Patologické procesy v reprodukčním systému u dospělé ženy jsou často pokračováním a důsledkem gynekologických onemocnění, které vznikly v dětství. Důsledky neléčené genitální infekce u dospívajících dívek se tak v budoucnu mohou projevit v podobě neplodnosti, mimoděložního těhotenství a chronických zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Včasná eliminace gynekologických onemocnění u nezletilých by proto měla přispět k zachování reprodukčního zdraví a fertilní funkce žen.
- KLÍČOVÁ SLOVA: chlamydie, infekce, chlamydie, antikoncepce, Hemomycin, Zitrolid, Viferon
Patologické procesy v reprodukčním systému u dospělé ženy jsou často pokračováním a důsledkem gynekologických onemocnění, které vznikly v dětství. Důsledky neléčené genitální infekce u dospívajících dívek se tak v budoucnu mohou projevit v podobě neplodnosti, mimoděložního těhotenství a chronických zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Včasná eliminace gynekologických onemocnění u nezletilých by proto měla přispět k zachování reprodukčního zdraví a fertilní funkce žen.
Obrázek 1. Prevalence některých pohlavně přenosných chorob v Rusku (počet případů na 100 000 obyvatel)
Obrázek 2. C. trachomatis – intracelulární patogen
Obrázek 3. Účinek kombinovaného léku Viferon®
Obrázek 4. Klinický průběh urogenitálních chlamydií u nezletilých
Obrázek 5. Modifikované L-formy C. trachomatis
Problematika urogenitálních chlamydií je v posledních letech zvláště aktuální, což je způsobeno zvyšující se frekvencí záchytu této infekce (obr. 1), zaváděním moderních diagnostických metod do praxe a hledáním nových léčebných metod ( 1-5).
Léčba urogenitálních chlamydií by měla být etiotropní a komplexní. Hlavním pojítkem v léčbě chlamydiové infekce je správná volba antibiotika. Vzhledem k tomu, že chlamydie jsou intracelulární mikroorganismus (obrázek 2), musí se léková antichlamydiová látka akumulovat a působit na patogen intracelulárně (2-5).
Za léky první volby v léčbě chlamydiové infekce jsou v současnosti považovány léky obsahující azithromycin (Hemomycin, Zitrolid aj.) (1-5). Tyto léky patří do třídy makrolidů a jsou to deriváty erythromycinu s lichým počtem atomů v kruhu a navíc obsahující atom dusíku. Pokud jde o jejich aktivitu proti chlamydiím, jsou 2-4krát lepší než erytromycin. Lék azithromycin je stabilní v kyselém prostředí, díky čemuž se po perorálním podání dobře vstřebává. Vysoká úroveň absorpce je zajištěna lipofilitou molekuly azithromycinu, což je potvrzeno velkým distribučním objemem a výraznou schopností léčiva pronikat tkání. Nízká míra vazby na plazmatické bílkoviny je jedním z faktorů, který přispívá k urychlenému vstupu azithromycinu z krve do tkání, což je jeden z předpokladů pro dosažení rychlého terapeutického účinku. V různých tkáních je koncentrace léčiva mnohonásobně vyšší než koncentrace v krevním séru. Dalším mechanismem transportu azithromycinu do místa infekce jsou polymorfonukleární leukocyty. Schopnost pronikat do buňky, stejně jako akumulace léčiva v makrofázích a polymorfonukleárních leukocytech, transportujících jej chemotaxí do místa zánětu, zajišťuje aktivní účinek léčiva na intracelulární patogenní mikroorganismy. Lék je vylučován převážně v nezměněné podobě žlučí a ledvinami (Vidal, 2007).
Při léčbě chlamydiové infekce je kromě antibiotik přípustné používat léky obsahující interferon, protože kromě schopnosti normalizovat imunitní stav se podílejí na procesech eradikace patogenního mikroorganismu přímou inhibicí procesů její transkripce a replikace (2, 3). Lék Viferon (obrázek 3), který obsahuje rekombinantní interferon, tokoferolacetát a kyselinu askorbovou, má dobrý interferon stabilizující, imunomodulační a antioxidační účinek (obrázek 10). Vlivem interferonu v těle se zvyšuje aktivita přirozených zabíječů, T-helperů, cytotoxických T-lymfocytů a B-lymfocytů, fagocytární aktivita a intenzita diferenciace B-lymfocytů. Přídavek tokoferolacetátu a kyseliny askorbové (vitamín E a C) zvyšuje aktivitu rekombinantního interferonu 14-2007krát (Vidal, XNUMX).
