Odůvodnění Bakteriální meningitida a bakteriální meningoencefalitida jsou spojeny s vysokou mortalitou a neurologickými následky u lidí, ale o výsledcích u psů jsou k dispozici omezené údaje.
Hypotéza/cíle Uvádět klinickopatologické rysy, léčbu a výsledek bakteriální meningitidy/bakteriální meningoencefalomyelitidy u psů, se zvláštní pozorností na klinické projevy, relapsy a dlouhodobé neurologické postižení.
Zvířata U 24 vlastněných psů byla diagnostikována bakteriální meningitida/bakteriální meningoencefalomyelitida bez empyému.
Metody Retrospektivní série případů psů s diagnostikovanou bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou na 5 specializovaných veterinárních klinikách v období od ledna 2010 do srpna 2020.
výsledky Do studie bylo zahrnuto 2 psů. Medián trvání klinických příznaků byl 24 dny (rozmezí ≤ 30 hodin až 3 dní) a hlášené příznaky zahrnovaly horečku (10) a hyperestezii krku (18). Neurologické abnormality byly přítomny u 12 psů, včetně kognitivní poruchy (8), ataxie (8), chůze (8), záklonu hlavy (13) a deficitu hlavových nervů (15). Intracelulární bakterie byly vizualizovány analýzou mozkomíšního moku (CSF) u 24/8 psů, s pozitivní kulturou CSF u 21/15. Zánět středního ucha/interna byl diagnostikován u 24/6 psů, z toho u 15/XNUMX psů byla provedena kompletní ablace zvukovodu a laterální osteotomie buly tympani.
Dvacet psů přežilo a byli propuštěni z nemocnice. Medián trvání užívání antibiotik byl 8 týdnů (rozmezí 2 až 16 týdnů). Glukokortikoidy byly podány 15 psům. Střední doba sledování byla 92 dní (rozmezí 10–2233 dní). Reziduální neurologické deficity byly hlášeny u 9 psů, s podezřením na relaps v jednom případě.
Závěry a klinické důsledky Klinické příznaky se u psů s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou lišily, místem bakteriální infekce byl často zánět středního ucha/vnitřní a většina psů se po léčbě zcela zotavila.
úvod
Bakteriální meningitida je charakterizována zánětem mozkových blan sekundárním po bakteriální infekci. 1, 2 Současné poškození sousedního neuroparenchymu se nazývá bakteriální meningoencefalomyelitida. 1 Cesty infekce zahrnují hematogenní šíření, šíření z přilehlého místa, jako je zánět středního ucha/vnitřní 3, 4 migrace cizího tělesa, 5 traumatická nebo iatrogenní kontaminace. 6 U lidských pacientů je bakteriální meningitida spojena s „triádou“ typických klinických příznaků: horečkou, ztuhlostí šíje a změněným duševním stavem. 7
Bakteriální meningitida/bakteriální meningoencefalomyelitida u psů způsobuje hyperestezii na krku a zvýšenou tělesnou teplotu. 8, 9 Diagnóza je založena na klinickém obrazu, rutinních krevních testech, pokročilém zobrazování a vyšetření mozkomíšního moku. Pokročilé zobrazování může potvrdit zesílení meningeálního kontrastu a naznačit přítomnost postižení parenchymu nebo známky souvisejícího empyému nebo kombinaci těchto změn. Analýza mozkomíšního moku často odhalí výraznou neutrofilní pleocytózu s intracelulárními bakteriemi. 13 U více chronických případů může být analýza mozkomíšního moku normální nebo odhalit mírnou, převážně mononukleární pleocytózu. 4
Léčba bakteriální meningitidy/bakteriální meningoencefalomyelitidy zahrnuje agresivní podávání antibiotik, zvládání bolesti a intenzivní ošetřovatelskou péči. 14 U lidí je výběr použitého antibakteriálního činidla založen na vzorcích citlivosti podezřelých patogenů na antibiotika; neexistuje však žádná standardizace pro trvání antibiotické terapie (rozmezí 7 až ≥21 dní). 14 Zpoždění v zahájení antibiotické léčby je ve studiích na lidech spojeno se sníženým přežitím. 15, 16 Chirurgická drenáž a debridement nekrotické tkáně mohou být indikovány, pokud bylo identifikováno primární místo infekce, jako je otitis media/interna. Při chirurgické léčbě otogenní meningitidy jsou pozorovány lepší výsledky ve srovnání s medikamentózní léčbou. 17, 18
Úmrtnost se pohybuje od ~14 % do 21 % (u starších pacientů se zvyšuje na 34 %) u lidí s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou. 2, 7, 19–21 Dlouhodobé neurologické deficity u přeživších jsou různé a mohou zahrnovat kognitivní poruchy, slabost, sluchové postižení, jiné poruchy hlavových nervů a afázii. 7, 22 Nedávná metaanalýza dokumentovala neurologické deficity u 19,9 % pacientů s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou po propuštění z nemocnice (rozmezí 12,3 %–35,3 %). 22 V současnosti jsou k dispozici omezené údaje o přežití a dlouhodobých výsledcích bakteriální meningitidy u psů. Výsledek po rychlé a agresivní medikamentózní nebo chirurgické léčbě otogenních intrakraniálních infekcí je velmi dobrý až vynikající. 4, 23
Cílem této studie bylo popsat klinickopatologické rysy, léčbu a výsledek bakteriální meningitidy/bakteriální meningoencefalomyelitidy bez empyému u psů.
