Hemodialýza je metoda léčby pacientů s chronickým selháním ledvin (CRF), založená na difúzi dusíkatých odpadů a dalších látek zadržených v krvi při urémii z krve přes polopropustnou membránu. Hemodialýza se provádí pomocí přístroje pro umělé ledviny s použitím dialyzačních roztoků.
Pravidelná hemodialýza plně nenahradí ztracenou funkci ledvin a u pacientů zůstává řada metabolických poruch charakteristických pro chronické selhání ledvin. Dialyzační terapie má navíc vedlejší účinky, vedoucí zejména ke ztrátě řady živin. Proto je stav pacientů na chronické hemodialýze do značné míry dán správnou dietoterapií. Připomeňme, že zdravé ledviny pracují 24 hodin denně a umělé pouze 3x týdně 4 hodiny. Proto je nutné důsledně dbát na to, aby v období mezi dialýzami tělo nepřijímalo nadbytečné toxické látky a tekutiny. Nedodržování předepsané diety může vést k vážným komplikacím: plicnímu edému, mozkovému edému nebo dokonce smrti.
Zásady výživy při pravidelné hemodialýze
1. Příjem bílkovin a energie.
Hlavním problémem dietoterapie je množství a kvalita bílkovin ve stravě pacientů podstupujících dialyzační terapii. Tato problematika úzce souvisí s energetickou hodnotou stravy, neboť zlepšení dusíkové bilance lze dosáhnout pouze při současném zvýšení příjmu bílkovin a energie.
Dostatečně vysoké množství kompletních bílkovin ve stravě je dáno ztrátou bílkovin a aminokyselin způsobenou dialýzou, reziduální proteinurií, hyperkatabolismem bílkovin a inhibicí jejich syntézy v těle a zhoršením trávení. Při hemodialýze tak ztráty bílkovin mohou dosáhnout 5–8 g na hemodialýzu. Nedostatečný příjem zdrojů bílkovin a energie pacienty v důsledku anorexie vyžaduje i jeho dodatečné zařazení během dialýzy.
Maximální úroveň příjmu bílkovin se doporučuje při komplikacích – infekce, krvácení apod. Nadbytek bílkovin ve stravě však vede ke zvýšení dusíkatých odpadů, hyperfosfatémii, metabolické acidóze a zvýšení klinických příznaků urémie. Alternativou je použití přípravků esenciálních aminokyselin a (nebo) ketokyselin, například Ketosteril.
Zdrojem plnohodnotných bílkovin v dietách pro hemodialýzu by mělo být libové maso a středně tučné ryby (120 – 150 g hrubého) ve formě různých pokrmů po uvaření. Vejce (2 – 3 ks denně), přiměřené množství mléka, smetana. Kysané mléčné nápoje (100 – 200 g), zakysaná smetana (100 – 200 g), tvaroh 20 – 40 g. Uvedené hodnoty jsou čistě orientační.
Strava pacienta s normální tělesnou hmotností 70 kg by tedy měla obsahovat v průměru 70–85 g bílkovin (60–70 % živočišného původu). Energetická hodnota stravy pro takového pacienta by měla být v průměru 2500 – 2800 kcal.
2. Konzumace tuků a sacharidů.
Otázka složení tuků a sacharidů ve stravě při hemodialýze je důležitá, i když ne prvořadá. Během dialyzační terapie jsou pozorovány poruchy metabolismu lipidů a sacharidů spojené se změnami endokrinní funkce ledvin, hormonální nerovnováhou a změnami citlivosti cílových tkání na hormony při chronickém selhání ledvin. Porucha metabolismu lipidů přispívá k rozvoji aterogenní kardiovaskulární patologie. Hemodialýza mírně normalizuje krevní lipidové spektrum při chronickém selhání ledvin a pouze dieta s omezením lehce stravitelných sacharidů vede ke snížení hypertriglyceridemie.
Výživa během dialyzační terapie by tedy neměla být přetěžována tuky a sacharidy. Do jídelníčku je nutné zařadit zdroje polynenasycených mastných kyselin z rodiny omega-6 (rostlinné oleje) a omega-3 tuků z mořských ryb.
Tyto vlastnosti složení tuků a sacharidů jsou důležité pro normalizaci metabolismu lipidů. Při špatné chuti k jídlu a špatném zdravotním stavu pacientů je povoleno zvýšit spotřebu lehce stravitelných sacharidů (med, džem, některé cukrářské výrobky apod.), pokud je to pro pacienta příjemné a zajišťuje potřebnou spotřebu energie.
Denní potřeba tuku je v průměru 110 g. Povoleno je máslo a rostlinný olej. Žáruvzdorné tuky jsou vyloučeny. Denní potřeba sacharidů je 450 g.
3.Příjem sodíku a volných tekutin.
