V tomto článku nepůjdeme do historie a budeme mluvit o vepřovém a hovězím inzulínu nebo o evoluci ve způsobech výroby inzulínu. Zastavme se pouze u typů inzulínu, které nyní používáme.
Existuje mnoho forem inzulínu používaných k léčbě cukrovky. Jsou klasifikovány podle rychlosti nástupu a trvání účinku.
Přidělit:
Krátkodobě působící inzulíny (Insuman Rapid, Humulin Regular, Actrapid, Gensulin R atd.) (obr. 1)
Začínají působit po 30 minutách, proto by inzulinová injekce měla být provedena 30 minut před jídlem, doba působení je až 6-7 hodin. Také tyto inzulínové přípravky se pro určité indikace používají pro intravenózní podání v nemocničním prostředí (v tomto případě jsou účinné od okamžiku podání).
Obr. 1 Profil účinku krátkodobě působících inzulínů
Ultrakrátce působící analoga inzulínu (Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid), Glulisin (Apidra)) (obr. 2)
Začínají působit 15-20 minut po subkutánní injekci, proto se doporučuje aplikovat inzulin 15 minut před jídlem. Vrchol účinku inzulínu je po 2 hodinách, doba působení je až 4 hodiny. Tyto inzulíny se používají k léčbě inzulínovou pumpou. Tyto inzulíny mají oproti krátkodobě působícím inzulínům výhody. Protože čím kratší je doba působení inzulinu, tím snáze se s ním manipuluje. To znamená, že v době, kdy další injekce ultrakrátkého inzulinu (před jídlem) uplyne obvykle více než čtyři hodiny, a proto v těle není žádný aktivní inzulin z poslední injekce.
Obr. 2 Profil účinku ultrakrátkých inzulínů
Střednědobě působící inzulíny (Insuman Bazal, Humulin NPH, Protafan atd.) (obr. 3)
Nástup účinku je cca 1,5–2 hod., doba trvání 8–12 hod. Při použití jako bazální inzulin jsou nutné zpravidla 2 injekce denně. Jak můžete vidět na Obr. 3, mají dosti výrazný vrchol účinku několik hodin po podání, což může vést k rozvoji hypoglykémie.
Obr. 3 Profil účinku střednědobých inzulinů
Dlouhodobě působící analoga inzulínu (Glargine (Lantus), Detemir (Levemir), Degludec (Tresiba)) (obr. 4)
Používá se jako bazální inzulín. Mají výhody, protože jsou bez špiček. Glargin (Lantus) začíná působit přibližně za 1 hodinu a trvá až 24 hodin. Doporučuje se podávat 1krát denně. Detemir (Levemir) také začíná působit přibližně za 1 hodinu, s průměrnou dobou působení 16 hodin. Podává se 2x denně, ve vzácných případech 1x denně. A posledním inzulínem z této skupiny, který nedávno vstoupil na trh, je Degludec (Tresiba) s dobou působení až 40 hodin.
Obr. 4 Profil účinku dlouhodobě působících inzulinových analogů
Nelze si také nevšimnout nové skupiny inzulínových přípravků, která se objevila na světovém trhu – inhalační inzulíny (obr. 5). V současné době nejsou schváleny pro použití v naší zemi. Musí ještě projít řadou velkých klinických studií. A upřímně řečeno, nemůžeme říci, že se jedná o novou skupinu léků, protože vědci se již dlouho snaží vytvořit alternativu k injekcím ve formě inhalačních, subbukálních a inzulínových tablet. Ale v létě 2014 FDA schválil inhalační inzulin Afrezza od Sanofi pro použití při léčbě diabetu 1. a 2. typu. Výrobci uvádějí, že vrchol účinku tohoto inzulínu nastává po 20 minutách, což je velká výhoda a doba působení je mnohem kratší než u ultra rychlých inzulínů. Existuje ale také řada problémů. Tento typ inzulínu by neměli používat lidé s plicními chorobami, jako je bronchiální astma nebo CHOPN. Více o inhalačním inzulínu si můžete přečíst zde: http://rule15s.com/knowledge/177
Rýže. 5 Inhalátor pro inhalační inzulín Afrezza.
