V tomto online veterinárním vzdělávacím blogu VETgirl podporovaném veterinárními dietami Purina ProPlan Dr. Jan S. Suchodolsky hodnotí dysbiózu a mikrobiom psů a koček.
Vezměte prosím na vědomí, že názory v tomto blogu jsou vyjádřené názory autora a nejsou přímo podporovány VETgirl.
Dysbióza a mikrobiom: boření mýtů o léčbě pacientů s gastrointestinálním traktem
Dr. Ian S. Sukhodolsky, MedVet, DrVetMed, PhD, AGAF, DACVM, docent vnitřního lékařství malých zvířat, zástupce ředitele pro výzkum, GI Laboratory, Texas A&M University, veterinární lékařství a biomedicínské vědy
Střevní mikrobiom je mnohem více než sbírka bakterií a jiných organismů, které žijí v gastrointestinálním (GI) traktu zvířete. Mikrobiom funguje jako metabolický orgán, produkující sloučeniny a metabolity, které spojují a aktivují všechny orgánové systémy v těle prostřednictvím trávicího traktu.
Rostoucí znalosti o úloze střevního mikrobiomu ve zdraví hostitele mění zažité názory na léčbu veterinárních pacientů s gastrointestinálními chorobami a odsouvají některé z těchto přesvědčení do stavu mýtů.
Mýtus č. 1: Dysbakterióza sama o sobě vždy způsobuje onemocnění. Představte si tělo jako zahradu a mikrobiom jako půdu, ve které zahrada roste. Množství různých prospěšných bakterií vytváří bohatou, úrodnou „půdu“, zatímco nedostatek rozmanitosti a prospěšných druhů vytváří chudou „půdu“, která je náchylná k přemnožení nežádoucích mikroorganismů.
Je pravda, že poruchy homeostázy mikrobiomu mohou přispívat k onemocnění, ale samotná dysbióza je ne vždy způsobí. Musí být přítomen jeden nebo více dalších faktorů. Gastrointestinální trakt má vrstvu hlenu, která tvoří bariéru ve střevech a chrání je před škodlivými bakteriemi. Pokud má zvíře dysbiózu vyvolanou antibiotiky, ale zbytek jeho gastrointestinálního traktu funguje normálně, lidé obvykle těmto změnám odolávají. Pokud má však zvíře chronické onemocnění trávicího traktu, které způsobuje zánětlivé změny v epitelu, dojde k narušení slizniční vrstvy ve střevech. A pokud je toto vše doprovázeno také dysbakteriózou, může se u psa rozvinout komplexní, dlouhodobý stav, který vyžaduje mnohočetné terapeutické zásahy.
Mýtus č. 2: Většina případů průjmu je způsobena bakteriální infekcí.. Mnoho z nás se na veterinární škole učilo léčit akutní a chronický průjem antibiotiky kvůli obecnému přesvědčení, že průjem je pravděpodobně způsoben střevním patogenem. Skutečností je, že jen velmi málo případů průjmu u psů má infekční příčinu. Například dvouletá multilaboratorní studie hodnotící prevalenci salmonely u psů zjistila, že pouze 2.5 % psů bylo infikováno a pouze 55 % infikovaných psů trpělo průjmem.1 Antibiotická terapie může dočasně zlepšit klinické příznaky u pacientů s průjem kvůli celkovému snížení počtu bakterií, což zase může snížit zátěž imunitního systému. Ve chvíli, kdy léčbu ukončíme, se však průjem pravděpodobně vrátí. Mezitím antibiotikum již vyvolalo u pacienta stav dysbiózy.
To neznamená, že antibiotika nehrají roli při léčbě infekcí – jednoznačně ano. Ale nechceme je zneužívat. Lékařské studie zahrnující tisíce pacientů ukázaly, že expozice širokospektrým antibiotikům, zejména v dětství, kdy se mikrobiom stále vyvíjí, může být důležitým faktorem při rozvoji problémů, jako jsou alergie a gastrointestinální onemocnění v pozdějším věku. Je dobré odhadnout, že totéž platí pro mladá zvířata.
Změna tohoto přístupu vyžaduje edukaci klientů, kteří k nám přicházejí na léčbu psů s akutním průjmem. Musíme jim pomoci pochopit, že není v nejlepším zájmu jejich psa jít domů s antibiotiky. A na rozdíl od toho, čemu jsme my veterináři učili věřit, nepotřebujeme hned zastavit průjem. Místo toho můžeme majitele ujistit, že akutní průjem jejich psa je často způsoben stresem nebo dietní nerozvážností a že můžeme očekávat, že se během pěti až sedmi dnů sám vyřeší. Pokud se majitel zeptá na antibiotika, můžeme vysvětlit, že průběh antibiotik pravděpodobně nebude mít žádný rozdíl v trvání klinických příznaků2 a potenciálně způsobí více škody než užitku. Místo abychom tyto pacienty posílali domů s širokospektrým antibiotikem, měli bychom je posílat domů s dobře stravitelnou léčebnou stravou. Pokud klienti neuvádějí žádné zlepšení během týdne nebo dvou, můžeme zvážit přidání další složky, jako je vláknina (např. psyllium).