Tyto potřeby závisí na výši krevního tlaku a míře zadržování vody v těle. Se zahájením pravidelné hemodialyzační léčby se množství vylučované moči obvykle kontinuálně snižuje. U dialyzovaných pacientů s oligo- a anurií je sodík z těla odstraňován pouze ultrafiltrací, proto je v intervalech mezi hemodialýzami sodík v těle zadržován. Zároveň se zvyšuje žízeň a spotřeba tekutin, což přispívá ke vzniku otoků včetně nefrogenního plicního edému a také arteriální hypertenze. Při hemodialýze je proto příjem sodíku omezen na 2 g/den, což odpovídá 4–5 g kuchyňské soli.
Konzumace 9 g soli denně vede k zadržení vody v těle asi 1 litru vody!
Maso, drůbež, ryby a mléčné výrobky jsou zdrojem nejcennějších bílkovin, jejichž množství má důležitou prognostickou hodnotu pro pacienty s chronickým selháním ledvin, ovlivňující přežití, nemocnost a úroveň rehabilitace¹, ale zároveň produkty obsahující kompletní proteiny jsou významným zdrojem fosforu, který může způsobit hyperfosfatemii, která může vést ke kardiovaskulárním komplikacím, a tyto produkty obsahují také dostatek draslíku, což může vést k hyperkalémii a náhlé zástavě srdce.
Pro posouzení možnosti použití přípravku v dietě pacienta s chronickým selháním ledvin existuje fosfor-proteinový koeficient (PBC = phosphorus, mg/protein, g).
FBC ve stravě pacientů s chronickým renálním selháním na dialýze by měl být minimální1. Vzhledem k tomu, že plnohodnotné proteinové potraviny obsahují velké množství fosforu a draslíku, je nutné omezit jejich příjem v období dialýzy z důvodu vysokého rizika rozvoje hyperfosfatemie a hyperkalemie. V důsledku restrikce proteinů se snadno rozvíjí malnutrice a/nebo se stávající proteinenergetická malnutrice zhoršuje1.
Obsah draslíku, fosforu ve výrobcích, které jsou zdrojem kompletní bílkovinné tabulky č. 7G (na 100 g) a jejich fosfor-proteinový koeficient (PBC)
| Vzorový seznam produktů | Protein, g | Draslík, mg | Fosfor, mg | FBK |
| Jehněčí 1. kategorie | 16,3 | 270 | 178 | 10,9 |
| Jehněčí 2. kategorie | 20,8 | 345 | 215 | 10,3 |
| Brojleři 1. kategorie | 17,6 | 300 | 210 | 12 |
| Hovězí maso 1. kategorie | 18,9 | 315 | 198 | 10,5 |
| Hovězí maso 2. kategorie | 20,2 | 334 | 210 | 10,4 |
| Crucian | 17,7 | 251 | 152 | 8,6 |
| Kuřata 1. kategorie | 18,2 | 194 | 228 | 12,5 |
| Kuřata 2. kategorie | 20,8 | 240 | 298 | 14,3 |
| Burbot | 18,8 | 270 | 191 | 10,1 |
| Řeka biskupa | 18,5 | 275 | 270 | 14,6 |
| Hovězí játra | 17,4 | 240 | 339 | 19,5 |
| Vepřový tuk | 11,4 | 189 | 130 | 11,4 |
| Vepřové maso | 14,6 | 242 | 161 | 11 |
| Makrela | 18 | 283 | 278 | 15,4 |
| Sýr “ruský” | 23,4 | 116 | 544 | 23,2 |
| Dietní tvaroh | 16 | 112 | 224 | 14 |
| Tvarohový tvaroh | 14 | 112 | 217 | 15,5 |
| Telecí 1. kategorie | 19,7 | 344 | 189 | 9,6 |
| Cod | 17,5 | 338 | 222 | 12,7 |
| Kuřecí vejce | 12,7 | 153 | 185 | 14,5 |
Chemické složení potravinářských výrobků / Ed. JIM. Skurikhina. – M., 1994
Obsah draslíku a fosforu ve specializovaném produktu
pro pacienty s chronickým selháním ledvin (100 ml)
| produkt | Protein, g | Draslík, mg | Fosfor, mg | FBK |
| Renilon 7.5 | 7,5 | 22 | 3 | 0,4 |
Lékařská výživa. Liflyandsky V.G., Smolyansky B.L. — Petrohrad, 2010
Závěr:
- Renilon 7.5 s vysokým obsahem bílkovin a energie má kompletní složení speciálně navržené pro krmení dialyzovaných pacientů.
- Snazší vstřebávání bílkovin, energie a dalších živin díky emulzní formě produktu a kompletní syrovátkové bílkovině.
- Má nejnižší fosfor-proteinový koeficient ze všech dostupných potravinářských produktů v dietě dietní tabulky č. 7G a nízký obsah draslíku, což je důležitý prognostický faktor pro pacienty s chronickým selháním ledvin ovlivňující přežití, morbiditu a úroveň rehabilitace.
- Pokud nahradíte jedno jídlo dialyzovaného pacienta 2-3 baleními Renilonu, pacient bude moci přijmout kompletní bílkovinu, kterou potřebuje ve správném množství a omezit příjem fosforu na 1,4násobek a příjem draslíku na 1,3násobek.
- Může to být jediný zdroj energie.
