Je možné vyléčit píštěl bez operace?

Fistula – to je poměrně zákeřná patologie. Objeví se vždy náhle, i když se pooperační rána zhojila nebo zánětlivý proces úplně ustal. Je však nemožné předpovědět výskyt píštěle. Téměř vždy je doprovázena určitými příznaky. Jsou však nespecifické a neumožňují nám tento konkrétní proces podezřívat.

• Co je to píštěl?
• Typy píštělí
• Příčiny píštělí
• Příznaky vzhledu
• Metody diagnostiky
• Metody léčby píštělí
• Pooperační zotavení
• Prevence píštělí

Co je to píštěl?

Fistula je patologický proces, při kterém se vytváří anastomóza mezi dutými orgány genitourinárního systému a/nebo gastrointestinálního traktu. Může to být také spletitý průchod, který prochází měkkou tkání a vychází ven. Někdy se fistule také říká píštěl. Poslední termín má širší význam. Fistula může být přírodního nebo umělého původu. Například u pacientů podstupujících hemodialýzu je často nutné vytvořit anastomózu mezi žílou a tepnou. V tomto případě nelze píštěl nazvat píštělí, protože je vytvořena „ručně“. Skutečná píštěl se vždy vyvíjí nezávisle. Navíc má začátek, který se nachází v primárním ohnisku zánětu, například v nehojící se ráně, a vnější otvor. Ten se může otevřít na kůži nebo do jiného orgánu. V některých případech fistula nemá vývod a končí v měkkých tkáních tvorbou hnisavých cystických dutin.

Typy píštělí

Fistuly se dělí na různé typy podle různých parametrů. Současně existují určité rysy v klasifikaci píštělí různých orgánů. Pokud existuje vnitřní a vnější otvor, píštěl se nazývá úplná. Pokud existuje pouze vnitřní otvor, který slepě končí v měkké tkáni, pak se píštěl nazývá neúplná. Na základě počtu tahů se rozlišují následující typy:

• Jednoduché (jednokanálové).
• Komplexní (vícekanálový).
• Rozvětvený (nepřímý).
• Nevětvený (rovný).

Fistuly mohou být také vnitřní nebo vnější. V prvním případě jsou vnitřní orgány spojeny a ve druhém se píštěl otevírá v kůži. Podle povahy průběhu mohou být píštěle primární (identifikovány poprvé) a recidivující (staré pasáže se periodicky otevírají nebo se objevují nové). Dalším bodem v klasifikaci je přítomnost komplikací. Podle toho se rozlišují nekomplikované (bez známek infekce) a komplikované píštěle (existuje souběžný infekční proces).

Název píštěle závisí na orgánech, které spojuje. Například, když se vytvoří anastomóza mezi konečníkem a pochvou, mluví se o rektovaginální píštěli. Izolované píštěle se nazývají orgán, který dal vzniknout, například vaginální píštěl.

Podle počtu otvorů	Kompletní píštěle	Mají dva otvory – spojují dva orgány k sobě nebo jeden orgán k povrchu kůže
	Neúplné píštěle	Mít jen jednu díru
V závislosti na umístění druhého otvoru (pro úplné píštěle)	Vnitřní píštěle	Spojuje vnitřní orgány
	Vnější píštěle	Spojuje vnitřní orgány s povrchem kůže
V závislosti na počtu dotčených orgánů	Izolované píštěle	Jsou pojmenovány pouze podle jednoho orgánu, který dal vzniknout píštěli.
	Kombinované píštěle	Postiženy jsou dva nebo více orgánů
V závislosti na průběhu píštěle	Jeden kanál (jednoduchý)	Jeden píštělový trakt
	Vícekanálový (komplexní)	Několik píštělových cest
	Rozvětvený (nepřímý)	Dochází k větvení píštěle
	Nevětvený (rovný)	Žádné důsledky
V závislosti na přítomnosti komplikací	Nekomplikovaný (neinfikovaný)	Žádné známky infekce
	Komplikované (infikované)	Ve píštěli jsou známky infekčního procesu
V závislosti na proudu	Hlavní	Poprvé objevena píštěl
	Opakující se	Proces buď odezní, nebo se znovu aktivuje: rozvíjí se zánět, objevují se nové píštěle nebo se otevírají staré