Při provádění kurzu antichlamydiové léčby je nutné provést lokální terapii ve formě ošetření vulvy a pochvy antiseptickými látkami s antichlamydiovým účinkem (povidon-jod, chlorhexidin) (1-5).
Účel Tato studie měla zkoumat účinnost aplikovaného léčebného režimu pro urogenitální chlamydie u nezletilých.
Materiály a metody
Sledovali jsme 65 sexuálně aktivních mladých pacientek ve věku 15 až 18 let, které podstoupily lékařské ukončení nechtěného těhotenství. Před provedením farmaceutického potratu byly vyšetřeny na sexuálně přenosné infekce (STI). Po lékařském potratu se osobám, u kterých byla diagnostikována infekční choroba, dostalo specifické léčby. Tato studie zahrnovala mladé ženy s urogenitální chlamydií jako monoinfekcí. Ověření infekčního agens ve všech pozorováních bylo provedeno pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). V některých případech byla kromě PCR diagnostiky provedena přímá imunofluorescence, tzn. Chlamydiové antigeny byly detekovány pomocí monoklonálních protilátek, které s nimi reagovaly a byly obarveny imunofluorescenčními barvivy. Výzkumným materiálem pro detekci chlamydií byly seškraby z cervikálního kanálu a močové trubice.
Pacientům bylo doporučeno podstoupit vyšetření a léčbu svého sexuálního partnera a také během léčby a sledování používat kondom při pohlavním styku.
Sledovaní pacienti byli rozděleni do dvou skupin v závislosti na vlastnostech prováděné terapie. Hlavní soubor tvořilo 32 nezletilých pacientů, srovnávací soubor 33. Pacienti obou skupin byli srovnatelní věkem, anamnestickými údaji a existujícími onemocněními. Věk při menarché byl 12,9 + 0,6 roku, začátek sexuální aktivity – 15,4 + 0,8 let.
Při léčbě urogenitálních chlamydií byly použity léky obsahující azithromycin (Hemomycin nebo Zitrolid): 1. den byl předepsán 1 g, od 2. do 5. dne – 500 mg 1krát denně po večeři, o 2 hodiny později.
Lokálně pacienti 10 dní po sobě používali přípravky s vysokou antiseptickou aktivitou: Iodoxid intravaginálně, 1x denně 1 čípek večer a Hexicon ve formě gelu pro intimní hygienu. Dále bylo předepsáno ultrafialové ozáření zevní genitální oblasti v dávce 1,0 biodózy, v množství 5-6 procedur.
Po užívání antibiotik bylo zabráněno rozvoji střevní dysbiózy a po lokální léčbě byl stav poševní mikrobiocenózy upraven na 10 dní léky Bifidumbacterin nebo Acylact, které byly předepsány. za os nebo intravaginálně v závislosti na účelu terapie.
Stanovená léčba u adolescentů hlavní skupiny byla doplněna podáváním léku Viferon 500.000 2 IU v rektálních čípcích 10krát denně po dobu 12 dnů s XNUMXhodinovým intervalem.
Analýza výsledků léčby ukázala, že ve většině pozorování (90,6 a 87,9 % ve skupinách) měli mladí pacienti asymptomatický průběh urogenitálních chlamydií (obrázek 4). Pouze 3 (9,4 %) nezletilí v hlavní skupině a 4 (12,1 %) adolescenti ve srovnávací skupině indikovali dysurii a periodicky se zvyšující hlenovitý výtok z genitálního traktu.
Při kolposkopii měli 4 (12,5 %) pacientky z hlavní skupiny a 5 (15,2 %) mladých žen ze srovnávací skupiny ektopický sloupcovitý epitel a hlenovitý výtok z cervikálního kanálu.
U všech vyšetřených nebyly podle gynekologického vyšetření a ultrazvukového vyšetření zjištěny žádné změny na pánevních orgánech.