Pacientům s cukrovkou v různých regionech Ruska začal být podáván inzulin domácí produkce namísto obvyklých evropských léků. Diabetici prvního typu bijí na poplach: nahrazení původního inzulínu biosimilárním bez dohledu lékaře může vést k těžkým alergiím a rozvoji komplikací. Pacienti stojí před volbou: rozhodnout se pro nekontrolovaný zdravotní experiment nebo si koupit inzulín na vlastní náklady, přičemž utratí spoustu peněz.
Některým originálním inzulínům, jako je Lantus (mezinárodní nechráněný název – inzulín Glargine), Humalog (inzulín Lispro) vypršela patentová ochrana. Patentová ochrana Novorapidu (insulin Aspart) končí příští léto. To znamená, že každý farmaceutický výrobce má právo vytvořit si vlastní verzi – tzv. biosimilar. Biosimilars neprocházejí úplnými klinickými zkouškami.
Ruská společnost Geropharm již vyrábí biosimilars Glargine a Lizpro – Ringlar a Rinliz. V létě je Geropharm připraven uvést na trh biologicky podobný přípravek Novorapid (inzulín Aspart) – inzulín Rinasp.
Problém je v tom, že na rozdíl od generik (analogů léků syntetizovaných chemicky) nelze biosimilar vyrobit zcela identický s originálem. Jedná se o lékařskou biotechnologii – metodu výroby léku z živých buněk (bakterie, viry, houby), kdy podmínky výroby mají významný vliv na účinnost léku. To je důvod, proč se vědci domnívají, že „zkrácený registrační postup přijatý pro generika je pro biosimilars nepřijatelný“.
Regionální ministerstva a zdravotnické výbory však nakupují léky pod mezinárodním nechráněným názvem, to znamená, že pacienti závislí na inzulínu nyní mohou dostávat nikoli obvyklý originální lék, ale nový biologicky podobný lék. A když se podíváte na zadávání zakázek, tak například v Saratovské oblasti biosimilární Glargin vyráběný v Ufě již nahradil původní Lantus.
Humalog nebude?
Koncem listopadu jsem kontaktoval saratovskou komunitu rodičů dětí s diabetes mellitus Alexej Pustovalov z Voroněže: jeho synovi již nebyl předepsán inzulín Humalog. Řekli, že je vyprodaný a v blízké budoucnosti se neobjeví.
„Shromáždili jsme zásoby Humalogu (toto je ultrakrátký inzulín, který aplikujeme našemu synovi „na jídlo“) od diabetických komunit po celé zemi,“ vysvětluje Alexey. “Díky bohu, lidé neodmítají pomoc – teď máme rezervu na dalších šest měsíců.” To nás však nezachrání. Voroněžští endokrinologové říkají, že po Novém roce už Humalog nebude dostupný, začnou nakupovat jeho biosimilar ruské výroby. Na radu lékařů proto syna převezeme do Novorapidu.
V Karélii je od října letošního roku podáván pacientům s diabetes mellitus biosimilar Humalogu, inzulín Rinliz od ruské společnosti Geropharm. Olga Ochotniková, jejíž devítiletá dcera již pět let trpí cukrovkou, vede skupinu VKontakte „DIA Petrozavodsk“.
“V Karélii se zjevně rozhodli provést experiment: děti jsou převedeny na ruský inzulín,” říká. – V říjnu začaly děti dostávat Rinliz. Rodiče odmítají. Raději si kupují originální léky na vlastní náklady.
V Saratovské oblasti a na Altajském území se místo Lantusu, dlouhodobě působícího inzulínu, začal rodičům diabetických dětí podávat jeho biosimilar, Glargin, vyráběný společností UfaVITA.
Nechci experimentovat na dítěti
“Samozřejmě, že jsem to nevzal,” říká. Julia Novokhatnyaya z Aleysku, Altajské území. – I když lékárna vysvětlila, že Lantus a Glargin jsou totéž. Začal jsem volat na krajský zdravotní odbor. Řekli: musíte podstoupit lékařskou prohlídku. Endokrinolog musí napsat posudek, proč zrovna tento inzulin není vhodný. A proto to musíte vyzkoušet, „možná to bude fungovat“. Ale nechci experimentovat na dítěti.