Příčiny píštělí

Fistula je zpravidla důsledkem zánětu, který má komplikovaný průběh. Typicky je tento průběh charakteristický pro akutní pankreatitidu, paraproktitidu, Crohnovu chorobu a osteomyelitidu. Druhou nejčastější příčinou píštělí jsou destruktivní procesy různého původu. Mohlo by se jednat o proleženiny stěny žlučníku tlakem velkého kamene nebo perforaci žaludečního vředu do slinivky břišní.

Někteří vědci se domnívají, že rektální píštěle mohou být důsledkem častého používání rektálních čípků, které obsahují nesteroidní protizánětlivé léky. V tomto případě se ve stěně rekta vyvinou ischemické změny, které nakonec vedou k porušení její celistvosti.

Jednou z hlavních příčin píštěle je trauma. To může být:

• Provozní zranění. Chirurg může náhodně poškodit tkáň a ani si toho nevšimne – mikroskopické poškození stačí k vytvoření píštěle. Také vzhled píštěle může být zpožděn. V tomto případě se objeví v místě odmítnutí šicího materiálu, svorek stapleru a dalších materiálů používaných v chirurgii. Také se může objevit píštěl během otevření purulentní paraproktitidy. V tomto případě většinou nehovoříme o chybách chirurga. Tyto situace jsou spojeny s anatomickými rysy, konkrétně se špatným prokrvením tukové tkáně obklopující konečník, nedostatečnou sterilitou a špatnými podmínkami pro hojení pooperačních ran.
• Porodní poranění. Jsou nejčastější příčinou vaginálních píštělí u žen. K poranění může dojít v důsledku nesprávné porodnické péče nebo poškození tkáně, které není při vyšetření po porodu zaznamenáno.
• Vedení radiační terapie. Nejnepříznivější kombinací je současné ozařování konečníku, děložního čípku nebo těla dělohy. Fistuly se objevují v důsledku podvýživy tkání a hojné přítomnosti mikroflóry, která je normálně přítomna v pochvě a konečníku.
• Cysty některých orgánů. Například pankreatické cysty obsahují agresivní pankreatickou šťávu, která taví tkáň a vytváří průchody do hrudní dutiny. Fistuly se mohou objevit i po drenáži cyst pomocí punkce.

Obecně lze říci, že každá píštěl má své vlastní důvody pro svůj vzhled a další nepříznivé podmínky, které narušují její hojení.

Příznaky vzhledu

Je velmi obtížné sledovat proces tvorby píštěle, protože může trvat několik dní až několik měsíců. Prvotní příznaky jsou obvykle vždy spojeny s příčinou, která vedla ke vzniku píštěle, tedy s lokálním zánětlivým procesem. Postupně se v místě zánětu tvoří hnisavé tání tkáně, což vede k výskytu příznaků, jako je bolest, intoxikace a zvýšená tělesná teplota. Bolest může mít různou intenzitu, od drobného nepohodlí až po nesnesitelnou bolest. V tomto případě nejsou nádorové píštěle doprovázeny bolestí, protože se tvoří v rozpadajících se tkáních.

Mimo období exacerbace zánětlivého procesu může být píštěl cítit pod kůží. Ve své struktuře připomíná hustou šňůru. Je to důsledek jizevnatých změn v měkkých tkáních, větvení pasáží a infiltrace, která je důsledkem zánětu.

Již vytvořená píštěl má vstup a někdy i výstup, ze kterého lze oddělit hnis, žluč a další tekutiny. Povaha výtoku bude záviset na tom, odkud píštěl pochází. Například, pokud píštěl spojuje močový měchýř a střeva, může pacientovi unikat moč z řitního otvoru. Pokud píštěl pochází z ohniska rozpadu maligního novotvaru, pak bude mít výtok s velmi nepříjemným zápachem.