Kontrolní PCR studie provedená měsíc po léčbě ukázala, že chlamydie nebyly detekovány u 27 (81,8 %) infikovaných dospívajících ve srovnávací skupině a 32 (100,0 %) nezletilých v hlavní skupině (p
2. Kokolina V.F. Diagnostika a léčba urogenitálních infekcí u dětí a dospívajících (metodická doporučení). M.: Nakladatelství “Medpraktika-M”, 2006.
3. Plieva Z.A. Rysy urogenitálních chlamydií u dívek // Gynekologie, 2000; 2, č. 3: 68-70.
4. Prilepskaya V.N., Abud I.Yu. Chlamydiová infekce v porodnictví a gynekologii // Rus. Miláček. časopis 1998; 5: 284-7.
5. Průvodce ambulantní péčí v porodnictví a gynekologii / Ed. V.I. Kuláková, V.N. Prilepskoy, V.E. Radzinského. – M.: GEOTAR-Media, 2006. S. 569-575.
Chlamydie jsou obligátní intracelulární bakterie (velikost buněk 250–300 nm). Při primární infekci infikují epitel bariérových systémů těla. Fragmenty RNA a DNA buněčné stěny a ribozomů chlamydií jsou podobné strukturám gramnegativních bakterií. Dříve se chlamydiím říkalo galprovia nebo bedsonia a od roku 1980 se původci chlamydiových infekcí začali zařazovat do čel. Chlamydiaceae, rodina Chlamydia. Existují čtyři typy chlamydií tohoto rodu: C. trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae и S. pecorum. Mezi C. trachomatis Existují 3 skupiny sérovarů: trachomové patogeny – A, B, Ba, C, urogenitální chlamydie – D, E, F, G, H, I, J, K a lymfogranulomatosis venereum – L1, L2, L3.
V 80 % případů je infekce způsobena C. trachomatis, je asymptomatická. Za určitých podmínek, zejména při stavech imunodeficience, může onemocnění způsobit hluboké systémové poškození mnoha orgánů a tkání a také vyvolat autoimunitní reakce. Zpravidla se chlamydiová infekce šíří hematogenně, postihuje centrální nervový systém a vnitřní orgány (játra, slezina, plíce).
C. trachomatis lokálně infikuje sliznici očí a urogenitálního traktu. Chlamydiová infekce se často stává chronickou a způsobuje zánět pánevních orgánů. Chronický zánětlivý proces pánevních orgánů vede k obstrukci vejcovodů nebo rozvoji mimoděložního těhotenství. C. trachomatis se může šířit i lymfogenní cestou. Chlamydie způsobuje rozvoj uveitidy, otitidy, sinusitidy, tyreoiditidy, meningoencefalitidy, vaskulitidy, myoperikarditidy. Existují důkazy potvrzující jejich roli při rozvoji onemocnění, jako je perinefritida, perihepatitida, perisplenitida, hidradenitida, oligoartritida, spondyloartritida.
Urogenitální chlamydie jsou nejčastějším onemocněním mezi pohlavně přenosnými chorobami. Ročně je na celém světě diagnostikováno přibližně 80 milionů lidí s urogenitálními chlamydiemi. Chlamydie jsou jednou z hlavních příčin patologie u těhotných žen a novorozenců. V poslední době je určitá role v přenosu této infekce přiřazena kontaktu v domácnosti. V rodinách, kde mají rodiče chlamydie, se přibližně 40 % dětí nakazí blízkým kontaktem v domácnosti a nedodržováním základních hygienických pravidel. Možná je i intrauterinní infekce plodu nebo jeho infekce při průchodu porodními cestami. Chlamydie mohou proniknout placentární bariérou a způsobit spontánní potrat. Infekci lze usnadnit užíváním perorální a intrauterinní antikoncepce, glukokortikosteroidů, stejně jako častými potraty nebo jinými chirurgickými zákroky na genitáliích.
Metody laboratorní diagnostiky chlamydií jsou různé. Nejpohodlnější a relativně levnou metodou je přímá imunofluorescence. Enzymovou imunoanalýzu lze použít jako screeningový test při vyšetřování velkých populací. V současné době se při diagnostice chlamydií používají tzv. molekulární metody – imunochromatografie a polymerázová řetězová reakce, které svou spolehlivostí nejsou horší než imunofluorescence a metoda izolace chlamydií v buněčné kultuře.
