Pankreatitida je zánět slinivky břišní. Může být akutní nebo chronická. Záleží na tom, jak je zánět aktivní a jak dlouho trvá. Postupem času se zanícená místa degenerují do zjizvené tkáně – fibrotizují, takže pankreatitida dříve nebo později naruší normální fungování slinivky a sníží produkci trávicích enzymů.
Léky pro léčbu pankreatitidy v závislosti na formě onemocnění
Akutní pankreatitida nejčastěji vzniká v důsledku zneužívání alkoholu a jídla [1], kdy nadbytek alkoholu a těžkých tučných jídel způsobí, že slinivka pracuje ve zvýšeném režimu – natolik, že začne trávit vlastní tkáně. Podíl takových případů, řečí statistik tzv alkoholicko-nutriční pankreatitida, což představuje 55 % všech pacientů. Druhý nejčastější je akutní biliární pankreatitida, vyvolané problémy ve žlučových cestách a žlučníku, což je spojeno s anatomickým spojením mezi žlučovými a pankreatickými vývody. Faktem je, že žlučovod před otevřením do duodena splývá s vývodem ze slinivky břišní. Prevalence akutní biliární pankreatitidy se pohybuje od 26 % do 60 % všech případů akutní pankreatitidy, frekvence chronicity je až 43 % případů. Hlavní příčinou biliární pankreatitidy je výskyt refluxu obsahu žlučovodu do pankreatického vývodu se zvýšením intraduktálního tlaku a porušením odtoku enzymů ze slinivky břišní, což vede k jejímu samotrávení. Nebo, pokud kámen ucpe žlučovody, žluč pod tlakem začne pronikat do slinivky břišní. K tomu dochází u 35 % případů akutní pankreatitidy. Zbývající případy jsou úrazy, infekce, autoimunitní procesy a podobné vzácné situace.
Ale ať už je příčina akutní pankreatitidy jakákoli, tento stav je smrtelný. Nejčastěji jsou proto pacienti se stížnostmi na velmi silnou, neuvolněnou bolest v horní části břicha doprovázená zvracením, které nepřináší úlevu, hospitalizováni na chirurgické nemocnici, kde jsou léčeni. Problém je, že asi v pětině případů se akutní pankreatitida rozvine pankreatická nekróza. Vlivem zánětu je narušen normální odtok trávicích enzymů a místo do střevního lumen, kde by měly být, se enzymy dostanou do tkáně samotné žlázy a doslova ji stráví. Objevují se oblasti nekrózy nebo nekrózy, které je třeba co nejrychleji odstranit. Kromě toho se produkty rozpadu tkání dostávají do krevního oběhu a otravují tělo.
Mírná pankreatitida se tradičně léčí pomocí klasického vzorce „chlad, hlad a odpočinek“:
- na žaludek se aplikuje ledový obklad;
- obsah se odebere ze žaludku sondou a jídlo je pak zakázáno, dokud akutní zánět neustoupí (můžete pít);
- je předepsán klid na lůžku.
Kromě toho se v nemocnici pro mírnou akutní pankreatitidu předepisují analgetika, spazmolytika a infuzní terapie, v běžné řeči kapačka, aby se odstranily produkty rozpadu tkání, které se dostaly do krve z těla.
Pokud se po delších svátečních hodech objeví akutní, nesnesitelná bolest kolem pasu, zvracení a břicho v horní polovině ztvrdne a bude extrémně bolestivé – nesnažte se léčit sami, okamžitě vyhledejte lékaře!
Bolest je také charakteristická pro exacerbaci chronické pankreatitidy, ale její intenzita není tak vysoká jako u akutní pankreatitidy. V časných stádiích onemocnění se epizody bolesti objevují jednou za šest měsíců až rok nebo ještě méně často a trvají až deset dní. Když je proces pokročilý, bolest se objevuje každý jeden až dva měsíce.
Chronická pankreatitida se může objevit nejen na pozadí neustálé intoxikace alkoholem, přestože je to jeden z hlavních důvodů. Může to být způsobeno autoimunitními procesy, chronickými patologiemi žlučových cest, což vede ke zúžení pankreatického vývodu a narušení normálního odtoku enzymů, chronickému selhání ledvin a jiným chronickým intoxikacím a dědičným faktorům.