Pokud se píštěl otevře na povrch kůže, pak se v místě jejího výstupu může objevit podráždění nebo zánět. Pokud dojde k aktivaci infekčního procesu, pak se vyvinou obecné příznaky ve formě horečky, pocení, intoxikace, zvýšeného dýchání a srdečního tepu.

Metody diagnostiky

Je velmi snadné identifikovat již vytvořenou jednoduchou jednokanálovou píštěl. K tomu ho stačí cítit v měkkých tkáních. V některých případech se z ní může při tlaku na píštěle uvolnit různý obsah. Diagnostika také zahrnuje vyšetření všech vnějších průchodů pomocí sondy. To nám umožňuje identifikovat lokalizaci pohybů. Sonda se zasune ze strany kůže a poté se opatrně posune, dokud se nezastaví. Pokud je takto vyšetřena rektální píštěl, její průběh se kontroluje prstem.

V další fázi diagnózy lze provést test barviva. Aplikuje se injekční stříkačkou do píštěle. V případě rektální píštěle se nejprve do konečníku zavede vatový tampon, na kterém barva zanechá stopu. Tímto způsobem se určí přesné umístění vnitřního otvoru píštěle. Uvolňování barviva můžete sledovat i pomocí endoskopických diagnostických metod (anoskopie, rektoskopie, cystoskopie, kolposkopie atd.). Tyto studie poskytují důležité informace, proto se často provádějí jak při diagnostice, tak při léčbě píštělí.

Další vyšetřovací metodou je rentgenová diagnostika (fistulografie). V tomto případě pacient po naplnění píštěle kontrastní látkou provede několik rentgenových snímků. Fistulografie se provádí pouze u jednoduchých a krátkých rektálních píštělí mimo období zánětu.

Mohou být předepsány i další zobrazovací metody – ultrazvuk, MRI a CT. Mají dobrý informační obsah a často umožňují identifikovat příčinu píštěle a určit její strukturu.

Aby bylo možné zjistit celkový zdravotní stav pacienta, plán vyšetření zahrnuje standardní laboratorní testy – obecný krevní test, celkový rozbor moči, biochemický krevní test a bakteriologickou kultivaci výtoku píštěle.

• Palpace (pocit),
• kontrola otvoru v kůži,
• vyšetření píštěle pomocí sondy,
• test methylenovou modří.

• Stanovte předběžnou diagnózu,
• posoudit stav pacienta,
• posoudit průběh píštěle,
• identifikovat větve a kapsy.

• Obecný krevní test
• analýza moči
• biochemický krevní test,
• bakteriologické vyšetření výtoku.

• Zhodnoťte celkový zdravotní stav pacienta
• identifikovat původce infekčního procesu ve píštěli za účelem výběru správných antibiotik.

• Endoskopická diagnostika: anoskopie, rektoskopie, kolonoskopie, cystoskopie, kolposkopie,
• fistulografie – radiografie po injekci kontrastního roztoku do píštěle,
• Ultrazvuk
• ČT,
• MRI

• Podrobně zhodnoťte píštělový trakt,
• stanovit konečnou diagnózu,
• objasnit detaily ve složitých případech.

Metody léčby píštělí

Samouzavření píštěle je možné ve velmi vzácných případech. K tomu je třeba vytvořit příznivé podmínky, například omezit průchod výkalů konečníkem pomocí čistících klystýrů. Ve skutečnosti je to téměř nemožné, takže konzervativní léčba je ve většině případů neúčinná. Vedoucí metodou léčby proto zůstává radikální chirurgické odstranění píštěle s následnou rekonstrukcí tkáně.

