Pro citaci: Alyaev Yu.G., Grigoryan V.A., Sultanova E.A., Allenov S.N., Shpot E.V. Použití flukonazolu k léčbě plísňových infekcí v urologii. RMJ. 2006;28:2032.
Infekce způsobené kvasinkovitými houbami rodu Candida (Candida spp.) jsou nejčastější ze všech mykotických infekcí. Candida je často původcem nozokomiálních infekcí a extrémně vzácně komunitních infekcí u pacientů bez poruch močení. Rostoucí význam infekcí způsobených houbami Candida je spojen s rozsáhlým používáním invazivních diagnostických a léčebných metod, imunosupresivní terapie a antimikrobiálních léků se širokým spektrem antibakteriální aktivity [1–4].
Asymptomatická kandidurie
a kandidální cystitida u žen
Detekce kandidy v moči se nazývá kandidurie. Kandidurie se u zdravých lidí vyskytuje jen zřídka. Mezi rizikové faktory kandidurie patří:
• Diabetes mellitus (DM). U pacientů s diabetem se výrazně zvyšuje riziko uroinfekcí způsobených plísněmi. Diabetes je predisponujícím faktorem pro kandidurii, protože u pacientů s glukosurií se intenzita růstu plísní zvyšuje, což vede k aktivní kolonizaci ženské pochvy houbami rodu Candida. Mezi další rizikové faktory patří snížená fagocytární aktivita a nespecifická rezistence, stejně jako retence moči u pacientů s neurogenním měchýřem [5]. Kromě toho jsou pacienti s diabetem častěji podrobeni instrumentálním studiím a dostávají antibakteriální léky.
• Antibakteriální terapie. U 30 % zdravých jedinců Candida kolonizuje sliznici trávicího traktu. U pacientů užívajících antibiotika však může míra kolonizace dosáhnout 100 % [6]. Neexistuje žádný důkaz, že podávání antibiotik přímo vede ke zvýšení proliferace nebo virulence Candida, nicméně existují důkazy naznačující, že potlačení endogenní flóry antibiotiky vede ke kolonizaci střev, genitálního traktu a močové trubice Candidou. 6].
• Katetrizace močového měchýře. Katétr zavedený do močového měchýře je místem vstupu mikroorganismů do systému sběru moči. Všechny dlouhodobě fungující katétry jsou nutně kolonizovány flórou [7].
• Další rizikové faktory. Dalšími rizikovými faktory kandidurie jsou vyšší věk, ženské pohlaví [8], užívání imunosupresiv, radioterapie, instalace nitrožilních katétrů, obstrukce odtoku moči a tuberkulóza urogenitálního systému [6].
Asymptomatická kandidurie je zpravidla objevena náhodou, není doprovázena klinickými projevy a nevyžaduje léčbu, s výjimkou přítomnosti rizikových faktorů pro generalizaci infekce u pacientů (viz výše).
Na urologické klinice MMA jsme léčili asymptomatickou kandidurii u 15 pacientů: 9 pacientů trpělo diabetem (a hladiny glukózy v krvi nebyly dostatečně korigovány); 2 pacienti nedávno podstoupili chemoterapii pro karcinom prsu, 4 pacienti byli diagnostikováni s těžkou dysfunkcí močového měchýře, jako je hypotenze detruzoru.
Všichni pacienti byli léčeni flukonazolem 150 mg perorálně, jednou.
K odstranění kandidurie zpravidla stačila jedna dávka léku. Opakované použití flukonazolu bylo nutné pouze u 1 pacienta trpícího diabetem. Absence kandidurie byla potvrzena dvojitým bakteriologickým vyšetřením moči prováděným v intervalu 2 týdnů.
Kandidová cystitida je kromě kandidurie doprovázena obvyklými známkami zánětu močového měchýře: bolest při močení různé závažnosti, bolest v suprapubické oblasti, časté močení v malých částech, pálení v oblasti zevního genitálu, terminální hrubá hematurie.
Na urologické klinice MMA jsme vyšetřili 58 z těchto pacientů:
• u 48 z nich měla cystitida smíšenou etiologii (tj. bakterie převážně střevní skupiny byly vysety v titru >103 CFU/ml v kombinaci s houbami rodu Candida v titru >104 CFU/ml);
• u 10 pacientů bakteriologické vyšetření moči odhalilo pouze houby Candida v titru 104 až 108 CFU/ml.