V případě exacerbace chronické pankreatitidy lze doporučit i chlad, hlad a odpočinek, ale doslova na den až dva. K úlevě od středně silné bolesti používejte léky proti bolesti zvolené lékařem. U těžkých záchvatů mohou být předepsána opioidní narkotická analgetika.
Aby se slinivce na jedné straně poskytl odpočinek a na druhé straně byly kompenzovány poruchy její funkce, jsou předepisovány přípravky pankreatických enzymů, nejlépe však v mikroformách. Takové léky pomáhají zmírňovat bolest [2].
Jídla by měla být častá a malá, s dostatkem bílkovin. Tuky je rozumné ostře omezit pouze v případě, že má pacient častou řídkou stolici z důvodu zhoršeného trávení, a to i při předepsané enzymoterapii. Alkohol v jakékoli formě je přísně zakázán. Doporučuje se přestat kouřit.
Medikamentózní léčba pankreatitidy: skupiny léků
Jak bylo uvedeno výše, akutní pankreatitidu by měl léčit lékař v chirurgické nemocnici. Může předepisovat následující skupiny léků [3]:
- Analgetika (léky proti bolesti): v závislosti na intenzitě bolesti to mohou být buď narkotická analgetika nebo silné syntetické nenarkotické léky proti bolesti, které jsou dostupné v nemocnicích.
- Antispasmodika: rozšířit vývody a zlepšit odtok pankreatického sekretu. Kromě toho mají analgetický účinek, protože uvolňují křeče hladkého svalstva vnitřních orgánů.
- Léky, které inhibují sekreci slinivky břišníaby jeho enzymy přestaly ničit jejich vlastní tkáně. K tomu se používá několik skupin léků:
- syntetické analogy somatostatinu – hormon, který kromě svých hlavních funkcí (regulace syntézy růstového hormonu) inhibuje fungování celého gastrointestinálního traktu včetně tvorby enzymů;
- cytostatika – také inhibují fungování gastrointestinálního traktu a nádorových procesů;
- léky na potlačení žaludeční sekrece: H2 blokátory a inhibitory protonové pumpy.
- Podávejte velké množství nitrožilních tekutin ke snížení intoxikace a obnovení mikrocirkulace.
- Přípravky pro parenterální výživu: jelikož nemůžete jíst a energetická spotřeba organismu při pankreatitidě vyžaduje minimálně 3500 kcal denně [4], musíte pacienta „krmit“ nitrožilně – aminokyseliny s minerály a vitamíny ve formě infuzí (kapaček) .
- V závislosti na celkovém stavu pacienta může lékař předepsat léky snižující srážlivost krve, léky na udržení normální funkce kardiovaskulárního systému, plic a dalších orgánů; antibiotika na hnisavé komplikace a tak dále.
Při léčbě chronické pankreatitidy jsou léky předepisovány v dlouhých kursech, a to jak během akutní fáze, tak mimo ni. Nejprve jsou předepsány léky, které odstraňují příčiny, které proces vyvolaly: regulátory odtoku žlučipokud je onemocnění vyvoláno chronickou patologií žlučových cest; hormony, snížení aktivity imunitních procesů u autoimunitní pankreatitidy a tak dále. Doporučuje se úplné vysazení alkoholu a kouření.
Kromě toho může lékař předepsat takové skupiny léků, jako jsou:
- Léky proti bolesti (analgetika). Mohou to být buď přípravky, které vyžadují předpis, nebo volně prodejná analgetika. Průběh jejich užívání může trvat až tři měsíce.
- Antidepresiva a mírné trankvilizéry. U pankreatitidy jsou předepsány, aby nenapravily emoční stav, ale aby zvýšily účinek léků proti bolesti. Snižují zvýšenou citlivost na bolest, která se objevuje, když něco silně a dlouhodobě bolí (lékařsky antidepresiva obnovují funkce antinociceptivního systému těla), což umožňuje snížit dávkování analgetik.
- Antispasmodické léky. Normalizují odtok pankreatického sekretu, snižují tlak uvnitř vývodů a tím pomáhají snižovat bolest.
- Pankreatické enzymy v mikrogranulích – jsou potřeba ani ne proto, aby napravily narušenou funkci orgánu (nedostatek enzymů se objeví až při zničení více než 90 % slinivky břišní [5]), ale proto, aby si odpočinula. Protože podle mechanismu zpětné vazby enzymy zaváděné zvenčí inhibují produkci vlastních enzymů, což snižuje tlak v kanálcích žlázy a tím i bolest.