Operace k odstranění píštělí však nejsou vždy účinné, navzdory jejich technické jednoduchosti a přítomnosti různých chirurgických úprav. Nejobtížněji se léčí střevní a močové píštěle, protože obsahují přirozenou mikroflóru. V takových případech musí chirurg vytvořit dočasnou stomii, se kterou bude muset pacient žít několik měsíců.

Někdy jsou účinné jednodušší metody v podobě kyretáže traktů s následnou sklerózou, lepení fibrinovým lepidlem a zavádění tamponů z biomateriálů.

Role antibiotické terapie v léčbě píštělí zůstává stále nejasná. To je způsobeno skutečností, že antibakteriální léky nemohou proniknout do místa svého působení kvůli výrazným změnám jizev. Proto se taková terapie používá pouze v některých případech. Například antibiotika dobře fungují při léčbě píštěle v důsledku Crohnovy choroby.

Operace píštělí metodou LIFT

Pooperační zotavení

Po operaci k odstranění píštěle musí pacient zůstat na klinice několik dní pod dohledem zdravotnického personálu. Během této doby je období zotavení zcela řízeno lékařem. Pacientovi je ošetřena pooperační rána, je mu řečeno, jak správně o stomii pečovat, jsou mu předepsány všechny potřebné léky. Před propuštěním lékař vypracuje podrobný seznam doporučení, která je třeba dodržovat doma. Přesný plán obnovy je vždy vybírán individuálně a závisí na typu píštěle, stejně jako na vlastnostech provedené chirurgické intervence.

Prevence píštělí

Lékař může vždy zabránit rozvoji konkrétního onemocnění. Fistuly nejsou výjimkou z tohoto pravidla, zejména pokud se vyskytují na pozadí purulentní paraproktitidy. V tomto případě bude prevence omezena na prevenci rozvoje purulentní paraproktitidy prostřednictvím léčby hemoroidů a anální trhliny.

Stejně tak nelze zabránit komplikovanému průběhu porodu. Profesionální a včasná porodnická péče a pečlivé vyšetření po porodu jsou však vcelku dostupná preventivní opatření.

Pokud mluvíme o píštělích, které se objevují po radiační terapii, pak je jejich prevence spojena s opuštěním vysoce ionizujícího záření a změnou samotného přístupu k léčbě maligních novotvarů pohlavních orgánů.

Je také velmi důležité zvolit správné metody chirurgické léčby různých onemocnění vnitřních orgánů a pečlivě sledovat průběh pooperačního období.

Cena služeb v Euroonko:
Primární konzultace s chirurgem	5 100 rublů.
Opakovaná konzultace s chirurgem	4 600 rublů.
Konzultace s chirurgem Ph.D.	6 900 rublů.
Primární konzultace s onkologem	5 100 rublů.
Opakovaná konzultace s onkologem	4 600 rublů.
Konzultace s onkologem Ph.D.	6 900 rublů.
Konzultace s onkologem MUDr.	10 500 rublů.
Fistulografie	58 800 rublů.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. /Příručka koloproktologie// -M.: Litterra; 2012.
2. Becker A., ​​​​Koltun L., Sayfan J. /Jednoduché klinické vyšetření předpovídá složitost perianální píštěle// Kolorektální dis.; 2006; 8.
3. Gaertner W. B., Hagerman G. F., Finne C. O. a kol. /Anální adenokarcinom spojený s píštělí: dobré výsledky při agresivní terapii// Dis Colon Rectum; 2008; 51.
4. Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. /Komplexní porodnické píštěle//Int. J. Gynaecol. Obstet.; 2007; sv. 99; Suppl. 1.
5. Ommer A., ​​​​Herold A., Berg E. / S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Koloproktologie; 2012; sv. 34.
6. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. / Která metoda je nejlepší pro zobrazení perianální píštěle? // Abdom Imaging.; 2008; 33.
7. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W./ Rectovaginální píštěl jako komplikace excize Bartholinovy ​​žlázy // Obstet. Gynecol.; 2011; sv. 118; N 2.