Osteomyelitida u dětí je patologický stav, při kterém dochází k hnisavému poškození všech kostních struktur spolu s okolními tkáněmi a také kostní dřeně. Nemoc v dětství je charakterizována akutním nástupem, rychlým nárůstem symptomů a silnou bolestí. Na hodnocení symptomů, hledání příčin a léčbě kostní osteomyelitidy u dětí se podílejí pediatři, dětští ortopedi-traumatologové, chirurgové a další specializovaní specialisté.

Naprostá většina zjištěných případů se vyskytuje mezi 6. a 14. rokem života. V dřívějším věku je hlavní vrchol pozorován u dětí do jednoho roku, zatímco chlapci trpí osteomyelitidou dvakrát častěji než dívky.

Patologie může pokrývat jakýkoli typ kostní struktury, ale je diagnostikována hlavně s poškozením tubulárních femorálních, humerálních a méně často tibiálních kostí. Dětská osteomyelitida je jedním z nejnebezpečnějších onemocnění pohybového aparátu: pravděpodobnost různých komplikací, invalidity dítěte a dokonce i smrti je velmi vysoká.

Klasifikace

Odborníci rozlišují dvě hlavní formy onemocnění: hematogenní (endogenní) a exogenní. Hematogenní osteomyelitida je důsledkem přenosu infekce krevním řečištěm a počátečním ohniskem může být jakýkoli akutní nebo chronický zánět. Hematogenní forma onemocnění tvoří až 80 % z celkového počtu všech případů.

V klasifikaci exogenní osteomyelitidy u dětí se rozlišují tři podtypy:

  • posttraumatické – vyskytující se po otevřených nebo uzavřených zlomeninách;
  • pooperační – vzniká po různých typech chirurgických zákroků (osteosyntéza, kostní štěpy atd.);
  • kontakt – objevuje se na pozadí hlubokých hnisavých lézí měkkých tkání (patří sem abscesy, flegmony, vředy).

Další dvě varianty patologie, střelná a atypická osteomyelitida, jsou v dětství detekovány extrémně zřídka.

S ohledem na prevalenci příznaků se rozlišují tři formy onemocnění:

  • septicko-pyemický;
  • místní;
  • septický.

Podle povahy patologie může být akutní nebo chronická. Ve většině případů se osteomyelitida nejprve vyskytuje akutně a poté se stává chronickou.

Příznaky

Klinický obraz závisí na typu a délce onemocnění.

Příznaky akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí se septicko-pyemickou formou jsou:

  • prudké zvýšení teploty na 39 stupňů a více;
  • těžká slabost;
  • intenzivní bolest hlavy;
  • nevolnost se záchvaty zvracení;
  • suchá, bledá kůže;
  • modré zbarvení sliznic;
  • nižší krevní tlak;
  • rychlý puls.

U některých dětí je intoxikace tak silná, že mohou ztratit vědomí. V některých případech jsou pozorovány křeče, halucinace a bludné stavy.

Takové příznaky přetrvávají 2–3 dny, poté poněkud ustoupí a do popředí se dostává ostrá, bolestivá, někdy škubavá bolest v oblasti postižené kosti. Bolestivý syndrom je závažný, postupně se zvyšuje a způsobuje dítěti skutečné utrpení. Jakýkoli pohyb vyvolává nový záchvat bolesti, proto děti doslova mrazí a snaží se vůbec nehýbat.

U lokální hematogenní osteomyelitidy u dítěte jsou hlavními příznaky nepohodlí a bolest v oblasti infekce. Pohyb je náročný, většinou si děti stěžují na bolesti kostí. Celkové příznaky intoxikace jsou mírné.

ČTĚTE VÍCE
Jak seznámit psa s cizím člověkem?

V septické formě patologie se dostává do popředí komplex symptomů charakteristických pro těžkou toxikózu. Dítě pociťuje závratě, nevolnost, bolesti hlavy a svalů. Teplota se moc nezvyšuje, ale stav se rychle zhoršuje, narůstá srdeční selhání, narušuje se rovnováha elektrolytů. U této formy osteomyelitidy, zejména u novorozenců, je možná smrt ještě před nástupem bolesti kostí.

