V současnosti je toxická hemolytická anémie jedním z nejvzácnějších typů anémie a v důsledku toho jedním z nejméně prozkoumaných. V poslední době se tato patologie stále více rozšiřuje v důsledku nárůstu počtu pracovních faktorů, které mají negativní dopad na tělo, v důsledku rozvoje mnoha typů moderního průmyslu. Významnými provokujícími faktory vedoucími k rozvoji toxické hemolytické anémie jsou také znečištění životního prostředí a uvolňování nových léčiv. Hledání nových etiologických faktorů, studium mechanismů vzniku této patologie, principy a metody její diagnostiky mají velký význam pro prevenci rozvoje těžkých následků onemocnění. Negativní vliv toxických látek na lidský organismus vede k převaze procesů destrukce krve nad procesy krvetvorby. Studium aspektů tohoto problému je velmi důležité pro udržení veřejného zdraví na celém světě.
toxická hemolytická anémie
laboratorní diagnostika
1. Chereshnev V.A., Juškov B.G. Patofyziologie. – M.: Nakladatelství „Veche“. – 2001. – 693 s.
2. Velká ilustrovaná lékařská encyklopedie. – M.: Nakladatelství „E“. – 2016. – č. 1 – 685 s.
3. Volkova S.A. Základy klinické hematologie: učebnice / S.A. Volková, N.N. Borovkov. – N. Novgorod: Státní nakladatelství Nižnij Novgorod. Lékařská akademie, 2013. – 400 s.
4. Kutsenko S.A. Základy tosikologie: Vědecká a metodologická publikace – St. Petersburg: Foliant Publishing House LLC. – 2004. – 720 s.
5. Leonova E.V. Patofyziologie krevního systému: učebnice. příspěvek / E.V. Leonová, A.V. Chanturia, F.I. Vismont. – Minsk: BSMU, 2009. – 128 s.
6. Bollotte A., Vial T., Bricca P., Bernard C., Broussolle C., Seve P. Léky vyvolaná hemolytická anémie: Retrospektivní studie 10 případů // Rev Med Interne. – 2014. – 35(12): 779–89.
7. Novitsky V.V., Goldberg E.D., Urazova O.I. Patofyziologie. T. 2. – M.: Nakladatelství „GEOTAR-Media“, 2010. – 640 s.
Hemolytická anémie spojuje skupinu onemocnění červené krve dědičného a získaného charakteru, jejichž hlavním příznakem je těžká hemolýza. Může to být ze dvou důvodů: 1 – působením vnějších faktorů na erytrocyty, které buď přímo poškozují buňky, nebo mění jejich vlastnosti tak, že erytrocyty jsou rychle zničeny (získaná hemolytická anémie), 2 – s dědičnými defekty erytrocytů (dědičná hemolytická anémie) [1, s. 562].
Toxická hemolytická anémie je druh anémie způsobený expozicí lékům nebo chemikáliím. Možné látky způsobující tento typ anémie: antimalarika (s chininem), kovy, dusitany, některá antibakteriální a antivirová činidla, hadí jed, sulfonamidy a další látky.
Bylo prokázáno, že benzen, jeho homology a sloučeniny mohou při dlouhodobé expozici organismu v koncentracích přesahujících maximální přípustnou koncentraci způsobit inhibici krvetvorby kostní dřeně s rozvojem hypoplastické, aplastické anémie, methemoglobinemie, hemolytické anémie a přispět k rozvoj leukémie.