Materiály a metody
výsledky
Diskuse
Tato retrospektivní série případů z Velké Británie hodnotila klinický obraz, diagnostické nálezy, léčbu a výsledky psů s diagnózou bakteriální meningitidy nebo bakteriální meningoencefalomyelitidy bez empyému. U 24 psů zařazených do studie byly klinické příznaky obecně akutní, zdrojem infekce byl nejčastěji zánět středního ucha/vnitřní a přežití do propuštění z nemocnice bylo 83 %. Relapsy byly vzácné a tam, kde byly hlášeny dlouhodobé neurologické deficity, byly obecně mírné. Bakteriální meningitida Bakteriální meningoencefalomyelitida je u psů relativně vzácné onemocnění; Za 10letou dobu studie jsme identifikovali 24 případů v 5 specializovaných ambulancích. Pro srovnání, studie psů se zánětlivým onemocněním centrálního nervového systému předložená 2 specializovaným klinikám za podobné 10leté období identifikovala 350 případů meningitidy-arteritidy citlivé na steroidy. 25
Klasickým projevem akutní bakteriální meningitidy u lidí je triáda horečky, ztuhlosti krku a změněného duševního stavu. Avšak pouze 21 % 19 -44 % 21 pacientů má kompletní triádu; nejčastěji se jedná o seniory. 7 V naší studii měli 2 psi (8 %) všechny 3 klinické příznaky triády, 4 psi (17 %) měli 2 klinické příznaky, 12 psů (50 %) 1 a 6 psů (25 %) žádné. . Bakteriální meningitida by proto neměla být vyloučena při absenci horečky, bolesti/ztuhlosti krku a změn duševního stavu u psů.
Zvýšená tělesná teplota (definovaná jako ≥39,2 °C) byla detekována pouze u 3 (13 %) psů na doporučující klinice a nebyla buď hodnocena, nebo nebyla zaznamenána ve většině klinických poznámek od doporučujícího veterináře. Mnoho psů dostalo před doporučením nějakou formu léčby (glukokortikoidy [5] a perorální antibiotika [6] nebo nesteroidní protizánětlivé léky nebo perorální paracetamol [6] nebo kombinaci obou), což mohlo snížit výskyt horečky při projevu klinika.
Arteritida citlivá na steroidy způsobuje podobnou kombinaci klinických příznaků, včetně horečky, bolesti krku a letargie, a je proto důležitou diferenciální diagnózou bakteriální meningitidy. Okamžité zahájení léčby glukokortikoidy v imunosupresivních dávkách obvykle vede k rychlému a trvalému zlepšení u psů s meningitidou-arteriitidou citlivou na steroidy. Bakteriální meningitida, i když mnohem méně častá než meningitida-arteritida citlivá na steroidy, by měla být před zahájením léčby glukokortikoidy vyloučena. Definitivní vyloučení bakteriální meningitidy jako základní příčiny však může být náročné vzhledem k nízké diagnostické výtěžnosti kultivace CSF (38 % v naší studii) a době potřebné k získání výsledků kultivace a citlivosti.