Hlavní příznaky exogenní osteomyelitidy posttraumatického a pooperačního typu v dětství jsou:

  • zarudnutí a otok kůže v oblasti infekce;
  • bolesti hlavy;
  • zvýšená tělesná teplota až na 38–39 stupňů;
  • vzhled hnisu v ráně.

Bolest se postupně zvyšuje, ale u exogenní formy onemocnění je bolestivý syndrom znatelně slabší než u hematogenní osteomyelitidy.

Vzhledem k tomu, že kontaktní typ onemocnění se tvoří na pozadí stávajícího zánětu, lze podezření na poškození kosti prudkým nárůstem bolesti, šířením otoku a výrazným zarudnutím kůže kolem zdroje zánětu. Tělesná teplota dítěte se může zvýšit. Při rozsáhlých procesech je pozorována intoxikace. V některých případech se 3–6 dní po propuknutí osteomyelitidy vytvoří píštěl, kterou vytéká hnisavá tekutina. V takových situacích, po odtoku hnisu, se stav dítěte znatelně zlepšuje.

Příčiny

Onemocnění se vyskytuje v důsledku infekce patogenními mikroorganismy. V naprosté většině případů (až 85 %) mluvíme o zlatém stafylokoku. Méně obvyklými viníky jsou:

  • streptokoky;
  • pneumokoky;
  • E. coli;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • klebsiella;
  • bacil tuberkulózy.

Vzácné, specifické formy patologie mohou být způsobeny spirochete pallidum nebo Brucella.

Důvody pro rozvoj osteomyelitidy u dětí mohou být:

  • kazu;
  • gingivitida;
  • paradentóza;
  • akutní zánět středního ucha;
  • angina;
  • chronická tonzilitida;
  • pyoderma;
  • zánět vedlejších nosních dutin.

Kontaktní typ onemocnění se může objevit na pozadí hlubokých ran a odřenin, které se zapálily, v důsledku dlouhodobých nehojících se infikovaných vředů a vyrážkových prvků. U novorozenců a dětí prvního roku života může být zdrojem patologie pupeční rána nebo vyrážka z plenky.

Kromě toho odborníci zahrnují mezi predisponující faktory:

  • časté akutní infekce;
  • chronická zánětlivá onemocnění v těle;
  • diabetes mellitus;
  • konstantní hypotermie těla;
  • onkologické patologie.

Riziko vzniku osteomyelitidy je vyšší u dětí, které trpí vrozenými abnormalitami vývoje kostní tkáně, obezitou, deformacemi skeletu a poruchami imunity.

diagnostika

V časných stádiích lze onemocnění určit podle jeho charakteristického klinického obrazu. Instrumentální a laboratorní metody diagnostiky osteomyelitidy u dětí v této době nejsou informativní, protože výrazné změny kostních struktur se objevují pouze 5.–8. den nemoci a v krvi je téměř nemožné oddělit specifické ukazatele konkrétní patologie od jakýkoli zánětlivý proces.

ČTĚTE VÍCE
Co se stane, když dáte kočce jídlo?

V budoucnu se pro potvrzení dříve stanovené diagnózy provede následující:

  • ultrazvukové skenování postižené oblasti, které pomáhá identifikovat ztluštění kostních struktur a posoudit stupeň zapojení měkkých tkání do patologického procesu;
  • radiografie, která může vykazovat známky poškození kostí (nejinformativnější je 14–21 dní od začátku onemocnění);
  • magnetická rezonance s kontrastem, nezbytná pro posouzení průtoku krve a objemu hnisavého poškození tkáně (lze použít i pro včasnou diagnostiku osteomyelitidy);
  • různé laboratorní testy k určení závažnosti zánětlivého procesu v těle.

V případě chronické osteomyelitidy se také provádí fistulografie – technika, která pomáhá určit přítomnost, charakteristiku a lokalizaci píštělových cest.

Léčba

Léčba osteomyelitidy u dětí se provádí v souladu s klinickými doporučeními. Lze použít konzervativní opatření a chirurgické techniky. Taktika akce je určena závažností stavu malého pacienta, formou zjištěného onemocnění a charakteristikami těla dítěte jako celku. Hospitalizace se provádí v každém případě.

