Traumatické poranění mozku je mechanické poškození lebky a (nebo) intrakraniálních útvarů (mozek, mozkové pleny, cévy, hlavové nervy). Tvoří 25–30 % všech úrazů a mezi úmrtími na úrazy její podíl dosahuje 50–60 %. Jako příčina úmrtnosti u lidí mladého a středního věku je Ch.-m. tedy před kardiovaskulárními a onkologickými onemocněními.
Traumatické poranění mozku je rozděleno do 3 stupňů podle závažnosti: lehké, středně těžké a těžké. Ke světlu Ch.-m. t. zahrnují otřes mozku a lehké pohmoždění mozku; až střední závažnost – středně těžké kontuze mozku; až těžké – těžké kontuze mozku, difúzní axonální poškození a komprese mozku.
Hlavní klinické formy traumatického poranění mozku jsou otřes mozku, kontuze mozku (mírné, střední a těžké), difuzní axonální poranění mozku a komprese mozku.
Otrava mozku pozorováno u 60–70 % obětí. Mírné difuzní traumatické poranění mozku, charakterizované poruchou vědomí. Přestože se často poukazuje na krátkodobost tohoto porušení, neexistuje jasná shoda o jeho délce. Makro- a mikroskopické poškození mozkové substance obvykle není pozorováno. Na CT a MRI nejsou žádné změny. Také se věří, že ztráta vědomí není nutná. Možné změny vědomí: zmatenost, amnézie (hlavní příznak FMS) nebo úplná ztráta vědomí. Po obnovení vědomí jsou možné stížnosti na bolesti hlavy, závratě, nevolnost, slabost, tinnitus, zčervenání obličeje a pocení. Jiné autonomní příznaky a poruchy spánku. Celkový stav pacientů se rychle zlepšuje během 1., méně často 2. týdne. po zranění.
Kontuze mozku. Existují mírné, střední a těžké kontuze mozku.
Lehké poranění mozku pozorováno u 10-15 % pacientů s Ch.-m. t. Charakterizované poruchou vědomí po úrazu, doba trvání může být až několik minut. Po obnovení vědomí jsou typickými obtížemi bolesti hlavy, závratě, nevolnost atd. Neurologické příznaky jsou obvykle mírné (nystagmus, známky mírné pyramidální insuficience ve formě reflexních paréz na končetinách, meningeální příznaky), často ustoupí během 2-3 týdnů . po zranění. Léčba je konzervativní a musí být zpočátku prováděna v lůžkovém prostředí na neurochirurgickém oddělení.
Střední pohmoždění mozku pozorováno u 8-10 % obětí. Je charakterizována ztrátou vědomí po úrazu trvajícím od několika desítek minut až po několik hodin. Amnézie se vyslovuje (retro-, kon-, anterográdní). Bolest hlavy je často silná. Může dojít k opakovanému zvracení. Někdy jsou pozorovány duševní poruchy. Jasně se projevují fokální příznaky, jejichž povaha je dána lokalizací mozkové kontuze; poruchy zornic a okulomotoriky, parézy končetin, poruchy citlivosti, řeči apod. Tyto příznaky se postupně (během 3-5 týdnů) vyhladí, ale mohou přetrvávat i delší dobu. Léčba je ve většině případů konzervativní na neurochirurgickém oddělení. V některých případech je průběh tohoto typu poranění komplikován výskytem sekundárních krvácení a dokonce i tvorbou intracerebrálního hematomu, kdy může být nutná chirurgická pomoc.
Těžké poranění mozku pozorováno u 5-7 % obětí. Je charakterizována ztrátou vědomí po úrazu trvajícím od jednoho dne do několika týdnů. Tento typ poranění je obzvláště nebezpečný, protože se projevuje jako porušení funkcí mozkového kmene a jsou pozorovány závažné poruchy vitálních funkcí – dýchání a systémová hemodynamika. Pacient je hospitalizován na jednotce intenzivní péče. Léčba je prováděna společně neuroreanimatologem a neurochirurgem. Celkové cerebrální a fokální příznaky pomalu ustupují. Typické jsou reziduální účinky v podobě psychických poruch a motorických deficitů.
V případě vzniku intracerebrálního hematomu, který je příčinou komprese mozku, je indikována chirurgická léčba – kraniotomie, odstranění hematomu.
Intracerebrální hematom pravého temporálního laloku.
Difuzní axonální poranění mozku charakterizovaný dlouhodobým (až 2-3 týdny) komatózním stavem, výraznými příznaky mozkového kmene (paréza pohledu vzhůru, vzdálenost mezi očima podél svislé osy, oboustranná deprese nebo ztráta světelné reakce zornic, zhoršená nebo chybějící okulocefalická reflex atd.). Často jsou pozorovány poruchy frekvence a rytmu dýchání a hemodynamická nestabilita. Charakteristickým rysem klinického průběhu difuzního axonálního poškození je přechod z dlouhého kómatu do přetrvávajícího nebo přechodného vegetativního stavu, jehož nástup je indikován výskytem dříve chybějícího otevírání oka spontánně nebo jako reakce na různá podráždění. V tomto případě nejsou žádné známky sledování, fixace pohledu nebo dodržování byť jen základních pokynů (tento stav se nazývá apalický syndrom). Vegetativní stav u těchto pacientů trvá několik dní až několik měsíců a je charakterizován funkčním a/nebo anatomickým oddělením mozkových hemisfér a mozkového kmene. S nástupem vegetativního stavu jsou neurologické symptomy disociace nahrazovány převážně symptomy ztráty. Mezi nimi dominuje extrapyramidový syndrom s těžkou svalovou ztuhlostí, nekoordinovaností, bradykinezí, oligofázií, hypomimií, menší hyperkinezí a ataxií. Zřetelně se přitom projevují psychické poruchy: výrazná apatie (lhostejnost k okolí, nepořádek na lůžku, nedostatek jakéhokoli nutkání věnovat se jakékoli činnosti), amnestická zmatenost, demence atd. Zároveň hrubé afektivní poruchy v je pozorována forma hněvu a agresivity.