V nedávné studii 350 případů meningitidy-arteritidy citlivé na steroidy ve Spojeném království byl střední věk 11 měsíců, nejčastěji byla postižena sportovní plemena a plemena bígl, horečka byla zjištěna v 83 % případů, medián celkového počtu jaderných buněk v CSF bylo 289 buněk/ul a celkový protein – 61 mg/dl. 25 V naší studii bakteriální meningitidy/bakteriální meningoencefalomyelitidy byli psi starší s průměrným věkem 4,2 roku, nadměrně byla zastoupena brachycefalická plemena, zvýšená tělesná teplota byla zjištěna pouze u 13 % a celkový počet jaderných buněk v CSF a bílkoviny byly výrazně vyšší ( medián 2760 buněk/ul, protein 189 mg/dl).
Kromě toho jsou neurologické deficity u steroid-senzitivní meningitidy arteritidy vzácné a obvykle jsou důsledkem hemoragie sekundárního k arteritidě, 26 zatímco neurologické deficity byly v naší kohortě studie běžné (75 %), zejména vestibulární dysfunkce (42 %). Proto údaje o plemeni, pohlaví, věku, přítomnosti horečky, údaje z neurologického vyšetření a výsledky rozboru mozkomíšního moku (celkový počet jaderných buněk, koncentrace bílkovin, cytologické vyšetření na přítomnost bakterií a bakteriologická kultura) mohou usnadnit rozlišení steroidů – citlivá meningitida – arteritida a bakteriální meningitida/bakteriální meningoencefalomyelitida. 27
Abnormálně vysoké koncentrace IgA v séru a mozkomíšním moku mohou podpořit diagnózu meningitidy-arteritidy citlivé na steroidy, ale tato není specifická, a proto se očekává, že bude zvýšená u bakteriální meningitidy/bakteriální meningoencefalomyelitidy, k vyhodnocení jsou zapotřebí budoucí studie. 28 U 1 psa bylo podezření na bakteriální meningitidu jako sekundární k infekci nehtového lůžka. Pes prokázal úplné zotavení po zahájení léčby amoxicilin-klavulanátem a klindamycinem. 174 dní po diagnóze se však u psa rozvinula bolest krku a následně byla diagnostikována arteritida citlivá na steroidy. Léčba glukokortikoidy vedla k úplnému uzdravení.
Nemůžeme s konečnou platností vyloučit, že počáteční prezentací je nesprávně diagnostikovaná meningitida-arteritida citlivá na steroidy v důsledku přirozeného voskování a odeznívání meningitidy-arteritidy citlivé na steroidy. Zajímavou možností je, že počáteční bakteriální meningitida působila jako imunogenní spouštěč pro rozvoj sekundární steroid-senzitivní meningitidy arteritidy.
Jedenáct (46 %) psů mělo lateralizované vestibulární znaky a u 15 (63 %) bylo na základě nálezu MRI a CT diagnostikováno podezření na otogenní příčinu bakteriální meningoencefalomyelitidy (otitis media/interna). Dvanáct (80 %) psů s otitis media/interna bylo brachycefalických plemen. Předpokládá se, že u psů s brachycefalií k výpotku ze středního ucha je predisponováno několik faktorů, včetně ztluštění měkkého patra, zmenšení objemu bubínkové dutiny a překrytí bubínkové buly a temporomandibulárního kloubu. Tyto faktory mohou narušit funkci sluchové trubice, což vede k nedostatečné drenáži bubínku s následným výpotkem do středního ucha. 29 Přítomnost výpotku ze středního ucha může zvýšit náchylnost k sekundárním infekcím, 30 podobným „lepidlovému uchu“ u dětí v důsledku dysfunkce Eustachovy trubice. 31 Zda brachycefalická forma podporuje intrakraniální šíření infekce, je třeba studovat.
Z 24 psů zahrnutých do studie mělo 21 (88 %) kultivaci CSF a u 8 (38 %) byl zjištěn bakteriální růst. To bylo vyšší než 13 % (1/8) uváděných v předchozí největší retrospektivní analýze. 9 Zajímavé je, že žádná z provedených kultur krve a moči nebyla pozitivní. To je mnohem nižší, než uvádí studie u psů s diskospondylitidou (19/45 pozitivních hemokultur, 6/16 pozitivních kultur moči). 32 Stručně řečeno, naše studie naznačuje, že kultivace moči a krve mají nízkou diagnostickou výtěžnost u psů s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou.