Konzervativní opatření pro léčbu osteomyelitidy zahrnují:

  • imobilizace postižené oblasti pomocí těsného obvazu, sádry nebo ortézy;
  • antibakteriální terapie zaměřená na potlačení patogenní flóry a zastavení zánětlivého procesu;
  • infuzní terapie, jejímž účelem je obnovit rovnováhu elektrolytů a zabránit dehydrataci;
  • symptomatická terapie zaměřená na úlevu od bolesti, zlepšení pohody dítěte a udržení funkcí vnitřních systémů.

Pokud existují určité náznaky, může být předepsána mimotělní hemokorekce – soubor procedur, během kterých lékaři pomocí speciální léčby mění kvalitativní nebo kvantitativní složení krve mimo tělo pacienta.

Při absenci účinku konzervativní léčby a při vážném stavu malého pacienta je indikována chirurgická intervence. Objem manipulací a taktiky závisí také na formě, závažnosti osteomyelitidy, lokalizaci zánětlivého procesu atd.

Chirurgická léčba osteomyelitidy u dětí se na SM-Clinic neprovádí, naši specialisté provádějí diagnostiku a doporučují další léčbu, která se provádí na specializovaných dětských ambulancích.

Lze použít následující metody:

  • otevření abscesu s následnou drenáží;
  • artrotomie – speciální punkce kosti s mytím purulentní dutiny antiseptickými léky;
  • sekvestrektomie – excize fistulózních cest, granulačních ploch, sekvestrů aj. s antiseptickým ošetřením;
  • chirurgická nebo aspirační dekomprese subperiostálního prostoru (používá se ve vzácných případech, pokud má dítě imunodeficienci nebo atypický průběh osteomyelitidy);
  • různé typy kostních štěpů (provádí se až po úplné sanitaci zdroje infekce).

Ve většině případů je dětem s osteomyelitidou předepsán komplexní program, který zahrnuje konzervativní i chirurgické metody léčby.

Odborný posudek lékaře

Osteomyelitidě je mnohem snazší předcházet než ji léčit a ještě více se vypořádat s jejími následky. Rodiče musí pečlivě sledovat vývoj dítěte a předcházet faktorům, které mohou vést k poškození kostí. Musíte vyhledat pomoc od lékařů včas a ne samoléčbu.

ČTĚTE VÍCE
Jak toxoplazmóza ovlivňuje lidské chování?

Včasná diagnostika je klíčem k rychlé a úspěšné léčbě. Čím později vyhledáte pomoc, tím vyšší je pravděpodobnost rozvoje komplikací. Patří mezi ně různé formy purulentní artritidy, sepse, purulentní perikarditidy. V některých případech se i po úspěšné léčbě osteomyelitidy u dětí tvoří kontraktury, objevují se ložiska sekundární infekce a mohou mít následky na celkový fyzický růst a vývoj dítěte. Vždy existuje riziko invalidity nebo horšího. To vše dělá z osteomyelitidy velmi nebezpečné onemocnění, které vyžaduje kompetentní a přesnou léčbu v nemocničním prostředí.

Gubarev Viktor Iljič
Dětský chirurg, dětský urolog-androlog, operační specialista, Ph.D.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji osteomyelitidy v dětství, odborníci doporučují rodičům:

  • bedlivě sledovat osobní hygienu dětí, pravidelně koupat děti, stříhat nehty na rukou a nohou, učit čistotě od raného dětství;
  • kontrolovat chronická zánětlivá onemocnění u dětí;
  • v případě akutního onemocnění vyhledat odbornou lékařskou pomoc;
  • pravidelně vozit děti na preventivní prohlídky k zubaři, urychleně provádět sanitaci ústní dutiny, ošetření zubního kazu apod.;
  • dodržovat vyváženou stravu pro kojence, bohatou na různé stopové prvky a minerály;
  • zabránit podchlazení dítěte
  • dodržujte opatření k zabránění zranění dětí.

Odborníci také doporučují vytvořit doma příznivou a přátelskou atmosféru, protože častý stres a neustálé duševní napětí někdy poškozují zdraví dětí ne méně než infekce.

Rehabilitace

Během rehabilitačního období, které trvá 2–4 měsíce až rok i déle, je nutné chránit děti před infekcí a nadměrnou fyzickou zátěží postižené oblasti. Dále je nutné užívat léky předepsané lékařem a dodržovat dietoterapii.