V Saratovské oblasti endokrinologové doporučují odmítnout užívat lék domácí výroby, pokud v nemocničním extraktu není uvedena účinná látka, ale obchodní název léku.
Poranění hlavy při výměně inzulínu
Taťána Petrová ze Saratova si je jist, že přechod z inzulínu na inzulín by měl probíhat pod dohledem lékaře. Její syn onemocněl cukrovkou 13. typu před XNUMX lety. S inzulínem Novorapid se nám podařilo zajistit dobrou kompenzaci a vyhnout se vážné hypoglykémii (nízká hladina cukru v krvi, plná ztráty vědomí a dokonce kómatu. – Poznámka. RS). Jediný případ, kdy byl chlapec nucen změnit lék, a skončilo to zraněním.
Přísahal jsem – žádné experimenty, raději si koupím vlastní
– Moje dítě má zvláštnost – jeho inzulín se „rozvine“ (začíná jednat. – Poznámka RS) velmi rychle,“ vysvětluje Tatiana. – Drogu podává po jídle. Jednou Novorapid dlouho nebyl v Saratově. A bylo nám doporučeno vyzkoušet Humalog. Charakteristickým rysem tohoto inzulínu je, že působí rychleji. Moje dítě hrálo na jistotu – po jídle a píchnutí inzulínu se odmlčelo. Stál tam a normálně se mnou mluvil. A najednou se v jednu chvíli prohnul dozadu a zhroutil se na podlahu. Humalog ho dokázal přivést do těžké hypoglykémie i po jídle. Výsledkem bylo poranění hlavy a zlomenina prstu na pravé ruce. Od té doby jsem se zařekl – žádné experimenty, raději si to koupím za vlastní.
Tatyana si je jistá, že původní lék nemůžete jednoduše nahradit jeho biologicky podobným lékem. S vědeckými články v ruce dokazuje, že biosimilar se může svými účinky velmi lišit od originálu.
“Není těžké sestavit jakoukoli molekulu látky,” říká. – Otázkou je stupeň čištění látky – kolik proteinových „ocásků“, které vyvolávají alergie, tam zůstane a jaké konzervanty se použijí, které mohou také vyvolat reakci. Čím nižší je stupeň čištění, tím levnější je výroba.
– Mám otázku: proč jsou naše biosimilars téměř dvakrát levnější než originály? – divy Dina Dominová z Moskvy, diabetik s 23letou praxí. – Na čem výrobci šetří a přijde tato úspora na mou stranu? Mám právo to vědět.
Žádný z diabetiků nikdy neviděl klinické studie ruských bioanalogů inzulínu, poznamenává Dina. A bez klinických studií není možné předpovědět, jak bude biosimilar fungovat.
Inzulin není jídlo, je to droga, na které závisí moje zdraví a život
„Pokud jsou výsledky klinických studií pro Humalog, Novorapid, Apidra a další originální inzulíny veřejně dostupné, pak pro biosimilars vyrobené v Rusku nejsou,“ vysvětluje Dina Dominova. – Kromě toho mám inzulínovou pumpu. Studie těchto léků na pumpě nebyly v zásadě provedeny.
– Ale jaký je v tom rozdíl, pokud jde v podstatě o stejný inzulín – Lispro je změněn na Lizpro a Glargin je změněn na Glargin? Proč je důležitý výrobce?
– Po zavedení sankcí máme v Rusku výrobky zvané „sýr“ a „chléb“. Ale vypadá tento „sýr“ jako normální sýr? Inzulin není jídlo, je to droga, jejíž dostupnost a kvalita určuje mé zdraví a život.