Mýtus č. 3: Jakmile je váš mikrobiom v nerovnováze, lze jej snadno napravit.. Zatímco akutní průjem obvykle způsobuje jen malé, přechodné změny v mikrobiomu, chronické GI onemocnění je jiný příběh. Ochranné střevní klky postiženého psa jsou zkráceny, což má za následek malabsorpci a posun v rovnováze prospěšných a potenciálně škodlivých bakterií v lumen. Bohužel, jakmile dojde k dysbióze, může být obtížné ji zvrátit, protože poškozené střevní klky se nemohou samy opravit.
Náprava abnormálního mikrobiomu vyžaduje multimodální přístup, který může zahrnovat dva nebo více z následujících prvků.
• Dieta by měla být považována za hlavní strategii v léčbě pacientů s dysbiózou. Odhaduje se, že 50 až 70 procent psů s chronickým gastrointestinálním onemocněním reaguje pozitivně na změny ve stravě. Doporučuji začít s vysoce stravitelnou stravou, která umožňuje snadné vstřebávání živin, a poté po 10-14 dnech přehodnotit klinické příznaky psa a zjistit, zda došlo ke zlepšení. Pokud ne, doporučuji před přechodem na imunosupresiva nebo antibiotika vyzkoušet druhou a dokonce i třetí dietu (například hydrolyzovanou, novou proteinovou nebo aminokyselinovou dietu).
• Dietní vlákna může plnit více funkcí v závislosti na vláknině použité ve stravě. Vláknina s vysokou rozpustností a viskozitou může vázat vodu a vytvářet rosol, prodlužuje vyprazdňování žaludku a zpomaluje dobu průchodu střevem. Mezitím je prebiotická vláknina, jako je psyllium nebo inulin, fermentována střevními bakteriemi a produkují prospěšné mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které dodávají energii buňkám lemujícím tlusté střevo (kolonocyty) a stimulují růst a aktivitu prospěšných bakterií ve střevě. Vlákninu lze přidat prostřednictvím doplňku stravy nebo prostřednictvím stravy obohacené o vlákninu.
• Probiotika, což jsou obvykle živé prospěšné bakterie, mohou také pomoci udržovat funkci střevní bariéry. Probiotika by však měla být považována za doplněk k hlavní léčbě dysbiózy. Nemůžeme nutně změnit samotný mikrobiom probiotiky, ale užívání probiotik může mít skutečné terapeutické výhody. Například podávání probiotik pacientům spolu s antibiotikem může poskytnout imunitní stimulaci a může pomoci snížit průjem a zvracení spojené s podáváním antibiotik.
• Transplantace fekální mikroflóry (FMT) je další doplňková léčba, která je stále běžnější. Podle mých zkušeností to funguje asi u jedné třetiny až poloviny případů dysbiózy. Ale i když se FMT sama o sobě zdá být ideální léčbou dysbiózy díky své schopnosti změnit složení střevních mikrobů příjemce, je důležité zvážit, proč má zvíře dysbiózu a podle toho navrhnout intervenční strategie.
Ideálním pacientem pro FMT je mladé zvíře, které vyžaduje antibiotikum k léčbě určitého typu infekce, která vede k významnému narušení mikrobiomu. Vzhledem k tomu, že gastrointestinální trakt psa je pravděpodobně stále fyziologicky normální, bude pravděpodobně stačit jeden nebo dva FMT k obnovení mikrobioty. Je však nepravděpodobné, že by pes s chronickým gastrointestinálním onemocněním byl zcela vyléčen pouze FMT. Ačkoli po počátečním podání FMT lze zaznamenat období tří až šesti měsíců zlepšení, klinické příznaky se pravděpodobně vrátí. Řešení základní dysbiózy u těchto pacientů obvykle vyžaduje rok nebo dva léčby multimodálním terapeutickým přístupem zahrnujícím dietu, FMT, imunosupresiva a další látky.
Trvalo mi více než 20 let studia mikrobiomu, než jsem se dostal do tohoto bodu, a zjištění jiných výzkumníků a mě mění způsob, jakým praktici léčí gastrointestinální onemocnění. Naším dlouhodobým cílem by mělo být odhalení chronických gastrointestinálních onemocnění v raných stádiích, než dojde k rozsáhlým změnám v mikrobiomu. Poté můžeme úspěšněji nasadit strategie řízení.
Doporučení:
1. Reimschuessel R, Grabenstein M, Guag J et al. Studie na více místech k odhadu prevalence salmonely u psů a koček s průjmem a bez průjmu ve Spojených státech v letech 2012 až 2014. J Clin Microbiol. květen 2017; 55(5):1350-1368. doi: 10.1128/JCM.02137-16. Epub 2017, 15. února. PMID: 28202802; PMCID: PMC5405253.
2. Shmalberg J., Montalbano C., Morelli G., Buckley G.J. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie probiotika nebo metronidazolu pro akutní průjem u psů. Pokročilá veterinární věda. 2019. června 4; 6:163. doi: 10.3389/fvets.2019.00163. PMID: 31275948; PMCID: PMC6593266.