Pacienti v této poslední skupině dostávali dlouhodobou terapii širokospektrými antibiotiky pro chronickou recidivující cystitidu bez dostatečné antimykotické profylaxe.
Všichni pacienti byli léčeni s ohledem na citlivost mikroflóry. Pacientům s cystitidou smíšené etiologie bylo předepsáno antibakteriální léčivo v kombinaci s flukonazolem:
antibakteriální lék + flukonazol perorálně 100–200 mg/den. (v závislosti na titru Candida a délce antibakteriální terapie), 7–14 dní.
Pacientům s kandidální cystitidou byl předepsán flukonazol jako monoterapie podle schématu uvedeného výše.
Je třeba poznamenat, že léčba kandidurie se ukázala jako účinná ve 100% případů, což potvrzují výsledky dvojitého bakteriologického vyšetření moči prováděného v intervalu 2 týdnů.
Kandidóza balanopostitida
a uretritida u mužů
Kandidová balanopostitida je jednou z nejčastějších mykotických infekcí penisu [9]. Kromě nezávislého poškození a rozvoje balanopostitidy dochází k sekundárnímu přidání infekce kandidózy na pozadí již existující balanoposthitidy jiné etiologie. Klinický obraz balanoposthitis způsobené houbami Candida se projevuje přítomností skvrnitého erytému, otokem kůže a výskytem erozivních a ulcerózních prvků, zatímco patologický proces se může rozšířit na kůži šourku. Údaje z mikroskopických a bakteriologických studií nám umožňují stanovit správnou diagnózu [9].
Jedna z cest infekce kandidální balanopostitidy je sexuální, ale rozhodující je přítomnost endokrinopatií (DM, onemocnění štítné žlázy, obezita atd.), snížení imunologické reaktivity organismu a další faktory.
Urologická ambulance má zkušenosti s léčbou 327 pacientů s kandidózou balanopostitidou.
V závislosti na závažnosti procesu byla léčba prováděna lokálními nebo systémovými léky nebo kombinací obou.
U lehkých forem balanopostitidy se spolu s dodržováním hygienických opatření použilo:
klotrimazol, 1% krém, lokálně 2–3x denně, 1–2 týdny. nebo ekonazol, krém nebo prášek, lokálně 2krát denně, 1–2 týdny.
Při přítomnosti rizikových faktorů pro generalizaci infekce (například u pacientů s diabetem nebo pacientů s imunosupresí), stejně jako v případech výrazných zánětlivých změn, byla lokální terapie doplněna léky pro systémové použití:
flukonazol 150 mg perorálně, jednou nebo flukonazol 150 mg perorálně, 1. den, poté 50 mg jednou denně, 1 dní. nebo flukonazol 7 mg perorálně, 200. den, poté 1 mg 100krát denně, 1 dny.
Tato terapie byla účinná u 93–95 % pacientů, což potvrdily výsledky vyšetření, mikroskopického a bakteriologického vyšetření. V 5–7 % případů bylo nutné léčbu opakovat nebo prodloužit.
Kandidální balanopostitida je často kombinována s kandidální uretritidou [9]. V tomto případě pacienti pociťují bolest při močení, časté močení, sýrovitý výtok z močové trubice a hyperémii uretrálních houbiček.
Diagnóza se provádí na základě charakteristik klinického obrazu a výsledků laboratorních metod:
• mikroskopické vyšetření nativního nebo Gramově barveného preparátu umožňuje nejen detekovat přítomnost Candidy s převahou vegetativních forem houby (mycelium a pučící kvasinkové buňky), ale také posoudit složení uretrální mikroflóry (patogenní a podmíněně patogenní mikroorganismy) a závažnost leukocytární reakce;
• bakteriologické vyšetření umožňuje určit druh izolované houbové kultury a doprovodných mikroorganismů a také posoudit citlivost na léky. Růst kolonií hub >104 CFU/ml je diagnosticky významný [9].
U 55 z 327 pacientů s kandidální balanopostitidou byla zjištěna i kandidová uretritida.
Léčba v tomto případě nutně zahrnovala systémové antimykotikum:
flukonazol 150 mg perorálně 1. den, poté 50 mg 1krát denně, 7 dní. nebo flukonazol 200 mg perorálně 1. den, poté 100 mg 1krát denně, 4 dny.