Hemolytické anémie jsou reprezentovány velkou skupinou anemických stavů, které jsou heterogenní v mechanismu a původu. Jejich jednotícím znakem je převaha procesů destrukce krve nad procesy krvetvorby. Destrukce krve může nastat převážně uvnitř nebo vně cév. Příčiny intravaskulární hemolýzy: hemolytické jedy, těžké popáleniny, malárie, sepse, transfuze inkompatibilní krve, poruchy imunitního systému, virové infekce, chronická lymfocytární leukémie, systémový lupus erythematodes. Intracelulární hemolýza se vyskytuje v některých vnitřních orgánech, hlavně ve slezině, a je doprovázena zvětšenou slezinou. V důsledku zvýšené destrukce červených krvinek se zvyšuje množství nepřímého bilirubinu v krvi. Destrukce krve je doprovázena snížením celkového počtu červených krvinek a zvýšením počtu retikulocytů v krvi a také zvýšením počtu erytroblastů v kostní dřeni. Hladiny železa v séru mohou být zvýšené. Řada poruch se vyznačuje snížením stability červených krvinek, což přispívá k jejich rychlé destrukci. [2, s. 67–68]
Mezi anémií chemické etiologie jsou nejčastější hemolytické. Látky, které způsobují intravaskulární hemolýzu, lze rozdělit do tří skupin:
1. Ničení červených krvinek (v určité dávce): hadí a pavoučí jed, sulfony, fenol, benzen, toluen, chloroform.
2. Hemolýza všech vytvořených prvků u osob s vrozeným deficitem G-6P-DG: kyselina acetylsalicylová, kyselina askorbová, chloramfenikol, sulfonamidy.
3. Způsobující imunitní hemolytickou anémii: penicilin a řada dalších antibakteriálních léků, některá NSAID.
Některé látky patřící do první skupiny jako benzen, toluen, chloroform působí přímo na membránu erytrocytů a ničí ji. Jiné jsou látky tvořící methemoglobin a hemolýza, která vzniká při intoxikaci, je sekundárním jevem. Osoby s deficitem glutathionreduktázy a G-6P-DG jsou zvláště citlivé na takové toxikanty, což je spojuje s látkami, které tvoří druhou skupinu. Léky druhé skupiny působící ve vysokých dávkách způsobují hemolýzu u jedinců bez enzymatických defektů. Rozdíl mezi skupinami je tedy zcela libovolný.
Mechanismy imunitní hemolytické anémie vyvolané léky mohou být různé. Některé léky (penicilin) se kovalentně vážou na membránové proteiny červených krvinek. Hemolýza se vyvíjí v důsledku napadení změněných membrán červených krvinek protilátkami (obvykle IgG) v přítomnosti komplementu.
Haptenový mechanismus pro rozvoj hemolytické anémie vyvolané léky je tedy takový, že se lék naváže na membránu erytrocytů. Následně se proti tomuto komplexu vytvářejí autoprotilátky. Přímý Coombsův test je pozitivní. Při fixaci na komplex komplementu se může vyvinout intravaskulární hemolýza.
Mechanismus imunitního komplexu pro rozvoj hemolytické anémie vyvolané léky je následující. Léky jako chinidin způsobují tvorbu IgM protilátek. V důsledku toho se tvoří imunitní komplexy, které se usazují na povrchu červených krvinek. Po vysazení léků je zpravidla pozorována pozitivní dynamika.
Výsledné IgM nebo IgG protilátky často fixují komplement. V tomto případě dochází k eliminaci imunitního komplexu na membráně erytrocytů s jejím poškozením.
Také mechanismy rozvoje hemolytické anémie vyvolané léky zahrnují autoimunitní. Léky (methyldopa aj.) mohou vyvolat tvorbu přímo působících autoprotilátek proti červeným krvinkám s rozvojem onemocnění podobného idiopatické AIHA s termálními aglutininy [3, s. 189].
Hemolytika ničí červené krvinky a hemoglobin se uvolňuje do krevní plazmy. Hemoglobin rozpuštěný v plazmě je schopen vázat kyslík ve stejném rozsahu jako ten, který je obsažen v červených krvinkách. Proto v prvních hodinách po akutní expozici toxickým látkám není klinický obraz hypoxie prakticky vyjádřen.
