Jak zjistit přítomnost tekutiny v břišní dutině?

Ascites neboli abdominální hydrops je významnou akumulací transsudátu nebo exsudátu v lidské břišní dutině.

Jak se ascites projevuje?

Patologický stav je považován spíše za komplikaci než za nezávislé onemocnění. Klinický obraz se v detailech liší v závislosti na základní příčině. Ale hlavní charakteristické rysy nadměrné akumulace výpotkové tekutiny jsou viditelné pouhým okem. Příznaky ascitu:

• výrazné zvýšení břicha;
• pupeční prstenec postupně vyčnívá;
• výrazné oteklé žilní cévy pod kůží břicha;
• dušnost, dušnost;
• tíha v žaludku;
• plynatost;
• pálení žáhy;
• otoky končetin;
• pupeční a femorální kýly;
• hemoroidy;
• zvýšení velikosti lymfatických uzlin;
• křečové žíly.

Patologie se objevuje postupně, během několika měsíců, nebo se rychle rozvíjí. První klinické příznaky se objevují, když se v břišní dutině nahromadí litr tekutiny. Celkově množství transudátu nebo exsudátu dosahuje 10-20 litrů. Břicho s ascitem vypadá obrovské. Ve vodorovné poloze se rozprostírá v různých směrech. Pacienti mají potíže s dýcháním, protože bránice je stlačena a kapacita plic se snižuje. Stává se obtížné dýchat.

Proč se vyvíjí břišní ascites?

Normálně pobřišnice obsahuje malé množství kapalné látky podobného složení jako lidská krevní plazma. Při onemocněních dochází k narušení mechanismů sekrece či vstřebávání tekutin a ke snížení úrovně ochrany před toxiny. Mezi příčiny tohoto vážného stavu patří různá onemocnění. Tyto zahrnují:

• cirhóza jater;
• hypertenze v krční žíle;
• alkoholická hepatitida;
• maligní novotvar v břišní dutině;
• srdeční selhání;
• selhání jater;
• hypoproteinémie;
• tuberkulóza;
• akutní pankreatitida;
• peritonitida;
• infekce houbami nebo parazity;
• polyserositis;
• glomerulonefritida;
• Crohnova nemoc.

Zánětlivé, metabolické, hydrostatické, voda-elektrolytové a hemodynamické abnormality vedou k hojné akumulaci tekutin.

Diagnostika a léčba onemocnění

Vyšetří se obsah dutiny břišní. Podle stupně infekce se dělí na:

Na základě objemu vytvořené tekutiny se rozlišují fáze ascitu:

• přechodný (malý objem);
• mírný;
• odolné (značné množství).

Na základě výsledků farmakoterapie existují:

• podléhající konzervativní lékařské léčbě;
• stabilní forma.

Diagnóza je určena kombinovanými údaji různých vyšetření:

• vizuální kontrola a palpace;
• Ultrazvuk břišní dutiny;
• radiografie;
• diagnostická paracentéza;
• hepatoscintigrafie;
• CT a MRI břišní dutiny;
• angiografie;
• koagulogram.

Při abdominální paracentéze je část peritoneálního obsahu odeslána na další vyšetření. Zjišťuje se počet leukocytů, neutrofilů, koncentrace proteinu a albuminu, hladina glukózy a amylázy a přítomnost patogenu tuberkulózy. Provádí se cytologický rozbor. Když je diagnostikován ascites, léčba je předepsána s přihlédnutím k počátečnímu onemocnění. Pacientovi je doporučen klid na lůžku nebo pololůžku, dieta bez soli, diuretika a medikamentózní terapie. Všechny léky předepisuje pouze lékař.

Laparocentéza, prováděná v lokální anestezii, přináší pacientovi lepší pocit. Přebytečná tekutina se odčerpává z pobřišnice katetrem. Při minimálně invazivní léčbě jsou pravděpodobné recidivy. Odborníci používají chirurgické operace – intrahepatální bypass a transplantaci jater – v případech, kdy konzervativní terapie nepřináší výsledky.

Nedostatek včasné léčby vede ke zhoršení situace, někdy dochází k závažným následkům: bakteriální peritonitida, jaterní encefalopatie, hepatorenální syndrom. Je důležité dodržovat dietu, omezit emocionální a fyzický stres a podstoupit léčbu základního onemocnění.