“Nepracovali jsme s biosimilars”
„Abych byl upřímný, o biosimilars zatím nemohu nic říct,“ říká dětský endokrinolog, doktor lékařských věd. Naděžda Raigorodská ze Saratova. – Nepracovali jsme s nimi, zatím nemáme informace ani zkušenosti s jejich používáním. Ale před několika lety byla podobná situace s růstovým hormonem Rostan. Před jeho objevením jsme předepsali růstové hormony od evropských výrobců. Když se objevila domácí droga, byl k ní opatrný postoj. Ale o jeho použití se hodně diskutovalo a i naši pacienti se účastnili klinických studií. Trvalo několik let, než ostražitost ustoupila a pacienti ji začali bez obav používat. Osvědčila se jako dobrá droga – děti na ní vyrůstají, nepozorujeme žádné vedlejší účinky. Samozřejmě jsou tací, kteří by chtěli užívat evropské drogy. Nyní je ale předepsán pouze Rostan.
Příběh růstového hormonu je oblíbeným argumentem zastánců substituce dovozu u léčiv. Diabetiky ale úplně nepřesvědčí.
– Valentina Peterková vystoupila na Dni diabetu v Domě vědců v Moskvě (Akademik Ruské akademie věd, specialista na dětský diabetes. – pozn. RS), říká Dina Dominová. „Slušně nám řekla, že už jsme to prošli s růstovým hormonem, když každý, kdo to potřeboval, byl převeden na domácí drogu. Bylo tam velké rozhořčení, ale přesto se na něj všichni přenesli. Existuje nějaká alternativa, zeptali jsme se. Ne, nebyla žádná alternativa. Do Ruska se prostě přestaly dovážet hormony z dovozu. Když máte na výběr – píchnout si alespoň nějakou drogu nebo vůbec ne, je jasné, že si alespoň jednu vyberete. Dále řekla, že pokud jste zjistili, že jste alergický na biosimilar, přijďte k nám do Endokrinologického výzkumného centra (ERC) a my to vyřešíme. To znamená, řekněme, že dítě nebo dospělý z Vladivostoku, ze Sachalinu, musí nejprve dostat doporučení, počkat tři měsíce, odletět do Moskvy a zahájit vyšetření. Co byste měli udělat během tří měsíců, kdy čekáte ve frontě? Aplikujete injekčně drogu, na kterou jste alergický? Nebo koupit za vlastní?
Všichni diabetici bez výjimky říkají, že by měla existovat svoboda výběru léků: jak ti, kteří jsou připraveni zkusit přejít na ruské inzulíny, tak ti, kteří se toho bojí.
„Pro nás diabetiky je kompenzace důležitá,“ říká diabetik a blogger na Instagramu Nyura Šariková. – Někdo může být alergický na dovážený inzulín (jako biologický produkt vyvolává jakýkoli inzulin imunitní odpověď v těle. – Poznámka RS). Jsem například alergický na mnoho inzulínů. Jsem tedy pro, abychom se snažili, ale pouze pod dohledem lékařů. A mít na výběr – zůstat na své droze, pokud vám ta nová nevyhovuje.
V kritické situaci jsou všechny prostředky dobré k přežití
“Skutečnost, že se začaly vyrábět ruské inzulíny, je dobrá,” říká Taťána Petrová. – V případě plošných sankcí nebo nedej bože války, kdy není čas na tuk, kéž bych mohl žít, domácí droga bude spása. V kritické situaci jsou všechny prostředky dobré k přežití. Ale když si pacient měsíce nebo roky upravoval kompenzaci, vypočítal si všechny dávky, koeficienty a pauzy na svém inzulinu, empiricky pro každý přípravek, a pak dostane další inzulin, na kterém se musí vše začít znovu, je málo radost.
Problém je, že systém veřejných zakázek je již prakticky uzavřen pro originální inzulíny vyrobené v Evropě nebo Americe. V roce 2015 vydala ruská vláda v rámci „protikrizového plánu“ rezoluci č. 1289, která říká, že pokud se výběrového řízení zúčastní dvě ruské drogy domácí výroby, zahraniční droga se již nesmí zúčastnit soutěž.
Karelští rodiče již svým dětem kupují inzulín na vlastní náklady. I v hlavním městě se potýkají s problémy.