Pro urychlení zotavení mohou být během rehabilitačního období předepsány různé fyzioterapeutické procedury. Jak se rána hojí a kostní tkáň se obnovuje, lze použít masážní techniky, kurzy lehké fyzikální terapie a jemné gymnastické cvičení.

Otázka-odpověď

Kterého lékaře bych měl kontaktovat, pokud mám podezření na osteomyelitidu?

Primární diagnostiku obvykle provádí dětský lékař. Můžete zahájit návštěvu dětského ortopeda. V budoucnu mohou být vyžadovány konzultace s endokrinology, specialisty na infekční onemocnění, revmatology a dalšími lékaři různých specializací.

Chronická hematogenní osteomyelitida (CHO) vzniká po akutním onemocnění a je charakterizována dlouhodobým průběhem, kdy se střídají období exacerbace a remise (relativní pohoda). Morfologickým substrátem pro takový průběh onemocnění je zpravidla oblast kosti, která zemřela v důsledku akutního zánětu. Časem je odmítnut živou kostí a vzniká sekvestrum, umístěný obvykle v kostní dutině – sekvestrační schránka. Častou složkou CHO jsou purulentní píštěle, což jsou patologické pasáže ve tkáních spojující osteomyelickou dutinu s vnějším prostředím. Obvykle se píštěl otevírá na kůži svým vnějším otvorem a je jakousi drenáží, která odvádí přebytečný hnis, který se tvoří do vnějšího prostředí. Jako absolutní patologie však píštěl umožňuje pacientovi někdy žít mnoho měsíců a let s minimálními projevy zánětlivého procesu. Když se píštěl uzavře nebo není schopna drénovat patologickou intraoseální lézi, jsou vytvořeny podmínky pro exacerbaci onemocnění. Bolest se objevuje nebo se zesiluje, teplota stoupá, jsou pozorovány místní příznaky akutního zánětlivého procesu (otok, zarudnutí atd.). V budoucnu se může vyvinout paraoseální flegmóna nebo se znovu otevře hnisavá píštěl. Pacienti s exacerbací chronického gastrointestinálního traktu zpravidla naléhavě vyhledávají lékařskou pomoc. Včasná pomoc v tomto případě s sebou nese nebezpečí rozšíření hnisavého procesu do okolních tkání, zvýšení intoxikace a rozvoj sepse.

ČTĚTE VÍCE
Proč pes škube tlapkou, když je poškrábaný?

Diagnostika chronické hematogenní osteomyelitidy

Diagnostika CHO ve většině případů nepředstavuje žádné potíže, protože obvykle pacienti s takovou diagnózou jsou již dlouho v zorném poli specialisty obeznámeného se zvláštnostmi průběhu onemocnění. Strukturální změny v kosti: jejich charakter, závažnost a prevalenci je však možné posoudit pouze na základě instrumentálního vyšetření pacienta. Vyšetření začíná rentgenovým průzkumem, který umožňuje identifikovat hlavní patologické změny v kostní tkáni. Mnohé detaily poškození kostí však mohou být nepřístupné i zkušenému oku. Jejich posouzení je navíc mimořádně důležité při plánování chirurgické intervence, která je hlavní léčebnou metodou u pacientů s CHO. Schopnosti víceřezové rentgenové počítačové tomografie umožňují objektivizovat a detailně zobrazit změny kostních struktur, což je důležité zejména při postižení masivních kostí, jako je pánev, hrudní kost atd. Navíc moderní instrumentální diagnostika osteomyelitidy ve značném počtu případů vyžaduje povinné provádění počítačové tomografie (CT). V případě CHO je to naprosto nezbytné. Přítomnost purulentní píštěle je považována za základ pro fistulografii. Studie zahrnuje zavedení rentgenkontrastní látky do píštělového traktu s následnou sérií rentgenových snímků. Fistulografie je primárně nezbytná pro plánování chirurgického zákroku, protože všechny hnisavé píštěle musí být odstraněny. Pomocnou hodnotu má magnetická rezonance v diagnostice chronické hematogenní osteomyelitidy, která v některých případech pomáhá identifikovat rozsah poškození měkkých tkání obklopujících kost, včetně hnisavých netěsností ve složitých anatomických oblastech, například u pánevní osteomyelitidy.