Počítačová tomografie je zobrazovací technika, která využívá rentgenové záření a softwarové zpracování k vytvoření detailních snímků oblasti zájmu. Studie nezahrnuje invazivní průnik do organismu a v nativním režimu nemá žádné absolutní kontraindikace.

Příklad patologie na obrázku

Nahromadění volné tekutiny v dutině břišní se ve většině případů zjišťuje ultrasonografií (ultrazvukem). Počítačové skenování je dalším diagnostickým nástrojem. Vzhledem k radiační expozici těla během postupu se studie provádí, pokud je to indikováno.

CT pro ascites umožňuje:

• stanovit lokalizaci a změřit množství kapaliny;
• určit jeho hustotu podle Hounsfieldovy stupnice – na základě denzitometrických charakteristik lze předpokládat povahu ascitu;
• zjistit příčinu, která vedla k diskutované komplikaci;
• vyhodnotit kosti na metastatické léze.

Na foto: zvětšení břicha s abdominální vodnatelností, vizualizace rozšířených žilek, vyhlazení pupíku, žloutenka a další kožní projevy způsobené hyperpigmentací – příznaky vysoké hladiny bilirubinu v krvi

Ascites je považován za komplikaci řady onemocnění. Hromadění výpotku ve šikmých částech břišní dutiny je způsobeno:

• dekompenzované chronické nebo akutní jaterní patologie – cirhóza, alkoholická hepatitida;
• peritoneální karcinomatóza, pokročilé stádium maligních nádorů, Hodgkinova choroba;
• metastatické poškození jater;
• stavy vyskytující se s portální hypertenzí, stenózou, trombózou v dolní duté žíle nebo systému portální žíly;
• městnavé kardiovaskulární selhání;
• patologie slinivky břišní – pankreatitida, ruptura cysty;
• těžká forma renální dysfunkce, nefrotický syndrom a další stavy vyskytující se na pozadí hypoproteinémie – snížení plazmatického obsahu celkového proteinu;
• infekční procesy (tuberkulóza, alveokokóza);
• polyserositida – zánět serózních membrán pobřišnice (proces je často sekundární k systémovému lupus erythematodes);
• perforace orgánu, ischemie, střevní obstrukce, absces, peritonitida atd.

Malé množství tekutiny – méně než 75 ml – se považuje za normální. Hlavní úlohou transudátu je zajistit nerušené klouzání peritoneálních vrstev vůči sobě a zabránit tvorbě adhezí.

Nativní počítačová tomografie pro ascites ne vždy ukazuje příčiny, nejvíce informativní jsou snímky pořízené s orálním a/nebo intravenózním kontrastem.

Zavedení barviva obsahujícího jód je povinným opatřením, pokud je nutné vyhodnotit krevní cévy.

CT vyšetření břicha ukazuje ascitickou tekutinu s nízkou hustotou obklopující játra, slezinu a žaludek

Kontraindikace použití zesilovače na bázi roztoku jódu:

• zvýšené hladiny kreatininu v krvi v důsledku renální dysfunkce;
• těhotenství;
• thyrotoxikóza;
• anamnéza alergických reakcí, jako je Quinckeho edém na farmaceutický lék, nesnášenlivost mořských plodů;
• dekompenzované stadium jaterního selhání.

Pacienti s diabetes mellitus užívající biguanidy (glukafage, metformin a chemická analoga) by měli se svým endokrinologem projednat možnost vysazení medikace 48 hodin před vyšetřením a totéž i po – aby se předešlo život ohrožující komplikaci (koma mléčného kvašení).

Spolehlivost počítačových tomogramů je vyšší při přípravě na CT vyšetření břišní dutiny. Mezi speciální akce patří:

• odmítnutí potravin a nápojů tvořících plyn po dobu tří dnů před plánovaným diagnostickým postupem;
• užívání laxativ, spazmolytik a léků na potlačení plynatosti – podle předpisu ošetřujícího lékaře;
• před skenováním alespoň 6 hodin.

Užívání diuretik v předvečer počítačového vyšetření může zkreslit skutečný obraz: lékař vám řekne, co dělat nejlépe. Klystýr střev s ascitem je nebezpečný z důvodu zhoršení situace v důsledku narušení osmotických mechanismů charakteristických pro ascites.