“Letos je to v Moskvě s Humalogem velmi špatné,” vysvětluje Dina Dominova. – Na jaře, když jsem nemohl sehnat lék podle receptů, koupil jsem si ho sám. Balení mě stálo 2700 rublů. Potřebuji dva tyto balíčky na měsíc. Vzhledem k tomu, že mám třetí skupinu invalidity, mám nárok na důchod – činí 5400 XNUMX rublů.
Samotná částka pro diabetes bude 25 tisíc rublů
Aby Dina dosáhla dobré kompenzace, a tedy žila co nejdéle bez komplikací, utratí jen za péči o cukrovku 20 tisíc měsíčně. Tato částka zahrnuje nákup testovacích proužků, udržování nepřetržitého monitorování glykémie a nákup spotřebního materiálu pro inzulínovou pumpu. A přestože od roku 2019 musí spotřební materiál pumpy hradit federální rozpočet, ne všichni diabetici na terapii pumpou ji začali dostávat na začátku roku.
„Mnozí z nás dostali první spotřební materiál až v listopadu,“ říká Dina. – Pokud se k tomu přidají inzulin, pak samotná částka pro diabetes bude 25 tisíc rublů. Ale i tak je potřeba podstupovat pravidelná vyšetření – kontrolovat oči a ledviny. Při vší úctě k bezplatnému zdravotnictví je na nízké úrovni. Náklady na konzultaci s běžným lékařem v ENC jsou 2500 XNUMX rublů. Čím vyšší hodnost lékaře, tím vyšší cena za návštěvu. A pak, když nastanou komplikace, pak i léčba stojí peníze. Je pro mě těžké spočítat, kolik peněz mi stojí udržení těla v únosném stavu. Ale nemám na výběr.
Vzhledem k politické situaci
Ne všichni diabetici však propadají panice. V listopadu Nyura Sharikova zveřejnila několik příspěvků na svém blogu na Instagramu @dia_status na téma zavedení biosimilárních inzulínů vyráběných ruskými společnostmi.
Ne dnes nebo zítra, vyhlásí nové sankce a mohou uvalit zákaz na všechna zahraniční léčiva
„Ruské inzulíny vyráběné společnostmi Geropharm, Medsintez a Pharmstandard prošly úspěšnými klinickými zkouškami. Ministerstvo zdravotnictví jim vystavilo registrační osvědčení a byly zařazeny do státního registru léčiv. Mnoho regionů již nakupuje ruský inzulín. Často výhradně jen oni, bez jejich zahraničních obdob. JE DŮLEŽITÉ VĚDĚT! Ruské inzulíny splňují normy GMP. To znamená, že lék má odpovídající kvalitu (splňuje požadavky normy), odpovídá analogům a lze jej použít. GMP je vážný standard. Na paniku je příliš brzy a je to k ničemu: panika nikdy nikoho nezlepšila. Nejdříve musíme všechno zjistit,“ napsala.
„Ruský inzulín bude stále existovat, je zbytečné bojovat proti jeho vzhledu a není potřeba,“ vysvětluje svůj postoj. – Budou poskytnuty diabetikům. A to je dobré. Je dobře, že existuje společnost Geropharm, která se zabývá vědeckým vývojem a výrobou inzulínu. Každý ví, jaká je nyní naše politická situace. Ne dnes nebo zítra, budou vyhlášeny nové sankce, které mohou – to je docela možné – uvalit zákaz na všechny zahraniční léky nebo na některou složku inzulinu. A my, diabetici, budeme nuceni buď zemřít, nebo přejít na rychle připravený nevyzkoušený lék. Už nebudeme mít na výběr. Proto jsem zastáncem domácího inzulinu, abychom v každé situaci dostali léky.
Situace kolem tuzemských inzulinů se podle blogera vyostřuje kvůli tomu, že farmakologické firmy odmítají zveřejňovat výsledky klinických studií. Nyní Nyura a několik jejích přátel hledají schůzku se zástupci společnosti Geropharm a odpověď na otázku o provedených klinických studiích. Geropharm zatím neodpověděl.
