůhledné, bílé, žluté nebo červené. Může mít zápach, zvláště pokud jsou v procesu zahrnuty anaerobní bakteriální látky. + vločkovité inkluze nebo granule |
| Neseptický exsudát | Od serózních po serózně-hemoragické a žluté. Hustý a viskózní. Zakalené |
| Chylózní výpotek (Chylothorax) | Neprůhledná bílá nebo růžová |
| Hemothorax | Červený |
diagnostika
Diagnóza pleurálního výpotku se stanoví na základě anamnézy, klinického vyšetření, RTG vyšetření a sonografie hrudních orgánů (ultrazvuk).
Léčba
Provádí se punkce hrudní dutiny (torocentéza) k evakuaci nahromaděné tekutiny, v případě potřeby je umístěna pleurální drenáž k posouzení dynamiky.
Konečná diagnóza umístěna na základě cytologického vyšetření punktátu získaného sterilní torakocentézou.
Zvíře s pleurální drenáží (dále jen PD) je v nemocnici sledováno do 7 dnů, 5 dnů s PD a minimálně další den po odstranění drenáže. To je nutné, abychom se ujistili, že mu nehrozí nebezpečí a že se mu bez terapie daří dobře. Na konci terapie je nutný rentgen k posouzení dynamiky. Poté je zvíře za předpokladu pozitivní dynamiky propuštěno do domácího ošetření.