Léčba urogenitálních chlamydií je poměrně obtížný úkol, zvláště když jsou chlamydie spojeny (až z 50 %) se sexuálně přenosnými mykoplazmaty. V roce 1937 byla mykoplazmata poprvé izolována v čisté kultuře z abscesu Bartholinovy žlázy. Od té doby se začala studovat role určitých typů mykoplazmat ve vývoji urogenitální patologie. Z 12 druhů mykoplazmat, které mohou způsobit onemocnění u lidí, bylo 7 izolováno z genitourinárního traktu. V roce 1954 byla izolována T-mykoplazmata z močové trubice pacientů se zánětlivými onemocněními urogenitálního systému. V současné době tyto mikroorganismy patří do rodu ureaplasma. Ureaplasma způsobuje rozvoj 10 % všech gonokokových a 30–40 % negonokokových uretritid (NGU) u mužů. Ureaplasmata se častěji nacházejí u pacientů s NGU, u kterých byla vyloučena chlamydiová infekce. Výsledky mnoha experimentálních studií (intrauretrální infekce opic ureaplasmaty izolovanými od pacientů s NGU) potvrdily etiologickou roli těchto mikroorganismů jako původců uretritidy u mužů. Když byla pacientům s NGU předepsána antibiotika účinná proti ureaplasmě, bylo dosaženo trvalého klinického účinku. Výsledky sérologických studií také potvrzují přítomnost ureaplasma u pacientů s uretritidou. Mnoho badatelů bere na vědomí U. urealyticum jako původce 10–15 % případů chronické prostatitidy. Předpokládá se, že prostata může být infikována uretrogenní cestou. U. urealyticum jako izolované etiologické agens může způsobit rozvoj epididymitidy, i když častěji tento patogen hraje roli konkomitantní infekce u epididymit chlamydiové a gonokokové etiologie.
U žen může ureaplasma způsobit akutní uretrální syndrom a cervicitidu. Ureaplasma je izolována z cervikálního kanálu a pochvy žen se zánětlivými onemocněními pohlavních orgánů mnohem častěji než u zdravých žen. V roce 1970 R.A. Mardh a L. Westrom zdůraznili U. urealyticum přímo z vejcovodů u pacientky se salpingitidou. Etiologickou roli ureaplazmat při výskytu salpingitidy v kombinaci s dalšími patogeny (gonokoky, chlamydie, anaeroby aj.) uznává většina gynekologů.
Nyní se prokázalo, že ureaplasma nepatří k oportunním mikroorganismům, často kolonizujícím sliznici pohlavních orgánů, jsou původci zánětlivých onemocnění urogenitálního traktu. Ve spojení s chlamydiemi hrají důležitou roli v etiologii ascendentní urogenitální infekce u mužů i žen.
Infekce urogenitálního systému jsou často charakterizovány pomalým nebo latentním průběhem. Patologický proces zůstává po dlouhou dobu nerozpoznaný a včasná léčba je neúčinná. Proto i přes zvýšený počet antibakteriálních léků, které jsou považovány za nejúčinnější v léčbě chlamydií a mykoplazmóz, zůstává problém úplného vyléčení těchto onemocnění stále aktuální. Po dlouhou dobu byly hlavními léky používanými při léčbě těchto infekcí tetracyklinové léky. Musí se však užívat dlouhodobě, což zvyšuje riziko závažných nežádoucích reakcí. V těhotenství jsou navíc tetracykliny kontraindikovány, po jejich užívání byly pozorovány časté recidivy onemocnění. V posledním desetiletí se makrolidy a fluorochinolony nové generace staly léky volby pro léčbu chlamydií a mykoplazmózy (ureaplasmózy).