- Léky snižující kyselost žaludku, hlavně inhibitory protonové pumpy. Neutralizuje relativní přebytek kyseliny v žaludeční šťávě. Alkalické prostředí vytváří optimální podmínky pro působení pankreatických a střevních enzymů. Při chronické pankreatitidě však slinivka produkuje méně alkalické sekrece. A příchozí žaludeční obsah posouvá pH střevního prostředí ze zásaditého (nad 7 pH) na kyselou stranu (pod 7 pH), což může způsobit vážné poruchy trávení dutin. V tomto případě žluč nemůže emulgovat (přeměnit na malé částice) tuk, což narušuje její trávení. Snižuje se i aktivita samotných trávicích enzymů. Potlačením tvorby žaludeční kyseliny obnovují léky zásadité prostředí ve střevech.
Pankreatické enzymy jsou předepisovány průběžně, pokud je funkce orgánu natolik narušena, že se zastaví normální vstřebávání potravy. Člověk začíná hubnout, po jídle má nutkání na stolici, jelikož nestrávený tuk dráždí střevní stěny, stolice je vydatná, páchne a získává mastný lesk.
Pro informaci:
Při výběru enzymového preparátu byste si měli dát pozor na léky, ve kterých jsou enzymy obsaženy v granulích o velikosti do 2 mm – jen tak je lék schopen opustit žaludek současně s jídlem [6].
Pro neustálé nadýmání a plynatost jsou předepsány léky, které snižují tvorbu plynu: sorbenty, dimetikon.
Pokud je produkce inzulínu narušena v důsledku chronického zánětu a smrti žlázových buněk, jsou nutné injekce tohoto hormonu.
Akutní i chronická pankreatitida je tedy vážné onemocnění, které je plné vážných komplikací a vyžaduje dlouhou a pečlivou léčbu. Není tedy třeba hledat léčebné plány na internetu, může to být jednoduše nebezpečné. Je nutné konzultovat lékaře včas a přísně dodržovat jeho doporučení.
- 1 https://diseases.medelement.com/disease/acute-pancreatitis-recommendations-2018/15747
- 2 https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-pankreatit-u-vzroslykh_14025/
- 3 https://nmo-roh.ru/images/metodiki/surg_school_2015_02_pw07_interactive.pdf
- 4 https://volynka.ru/Articles/Text/921
- 5,6 https://www.lvrach.ru/2003/05/4530306/
- 7 https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=micrazim
Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivě-destruktivní léze slinivky břišní, vedoucí k narušení její exokrinní a intrasekreční funkce.
Prevalence
Prevalence v Evropě je 25–26 případů na 100 tisíc obyvatel, v Rusku – 27–50 případů na 100 tisíc obyvatel.
Příčiny onemocnění
Alkohol je příčinou 60–70 % případů chronické pankreatitidy. Denní dávka alkoholu, při které se chronická pankreatitida rozvine během 10 let, je přibližně 60–80 ml/den. Pohlaví, dědičnost a další faktory mohou hrát základní roli při vzniku onemocnění. Kouření výrazně potencuje účinek alkoholu (multiplikační efekt), zvyšuje riziko rozvoje a progrese pankreatitidy.
Výsledky klinických studií naznačují, že význam kouření tabáku při rozvoji chronické pankreatitidy může být ještě významnější než význam alkoholu.
Mortalita po prvotní diagnóze je až 20 % během prvních 10 let a více než 50 % po 20 letech. Asi 15–20% pacientů umírá na závažné komplikace, které vznikají během exacerbace pankreatitidy, ostatní – kvůli sekundárním poruchám trávení a infekčním komplikacím.
Klasifikace
Podle závažnosti je chronická pankreatitida rozdělena do tří forem:
- Mírný průběh: exacerbace se vyskytují vzácně (1-2x ročně), jsou krátkodobé, bolesti jsou mírné, snadno se zmírňují spazmolytiky a analgetiky, není pozorován úbytek hmotnosti, není narušena exokrinní funkce žlázy.
- Střední závažnost: exacerbace 3-4x ročně, trvají dlouho se silnou bolestí. Při rozboru stolice – může dojít ke zvýšení tuku, svalové vlákniny, bílkovin, tělesné hmotnosti, může být snížena exokrinní funkce žlázy.