Je lepší provádět kontrastní ne nalačno, ale tři čtvrtě hodiny před zákrokem si dát lehkou svačinu (půl jablka, jogurt, sladký čaj nebo bonbón), jinak výrazné reakce na hlad z autonomního nervového systému jsou možné – nevolnost, závratě, slabost atd. P.

Co je tekutina v břišní dutině na CT?

Příčinou ascitu (šipky) a břišního plynu (hvězdičky) je perforace žaludku

Přítomnost tekutiny v dutině břišní na CT vyšetření může být důsledkem vnitřního krvácení, bilomu (uzavřené nahromadění žluči např. po komplikované cholecystektomii), urinomu (únik moči v důsledku poškození močového měchýře), chyloperitonea ( lymfa). Pro stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, historie vývoje onemocnění a laboratorní údaje.

Ascitická tekutina je reprezentována transudátem a exsudátem. Rozdíl mezi těmito pojmy je množství proteinu (méně nebo více než 30 g/dl, v daném pořadí) a přítomnost zánětlivé reakce.

Ascitický výpotek ve formě trojúhelníku (šipka) mezi dělohou (U) a sigmoidním tlustým střevem (C)

Na počítačových tomogramech je hustota transsudativní tekutiny srovnatelná s hustotou vody, v rozmezí od -10 do +10 HU, exsudativní tekutina > 15 HU, s hemoperitoneem (vnitřní krvácení) ~ 45 HU, plus vizualizace „sentinelové sraženiny“ blízko problémové oblasti. Denzitometrické charakteristiky výpotku umožňují vzájemně odlišit patologické procesy. Více informací získáte po laparocentéze a řadě speciálních testů:

• cytologické vyšetření ascitické tekutiny včetně vyhledávání atypických buněk;
• bakteriální kultura;
• stanovení množství bílkovin, glukózy, laktátdehydrogenázy, amylázy atd.

Výpočet gradientu sérového albuminu k albuminu ascitické tekutiny je základem diferenciální diagnostiky.

CT břicha může být použito jako navigační nástroj pro paracentézu: intervence se provádí punkcí v přední břišní stěně.

Příčiny volné tekutiny v dutině břišní

Cholangiokarcinom komplikovaný napjatým ascitem

V 80 % případů dochází k akumulaci tekutiny v dutině břišní v důsledku progrese jaterní cirhózy do stadia dekompenzace. Příčinou ascitu je syndrom portální hypertenze, charakterizovaný morfologickými abnormalitami v parenchymu orgánu, které narušují normální odtok krve a iniciují zvýšení tlaku v jaterních sinusoidách. Tekutina usazená v tkáních trávicí žlázy zvyšuje zátěž lymfatického systému, což způsobuje zvětšení průsvitu pracovních struktur žlázy: přes rozšířené kapiláry a větší cévy začne tekutina vytékat z povrchu jater do břišní dutiny.

Vysoký tlak v jaterních sinusoidách způsobuje hypertenzi v portálním systému. Obstrukce průtoku krve v portální žíle vede k ukládání tekutiny ve všech orgánech břicha, což dále přetěžuje lymfatické kolektory.

Ascites způsobený hepatitidou C s vyústěním v jaterní cirhózu

U onemocnění hepatobiliárního traktu je narušena funkce syntézy bílkovin. Nedostatek albuminu, který v normálním množství reguluje onkotický tlak v krvi a zadržuje tekutinu v cévním řečišti, vede k redistribuci albuminu do tkáně.

Cirhóza, alkoholická hepatitida, nádory jater, fibróza a další procesy se vyznačují zvýšenou produkcí endotoxinů a cytokinů. Uvedené látky aktivují práci endoteliálních buněk: syntetizuje se více vazodilatačních látek a vytváří se hyperkinetický typ hemodynamiky. Průtok krve v ledvinách je narušen, zvyšuje se reabsorpce sodíku a vody, což vede k ascitu.

Peritoneální karcinomatóza a ascites

V 15 % je zvýšený průtok tekutiny do dutiny břišní spojen s nádorovými procesy. Při rakovinové patologii obsahuje výpotek velké množství albuminu. Neoplazie produkuje speciální látky, které zvyšují propustnost kapilárních stěn a/nebo mají kompresivní účinek na lymfatický trakt.