Důležité prvky patogeneze akutní intoxikace hemolytiky jsou:
– výrazné zvýšení koloidně-osmotických vlastností krve (obsah bílkovin v krevní plazmě se zvyšuje ze 7 na 20 %);
– zrychlená destrukce hemoglobinu (v erytrocytech je hemoglobin uložen v průměru asi 100 dní, tedy celou dobu života buňky, a v případě těžké hemolýzy již po jednom dni může být hladina Hb nižší než 30 % norma);
– obtížná disociace oxyhemoglobinu a v důsledku toho zhoršení okysličení tkání (jedním z důvodů jevu je výrazně nižší obsah hlavního bioregulátoru afinity kyslíku v krevní plazmě ve srovnání s erytrocyty hemoglobin, 2,3-difosfoglycerát);
– nefrotoxický účinek hemoglobinu volně cirkulujícího v krevní plazmě [4, s. 551–553].
Obecným mechanismem hemolýzy erytrocytů je dezorganizace fosfolipid-proteinové struktury jejich membrány. [5, s.49] Poškozující faktor způsobuje zvýšení permeability membrány erytroidních buněk a hromadění přebytečných osmoticky aktivních látek (Na+, K+, Ca2+ aj.) v jejich hyaloplazmě. To zase podporuje cytosolickou hyperosmii. Vzniká nadměrná hydratace a otok erytroidních buněk. Schopnost červených krvinek deformovat se v dutinách sleziny je snížena. Plazmalema erytroidních buněk je zničena, to znamená, že se rozvíjí hemolýza.
Nejobjektivnějším kritériem pro závažnost hemolytického procesu by mělo být stanovení obsahu volného hemoglobinu v krevní plazmě, jehož koncentrace může dosáhnout 10 g/l nebo více. Hemoglobinurie je obvykle pozorována, když je koncentrace volného hemoglobinu v krvi 0,8 – 1,0 g/l. V tomto případě se barva moči může změnit na charakteristickou červenohnědou barvu, dokonce i černou.
Určení formy hemolytické anémie na základě rozboru příčin, příznaků a objektivních údajů je v kompetenci hematologa. Během úvodního rozhovoru se objasní rodinná anamnéza, frekvence a závažnost hemolytických krizí. Při vyšetření se posuzuje barva kůže, skléry a viditelných sliznic a prohmatá se břicho pro posouzení velikosti jater a sleziny. Splenomegalie a hepatomegalie jsou potvrzeny ultrazvukem jater a sleziny.
Nejdůležitějším diagnostickým kritériem při stanovení diagnózy je laboratorní vyšetření. Změny v hemogramu jsou charakterizovány normochromní nebo hypochromní anémií, leukopenií, trombocytopenií, retikulocytózou a akcelerovanou ESR. V krevním obraze v prvních hodinách rozvoje anémie je zaznamenána krátkodobá „falešná“ hyperchromie [5, s. 49].
Biochemické krevní vzorky odhalují hyperbilirubinémii (zvýšená nepřímá frakce bilirubinu) a zvýšenou aktivitu laktátdehydrogenázy. Někteří pacienti mají pozitivní přímý antiglobulinový test: výskyt IgG nebo IgG a komplementu [6].
Vyšetření moči odhalí proteinurii, urobilinurii, hemosiderinurii, hemoglobinurii. Koprogram má zvýšený obsah stercobilinu [7, str. 30–62].
Data z myelogramu se také používají ke stanovení diagnózy. Pro cytologické potvrzení se provádí sternální punkce. Při vyšetření bodkovité kostní dřeně se odhalí hyperplazie erytroidní linie.
V poslední době se zvyšuje úloha získané hemolytické anémie (jak autoimunitní, tak toxické) v důsledku neustále rostoucích antigenních, včetně lékových, zátěží. Hemolýza je předčasná destrukce červených krvinek vedoucí k hemolytické anémii, kdy aktivita kostní dřeně nemůže kompenzovat ztrátu červených krvinek. Etiologie a patogeneze předčasné destrukce erytrocytů může být spojena s defekty membrány erytrocytů, narušením normální struktury hemoglobinu, defekty v enzymatických systémech erytrocytů a jejich imunitní destrukcí. Současné diagnostické metody jsou obecné a biochemické krevní testy, přímý antiglobulinový test, test moči a myelogram.