Prevence plísňových infekcí
Zkušenosti s léčbou urologických pacientů s různými zánětlivými onemocněními vyžadujícími předepisování širokospektrých antibiotik ukazují, že flukonazol je jedním z hlavních a nejúčinnějších léků používaných k prevenci plísňové superinfekce. V závislosti na délce antibakteriální léčby, přítomnosti doprovodných onemocnění (zejména diabetes a imunosupresivní stavy) je lék předepsán jednorázově, opakovaně nebo v prodloužených kúrách:
flukonazol 150 mg perorálně, jednou (v případě potřeby opakovat po 1 týdnu, nebo flukonazol 50 mg perorálně, 1krát denně, denně nebo obden, 7–14 dní.
Závěr
Flukonazol je široce používán v urologické praxi.
Droga má široké spektrum účinku, včetně většiny druhů Candida, Cryptococcus neoformans, dermatofytů, Malassezia furfur a „klasických“ dimorfních patogenů Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis.
Mezi houbami rodu Candida jsou na flukonazol nejcitlivější C. albicans, které jsou původci většiny mykotických urologických infekcí. Rezistence u kmenů C. albicans se během léčby vyvine jen zřídka.
Flukonazol je rozpustný ve vodě a rychle a téměř úplně se vstřebává z gastrointestinálního traktu. Více než 90 % perorálně podané dávky se dostane do krevního oběhu. Současný příjem potravy, stejně jako žaludeční kyselost, neovlivňují absorpci léčiva. Vrcholové koncentrace se vytvoří během 1–2 hodin, rovnovážné koncentrace se dosáhne do 4.–6. dne při 1 dávce denně. Farmakokinetické vlastnosti léčiva jsou stejné při perorálním nebo intravenózním podání.
V krevní plazmě není více než 12 % léčiva vázáno na proteiny, hlavní množství je ve volné formě. Proto flukonazol dobře proniká do všech tělesných tekutin.
Flukonazol je vylučován ledvinami, převážně v nezměněné formě. V moči vznikají velmi vysoké – více než 100 mg/l – koncentrace léčiva. Vylučování léčiva závisí na rychlosti glomerulární filtrace. Flukonazol je velmi špatně metabolizován játry. Plazmatický poločas je přibližně 30 hodin, dávkování ani délka terapie poločas neovlivňují [10].
Je tedy zřejmé, že flukonazol lze u většiny urologických pacientů považovat za lék volby jak v léčbě, tak v prevenci mykotických infekcí.
Literatura
1. Storfer SP, Medoff G, Fraser VJ a kol. Kandidurie: retrospektivní přehled u hospitalizovaných pacientů. Infect Dis Clin Pract 1994; 3:23–9.
2. Leu HS, Huang CT. Clearance houby pomocí krátkodobých antimykotických režimů: prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie. Clin Infect Dis 1995; 20: 1152–7.
3. Jacobs LG, Skidmore EA, Freeman K a spol. Perorální flukonazol ve srovnání s výplachem močového měchýře amfotericinem B k léčbě plísňových infekcí močových cest u starších pacientů. Clin Infect Dis 1996; 22:30–5.
4. Lundstrom T, Sobel J. Nozokomiální kandidurie: Přehled. Clin Infect Dis 2001; 32:1602–7.
5. Goeke TM. Infekční komplikace diabetes mellitus. In: Grieco MH, ed. Infekce v abnormálním hostiteli. New York: Yorke Medical Books, 1980; 585–600.
6. Fischer JF, Chew WH, Shadomy S a kol. Infekce močových cest způsobené Candida albicans. Rev Infect Dis 1982; 4: 1107–18.
7. Stamm MY. Infekce močových cest související s katétrem: epidemiologie, patogeneze a prevence. Am J Med 1991; 91 (dod. 3B): 65S–71S.
8. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD a kol. Prospektivní multicentrická sledovací studie fungurií u hospitalizovaných pacientů. Clin Infect Dis 2000; 30:14–8.
9. Racionální farmakoterapie kožních chorob a pohlavně přenosných infekcí (editovali A.A. Kubanova a V.I. Kisina). M.: Litterra, 2005.
10. Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Plísňové infekce. Průvodce pro lékaře. M.: BINOM-Press, 2003.