- Těžký průběh: časté a dlouhodobé exacerbace (více než 5x ročně) se silnou bolestí. Tělesná hmotnost se prudce snižuje až do vyčerpání, které je způsobeno pankreatickým průjmem. Mezi komplikace patří diabetes mellitus, stenóza duodena v důsledku zvětšené hlavy slinivky břišní.
Klinické příznaky a symptomy
Bolest při pankreatitidě
Syndrom bolesti Bolest během exacerbace a záchvatu pankreatitidy se vyskytuje v hloubce břicha a šíří se nahoru. Častěji se vyskytují 1,5-2 hodiny po chybě v dietě, požití velkého, tučného nebo kořeněného jídla. Méně často se bolest objeví v následujících minutách, zejména po vypití studených perlivých nápojů. Mohou být krátkodobé (několik minut), delší (do 3-4 hodin) nebo téměř konstantní.
Bolest s pankreatitidou se může rozšířit do srdce, levé poloviny břicha, levého ramene, simulující anginu pectoris, se zánětem hlavy slinivky břišní – v pravém hypochondriu, se zánětem těla žlázy – v epigastriu regionu, se zánětem ocasu – v levém hypochondriu. Nejčastěji dochází k zánětlivému procesu, který postihuje celou žlázu, v tomto případě má bolest pásový charakter.
Bolest se zesiluje vleže na zádech a slábne, pokud pacient sedí, předkloní se a přitáhne nohy k hrudi.
Trávicí problémy
Dyspeptický syndrom projevuje se nevolností, sníženou nebo nedostatkem chuti k jídlu. Doprovází je zvracení, které nepřináší úlevu, říhání, méně často – pálení žáhy, nadýmání, nadměrná tvorba plynu, pocit transfuze a kručení v žaludku. Při těžkých exacerbacích dochází k častým řídkým stolicím a pacient prudce ztrácí tělesnou hmotnost. Někdy místo bolesti člověk cítí výraznou chuť k jídlu.
Exokrinní pankreatická insuficience je charakterizována narušením trávicích procesů a nadměrným růstem bakterií v tenkém střevě. V důsledku toho se u pacientů objevuje průjem, steatorea, plynatost, ztráta chuti k jídlu atd.
Intrasecretory insuficience onemocnění slinivky břišní se vyskytuje asi u třetiny pacientů, je spojeno s dysfunkcí pankreatických ostrůvků produkujících inzulín a glukagon, které se podílejí na regulaci metabolismu sacharidů. U těchto pacientů se rozvine diabetes mellitus.
Fáze chronické pankreatitidy s léčebnou prognózou
I – preklinické Příznaky CP před daty radiační diagnostiky Neznámé
II – počáteční projevy Bolest typu „A“. Opakované záchvaty akutní pankreatitidy. Snížená kvalita života. Délka: 4–7 let ↑ Riziko pankreatické nekrózy, komplikace akutní pankreatitidy
III – přetrvávající příznaky Bolest typu „B“. Endo- a/nebo exokrinní insuficience Trofologická insuficience
IV – pankreatická atrofie Těžká pankreatická insuficience. Intenzita bolesti je snížena, nedochází k epizodám akutní pankreatitidy.Diabetes mellitus, trofologická insuficience. Zvýšené riziko rakoviny slinivky břišní
inscenuji CP je charakterizována absencí klinických příznaků onemocnění. Náhodné vyšetření odhalí změny v datech CT nebo ERCP charakteristické pro pankreatitidu. Prognóza v této fázi není známa, protože závisí na závažnosti zjištěných změn, věku pacienta, etiologii onemocnění, pokračující expozici spouštěcímu faktoru (například kouření) a mnoha dalších faktorech.
Ve fázi II– počáteční projevy – jsou pozorovány časté epizody exacerbací, které lze mylně považovat za akutní pankreatitidu. Postupem času se recidivy stávají méně závažné, ale symptomy přetrvávají mezi záchvaty. V této fázi (obvykle trvající 4–7 let) se může výrazně zhoršit kvalita života.
Ve fázi III Typické jsou přetrvávající příznaky pankreatitidy, především bolesti břicha. Pacienti ze strachu ze zvýšené bolesti výrazně omezují množství přijímané potravy a zřetelně se objevují známky exo- a endokrinní pankreatické insuficience.