Klinické a farmakologické vlastnosti léku Fromilid
Erytromycin a jeho deriváty – makrolidy – mají velký význam v etiotropní terapii bakteriálních sexuálně přenosných infekcí. Potlačují syntézu proteinů v mikrobiální buňce interakcí s 50S ribozomální podjednotkou mikroorganismů citlivých na ně. Makrolidy jsou léky volby pro léčbu dětí, těhotných a kojících žen a také manželů plánujících těhotenství. Pozornost lékařů v posledních letech přitahuje lék firmy KRKA (Slovinsko) Fromilid (klaritromycin) – polosyntetické kyselinovzdorné antibiotikum ze skupiny makrolidů. Z hlediska farmakokinetických parametrů je účinnější než erytromycin, o čemž svědčí jeho aktivnější vstřebávání ve střevě, dosažení vyšší koncentrace v krevní plazmě a dlouhého poločasu a také dobré pronikání do tělesných tkání. Antimikrobiální aktivita léku in vivo je zvýšena díky své rychlé distribuci v tkáních a orgánech v koncentracích převyšujících koncentrace v krvi. Kromě toho je důležitým aspektem mechanismu účinku fromilidu jeho schopnost pronikat do buněk, což poskytuje výhodu tohoto léčiva při léčbě infekcí způsobených intracelulárními mikroorganismy, zejména chlamydiemi. Fromilid je proti erythromycinu přibližně 8x aktivnější než erytromycin C. trachomatis.
Pro klinickou praxi je velmi důležitá vlastnost fromilidu nepotlačovat imunitní systém člověka, čímž se odlišuje od ostatních antibiotik. Při léčbě tímto lékem nedochází k potlačení imunitního systému, ale naopak k aktivaci fagocytárně-makrofágového systému a řady enzymů podílejících se na destrukci patogenních bakterií. To naznačuje, že lék má imunostimulační účinek.
Fromilid je účinný proti širokému spektru patogenních mikroorganismů, které způsobují pohlavně přenosné choroby.
Na rozdíl od jiných makrolidů Fromilid:
• vysoce účinný proti gonokokům, chlamydiím, mykoplazmatům a anaerobním bakteriím (díky aktivitě 14-hydroxy metabolitu v kombinaci s hlavní složkou klarithromycinu);
• stabilní v kyselém prostředí žaludku, což určuje jeho vysokou biologickou dostupnost při perorálním podání;
• má prokázanou klinickou účinnost – 90 % nebo vyšší proti patogenům sexuálně přenosných bakteriálních infekcí, včetně chlamydií a mykoplazmózy;
• při příjmu je dosaženo vysoké koncentrace v krevním séru, tkáních a uvnitř buněk, výrazně překračující minimální inhibiční koncentraci v růstovém médiu, při které umírá nejméně 90 % bakterií – MIC90 pro většinu patogenů pohlavně přenosných chorob;
• dobře snášen a bezpečně použit (méně než 1 % nežádoucích účinků);
• vhodné pro pacienty, užívá se perorálně 2krát denně.
U akutních nekomplikovaných chlamydií je doporučená dávka fromilidu pro dospělé 500 mg (1 tableta) 2krát denně po dobu 7–14 dnů. U chronických komplikovaných infekcí je předepsána dávka 500 mg, ale průběh léčby lze prodloužit na 3-4 týdny.
Hlavní účinnou látkou přípravku Fromilid je klarithromycin. Podle chemické struktury se jedná o 6-methoxidový derivát erythromycinu. Tato substituce zabraňuje repozici 6-9, 9-12 erythronolidového kruhu, což vede k tvorbě nikoli pasivního bezvodého metabolitu, jak je tomu u erythromycinu, ale aktivního 14-hydroxy metabolitu (R-epimer). Fromilid je 100x odolnější vůči žaludeční kyselině než erythromycin, proto se při užívání fromilidu dosáhne mnohem vyšší a stabilní koncentrace v krevním séru ve srovnání s erythromycinem užívaným ve stejné dávce.
Po perorálním podání se Fromilid rychle vstřebává, maximální plazmatické koncentrace dosahuje po 3–4 hodinách Aktivita klarithromycinu je dána také jeho hlavním 14-hydroxy metabolitem (tabulka 1). Rovnovážných koncentrací klarithromycinu je obvykle dosaženo po užití páté dávky léku při podávání 250 mg 2krát denně.
Koncentrace klarithromycinu a jeho metabolitu v krevním séru po užití fromilidu
Denní dávka, mg
Klarithromycin, mg/ml