CT obraz difuzního axonálního poškození mozku (difuzní edém, mnoho drobných hemoragií).
Léčba tohoto typu poranění se provádí konzervativně za účasti neuroreanimatologa, neurochirurga, lékaře a instruktora pohybové terapie (provádí se časná motorická rehabilitace pro prevenci vzniku kontraktur v kloubech).
Komprese mozku pozorováno u 3–5 % obětí. Vyznačuje se nárůstem v určitém časovém období po úrazu nebo bezprostředně po něm obecných mozkových příznaků (vznik nebo prohloubení poruch vědomí, zvýšená bolest hlavy, opakované zvracení, psychomotorická agitovanost atd.), fokální (objevení se nebo prohloubení hemiparézy, fokálních epileptických záchvatů apod.) a symptomů mozkového kmene (vznik nebo prohloubení bradykardie, zvýšený krevní tlak, omezení pohledu vzhůru, tonický spontánní nystagmus, oboustranné patologické příznaky atd.).
. Mezi příčinami komprese jsou na prvním místě intrakraniální hematomy (epidurální, subdurální, intracerebrální, intraventrikulární). Kompresi mozku mohou také způsobit depresivní zlomeniny kostí lebky, oblasti rozdrcení mozku, subdurální hygromy nebo pneumocefalus.
Epidurální hematom na počítačovém tomogramu se jeví jako bikonvexní, méně často plankonvexní zóna zvýšené hustoty přiléhající k lebeční klenbě. Hematom má omezený charakter a je zpravidla lokalizován v jednom nebo dvou lalocích.
Epidurální hematom zadní lebeční jámy.
Léčba akutních epidurálních hematomů.
– epidurální hematom o objemu menším než 30 cm3, tloušťce menší než 15 mm, s posunem středních struktur menším než 5 mm u obětí s úrovní vědomí na GCS více než 8 bodů a absencí fokální neurologické příznaky. Klinické monitorování se provádí po dobu 72 hodin v intervalech každé 3 hodiny.
1. Pohotovostní chirurgie
akutní epidurální hematom u oběti v komatu (méně než 9 bodů GCS) v přítomnosti anizokorie.
2. Neodkladná operace
epidurální hematom větší než 30 cm3, bez ohledu na stupeň deprese vědomí dle GCS. V některých případech, kdy je stanovený objem epidurálního hematomu mírně překročen a stav pacienta je plně kompenzován a nejsou žádné příznaky, je přijatelná konzervativní taktika s dynamickým CT monitorováním situace.
Absolutní indikací k operační léčbě poranění zadní jámy lební jsou epidurální hematomy > 25 cm3, laterální poranění mozečku > 20 cm3, okluzivní hydrocefalus, laterální luxace čtvrté komory
pro subdurální hematom Na počítačovém tomogramu je často charakteristická přítomnost zóny ve tvaru půlměsíce se změněnou hustotou, plankonvexní, bikonvexní nebo nepravidelného tvaru.
Léčba akutních subdurálních hematomů.
1. V případě akutního subdurálního hematomu o tloušťce >10 mm nebo posunutí středočárových struktur >5 mm, bez ohledu na neurologický stav oběti podle GCS.
Léčba depresivních zlomenin lebky.
Chirurgická léčba je indikována při známkách poškození tvrdé pleny dura mater (DRM), výrazném intrakraniálním hematomu, depresi větší než 1 cm, postižení vzdušných dutin nebo kosmetické vadě.
Zásady chirurgické léčby..
Ke snížení rizika infekce se doporučuje včasný chirurgický zákrok; odstranění deprese a chirurgické ošetření rány jsou hlavními prvky operace. Pokud rána není infikována, je možné primární kostní štěpování.
Tříštivá zlomenina lebečních kostí s prohlubní v lebeční dutině.
Předpověď s mírným Ch.-m. t. (otřes mozku, lehká kontuze mozku) bývá příznivý (při dodržení doporučeného režimu a léčby postiženého).
V případě středně těžkého poranění (střední kontuze mozku) je často možné dosáhnout úplného obnovení pracovní a sociální aktivity obětí. U řady pacientů se rozvine leptomeningitida a hydrocefalus způsobující astenii, bolesti hlavy, vegetativně-vaskulární dysfunkci, poruchy statiky, koordinace a další neurologické příznaky.
Při těžkém traumatu (těžká kontuze mozku, difuzní axonální poškození, komprese mozku) dosahuje mortalita 30–50 %. Mezi přeživšími je významné postižení, jehož hlavní příčinou jsou duševní poruchy, epileptické záchvaty, poruchy hrubé motoriky a řeči. S otevřeným Ch.-m. protože se mohou objevit zánětlivé komplikace (meningitida, encefalitida, ventrikulitida, mozkové abscesy) a také likvorea.
- Traumatologická klinika
- Neurochirurgická klinika pojmenovaná po G.S. Pakhomenko
- Klinika anesteziologie a reanimace
- Klinická diagnostická laboratoř
- Fyzioterapeutické oddělení
- Oddělení radiační diagnostiky