Etapa IV vyznačující se atrofií žláz, rozvojem exokrinní a endokrinní insuficience, která se projevuje steatoreou (přítomnost tuku ve stolici), úbytkem hmotnosti a diabetes mellitus. U mnoha pacientů se intenzita bolesti snižuje a akutní ataky onemocnění ustávají. Mohou se vyvinout závažné systémové komplikace a rakovina slinivky břišní.
Diagnóza chronické pankreatitidy
1. Klinický obraz;
2. Laboratorní diagnostika;
3. Instrumentální diagnostika:
- radiografie;
- ultrazvukové vyšetření;
- počítačová tomografie;
- endoskopická ultrasonografie;
- Pankreatocholangiografie.
Komplikace chronické pankreatitidy
Jednou z častých komplikací chronické pankreatitidy je tvorba pseudocyst (pankreatických cyst). Zpravidla se tvoří v místě nekrózy tkáně v důsledku destrukce pankreatických vývodů, v místě předchozí nekrózy a následné akumulace sekretu. Pseudocysty se vyskytují přibližně u jedné třetiny pacientů.
Mezi možné komplikace dále patří: erozivní ezofagitida, Mallory-Weissův syndrom, gastroduodenální vředy (ty jsou způsobeny výrazným snížením tvorby bikarbonátů), chronická obstrukce dvanáctníku a abdominální ischemický syndrom.
Exacerbaci CP může provázet pankreatická nekróza s rozvojem infekčních komplikací (zánětlivé infiltráty, abscesy, purulentní cholangitida, septické stavy).
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba pacientů s chronickou pankreatitidou je zaměřena na zmírnění příznaků a prevenci rozvoje komplikací, se 6 hlavními cíli:
- přestat pít alkohol a přestat kouřit, bez ohledu na očekávanou etiologii onemocnění, denní dávky alkoholu a počet vykouřených cigaret za den, zkušenosti s pitím alkoholu a kouřením;
- určení příčiny bolesti břicha a pokus o snížení její intenzity;
- léčba insuficience exokrinní funkce slinivky břišní;
- detekce a léčba endokrinní insuficience v raných stádiích před rozvojem komplikací;
- nutriční podpora.
Dieta
Hlavní úlohou v léčbě chronické pankreatitidy je dodržování přísné diety.
V případě závažných exacerbací je jídlo zcela vyloučeno po dobu 3-5 dnů. Roztoky bílkovin, plazma a elektrolyty se podávají intravenózně. Po 3-5 dnech můžete přejít na normální výživu. Jídla jsou rozdělena na 4-6 krát, porce jsou omezené. Potraviny by měly být nakrájené, s vysokým obsahem lehce stravitelných bílkovin, jako jsou vaječné bílky, libové maso a ryby. Omezte konzumaci kyselých potravin a tuků.
Pacientovi je přísně zakázáno konzumovat alkohol, kořeněná jídla, sycené nápoje a konzervy.
Léčba léky
Při exacerbaci chronické pankreatitidy je nutné především zmírnit bolest a dyspeptický syndrom.
- K úlevě od bolesti se používají analgetika (analgin, baralgin atd.) a antispasmodika (papaverin, no-spa, drotaverin atd.).
- K potlačení činnosti slinivky břišní se používají antihistaminika (difenhydramin, suprastin aj.).
- Ke snížení pankreatické a žaludeční sekrece se předepisují inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol atd.).
- Antacida neutralizují kyselinu chlorovodíkovou, čímž zajišťují funkční klid slinivky břišní.
- Při nedostatečnosti Oddiho svěrače a poruchách motility trávicího traktu se předepisují prokinetika (domperidon, cerucal aj.).
- Ke kompenzaci nedostatečné funkce slinivky jsou nutné enzymatické přípravky (Mezim-Forte, Creon, Pancreatin aj.), zpravidla se předepisují doživotně.
Všem pacientům s chronickou pankreatitidou je třeba doporučit, aby přestali kouřit a nepili alkohol. Neexistuje vědecky podložená „pankreatická“ dieta a léčba, která by diktovala nutnost individuálního přístupu ke každému pacientovi s maximálním možným rozšířením diety v kombinaci s moderní enzymatickou substituční terapií.