Rýže. 1. Zevní otevření purulentní píštěle u pacienta s chronickou hematogenní osteomyelitidou femuru. Po předchozích chirurgických zákrocích jsou identifikovány četné jizvy.

Rýže. 2. Fistulogram stejného pacienta. Zjišťuje se zesílení a deformace femuru postiženého osteomyelitidou. Kontrastní látka vstříknutá do zevního otvoru píštěle se dostává do paraoseálních a intraoseálních hnisavých dutin.

Rýže. 3. CT vyšetření stejného pacienta. Ve femuru je detekována velká osteomyetická dutina.

Rýže. 4. CHO ulny. Ten je výrazně zesílený a deformovaný. V kostní dutině je detekován sekvestr.

Rýže. 5. CT sken femuru. Příčný řez na úrovni distální metaepifýzy. V osteomyelitické dutině je identifikován volně ležící kostní sekvestrum.

Rýže. 6. Fistulogram pacienta s CTO femuru. Mnohočetné purulentní píštěle lokalizované jak v měkkých tkáních, tak pronikající do osteomyelické dutiny jsou kontrastní.

Rýže. 7. RTG snímek CHO femuru. Anamnéza onemocnění více než 40 let. Zjišťují se výrazné strukturální změny ve femuru (ztluštění, deformace, mnohočetné osteomyelické dutiny s sekvestry umístěnými v nich). K objasnění objemu a povahy destruktivních změn je nutné CT vyšetření.

Léčba chronické hematogenní osteomyelitidy

Hlavní léčebnou metodou CHO je chirurgický zákrok. Mezi cíle chirurgické léčby onemocnění patří odstranění sekvestrů a neživotaschopných oblastí kostní tkáně, drenáž kostní dutiny. V některých případech je potřeba výplň nebo plastická operace kostní dutiny. Operační taktika a technika při léčbě CHO jsou určeny jak prevalencí patologického procesu, tak bezprostředními anatomickými rysy postižené kosti. Při léčbě osteomyelitidy je důležité posoudit stav okolních měkkých tkání, protože jsou důležité pro prokrvení kosti. Cikatrické a destruktivní změny v měkké tkáni obklopující kost významně komplikují úkol chirurgické léčby osteomyelitidy. V některých případech přicházejí na pomoc různé plastické operace kůže.

ČTĚTE VÍCE
Jak dlouho trvá cystitida u kočky?

Jedním ze základních principů chirurgické léčby chronické kapavky je zásada „neškodit“. To znamená, že neúspěšná operace osteomyelitidy může výrazně zhoršit jak celkový stav pacienta (např. v důsledku masivního krvácení), tak způsobit vážné funkční poruchy (pooperační zlomeniny, kontraktury kloubů apod.).

Chirurgická léčba CHO spolu s odbornými dovednostmi vyžaduje přítomnost speciálních nástrojů, které umožňují s minimálním traumatem dosáhnout osteomyelického ložiska, které je u CHO často lokalizováno intraoseálně, a také odstranit patologicky změněné oblasti bez narušení krevního zásobení. zbývající kost.

Konzervativní léčba doplňuje chirurgickou léčbu nebo je jediná, pokud existují kontraindikace nebo pacient odmítá chirurgický zákrok. Cílem konzervativní léčby v těchto případech bude snížení závažnosti zánětlivých jevů. Zahrnuje antibakteriální, detoxikační terapii, fyzioterapeutickou léčbu a mytí píštělí antiseptickými roztoky.

Rýže. 8. Prostý rentgenový snímek pacienta s CHO humeru. V proximální části kosti se zjišťují výrazné kostně destruktivní změny, lokalizované na straně dřeňového kanálu, tzn. endosteální.

Rýže. 9. Fistulogram téhož pacienta. Kontrastní látka injikovaná do píštěle vstupuje do kosti a vytváří depot v osteomyelické dutině v oblasti proximální metaepifýzy humeru.

Rýže. 10. RTG snímek téhož pacienta po chirurgické léčbě. Byla provedena trefinace humeru s osteonekresekvestrektomií.

  • Hematogenní osteomyelitida
  • Osteomyelitida