Známky ascitu na CT

Rentgenový obraz koreluje se základním onemocněním: umístění, množství a složení ascitické tekutiny jsou různé. V pokročilých případech může objem výpotku dosáhnout 20-30 litrů. V takových případech budou intervaly mezi chirurgickým odstraněním výpotku jen několik dní. Zapouzdřená tekutina se častěji vyskytuje u srůstů, maligních nádorů a infekčních zánětů peritoneálních vrstev. Takový výpotek může narušit normální anatomickou polohu sousedních struktur. Volná ascitická tekutina obtéká orgány, aniž by deformovala jejich povrch nebo způsobila posun struktur. Obraz je typický pro pacienty s renální, jaterní a kardiovaskulární insuficiencí.

CT sken s kontrastem ukazuje portální a jaterní žíly, kolaterální dráhy a zvětšenou slezinu – známky portální hypertenze. Detekce defektu náplně v lumen portální žíly a sítě kompenzačního krevního oběhu v játrech svědčí o přítomnosti trombu.

CT snímky ukazují zvětšení/zmenšení jater, nerovnoměrné kontury žlázy při cirhóze, změny hustoty orgánového parenchymu, metastatické léze atd.

Při karcinomatóze je pobřišnice ztluštělá, je zobrazeno více uzlin a tekutina je heterogenní. Ve většině případů je možné diagnostikovat nádor matky, který se vyvíjí ve vaječníku, děloze, střevech, mléčné žláze atd.

CT, MRI nebo ultrazvuk pro ascites

Peritoneální karcinomatóza na sonogramu: mnohočetné nádorové uzliny o velikosti od 5 do 25 mm

Ultrazvuk břicha je primární metodou pro diagnostiku ascitu a detekuje nahromadění tekutin ve většině anatomických prostorů a kapes. V některých klinických situacích, například u metastazujícího nádoru vaječníků (ačkoli novotvar o velikosti menší než 1,5-2 cm je docela schopný prosakovat do pobřišnice), není vždy možné pomocí ultrazvuku určit základní příčinu. Usazování malého objemu tekutiny na těžko dostupném místě při aplikaci střevních plynů může zůstat nerozpoznané. V těchto případech je indikována odborná třídní diagnostika – počítačové skenování nebo magnetická rezonance.

Ultrazvukové vyšetření je vhodné pro sledování dynamiky obrazu během léčby, nemá žádné kontraindikace a je cenově dostupnější ve srovnání s CT nebo MRI.

Magnetická rezonance pro jaterní cirhózu: A – velké množství volného výpotku v dutině břišní (šipky), B – splenomegalie (silná šipka), ascites (tenký)

Výsledky MRI pro ascites jsou srovnatelné s CT údaji, mezi výhody vyšetření patří:

• nepřítomnost ionizujících účinků na tělo během procedury;
• vyšší kontrastní bezpečnostní profil – studie je vhodná pro pacienty s kompenzovaným renálním, jaterním selháním, tyreotoxikózou apod.;
• lepší senzitivitu a specificitu při detekci a stagingu některých druhů rakoviny, které jsou příčinou ascitu.

Pokud jsou do těla implantovány lékařské přístroje, kovové fragmenty, stenty nebo svorky, MRI nelze provést: přístroje přestanou správně fungovat a produkty se mohou přesunout z místa a poranit okolní tkáně.

Určité potíže při výběru zobrazování magnetickou rezonancí jsou způsobeny:

• zvýšení tělesné hmotnosti pacienta s ascitem nad 120 kg, velký objem břicha;
• zvýšená dušnost u pacienta s městnavým srdečním selháním v důsledku nahromadění tekutiny v blízkosti plic, osrdečníku při prodloužené poloze „vleže na zádech“.

V diagnostickém centru Magnit se provádí CT vyšetření na multispirálním 16ti plátkovém přístroji Siemens, pro který nejsou špatně dostupné anatomické oblasti. Technické parametry tomografu umožňují snížit radiační zátěž a časové náklady i při skenování více oblastí. Pro příjem služby potřebujete:

• cestovní pas;
• doporučení lékaře;
• výsledky biochemie krve (kreatinin, jaterní testy na žloutenku) – pokud je plánován kontrast;
• závěry dříve provedeného ultrazvuku, CT, MRI, výpisy z anamnézy, ambulantní karta týkající se základního onemocnění (pokud existuje);
• předvstup.

Telefonní číslo pro kontaktování operátorů: +7 (812) 407-32-31. Ve složitých klinických situacích mohou dva nezávislí specialisté popsat CT snímky pro důvěru ve výsledky diagnostiky – za příplatek.