Optimální antibiotikum a délka léčby bakteriální meningitidy zůstávají nejasné. Pro lidi, kteří čekají na výsledky testů citlivosti, jsou peniciliny nebo cefalosporiny běžnou léčbou první volby. 33 Široká škála léků a délka léčby v naší studii mohou odrážet různé preference lékařů, klinickou závažnost, nemocniční protokoly a nedostatek konsenzu ve veterinární literatuře. Použité antibiotikum se s ohledem na výsledky kultivace a citlivosti nezměnilo. Některé panely citlivosti nepokrývaly vybraná antibiotika (2 psi) nebo pokrývaly pouze některá z vybraných antibiotik (3 psi). To může naznačovat důvěru v empirickou volbu a rychlou pozitivní klinickou odpověď na tuto empirickou volbu. Není možné určit, zda by bylo možné zabránit klinickému relapsu nebo zlepšit dlouhodobý výsledek, pokud by se volba antibiotika změnila na základě citlivosti izolovaných organismů.
Medián trvání antibiotické terapie v této studii byl 8 týdnů, ale s významným rozsahem od 2 do 16 týdnů. Bez ohledu na délku léčby byla prognóza dobrá, 83 % psů přežilo do propuštění z nemocnice a 4 % vykazovala klinické příznaky odpovídající relapsu.
Průměrná doba trvání antibiotické terapie byla kratší u psů léčených chirurgicky (3 týdny) ve srovnání se psy léčenými lékařsky (9 týdnů). Preference kratšího průběhu antibiotické terapie u psů podstupujících chirurgický zákrok může odrážet přesvědčení lékaře, že agresivnější léčebný přístup k odstranění nekrotické tkáně a podpoře drenáže infekčního materiálu povede k rychlejšímu vyléčení infekce. Vzhledem k retrospektivní povaze této studie jsme nebyli schopni určit, zda rozhodnutí použít kratší léčebné cykly bylo založeno na rychlejším klinickém zlepšení, a to by byl hodný cíl pro budoucí prospektivní studie.
Indikace, optimální dávka a délka užívání glukokortikoidů u bakteriální meningitidy a bakteriální meningoencefalomyelitidy zůstávají v humánní medicíně kontroverzní. 34 Nedávný systematický přehled uvádí, že krátké kúry glukokortikoidů v protizánětlivých dávkách jsou spojeny s menším počtem reziduálních neurologických deficitů bez zvýšeného rizika nežádoucích účinků u lidí s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou. 34 V naší sérii případů byly glukokortikoidy podávány 18 psům (75 %), včetně 3 ze 4 psů, kteří byli utraceni během hospitalizace, a psa, u kterého došlo k relapsu. Z 9 psů s prokázaným reziduálním deficitem dostalo 6 glukokortikoidy buď před nebo po doporučení na specializovanou kliniku. Klinický přínos glukokortikoidů u psů s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou tedy zůstává nejasný a vyžaduje další studii.
Údaje o dlouhodobých výsledcích u psů s bakteriální meningitidou/bakteriální meningoencefalomyelitidou jsou omezeny primárně na izolované případy, 3-6, 27, 35, zatímco výsledek po rychlé a agresivní lékařské nebo chirurgické léčbě otogenních intrakraniálních infekcí se uvádí jako velmi dobrý. vynikající. 4, 23 Ve studii 10 koček a 2 psů, kteří přežili do propuštění z nemocnice, bylo hlášeno, že 1 kočka opustila nemocnici s mírným zbytkovým záklonem hlavy a parézou obličeje, zatímco u zbývajících případů došlo k úplnému uzdravení. 4 V jediném případě ventrikulitidy spojené s otogenní meningoencefalitidou u psa byl dokumentován přetrvávající mírný sklon hlavy 3 roky po počátečním projevu. 35 Naše studie uvedla, že 9/19 psů, pro které bylo k dispozici více než 21 dní sledování, mělo zbytkový deficit. Obvykle byly mírné a jejich výskyt byl pravděpodobnější u psů s otogenní infekcí (8/9, 89 %).
Omezení této studie zahrnují její retrospektivní povahu a multicentrický přístup s přidruženou variabilitou v klinických záznamech, diagnostických studiích, léčebných protokolech a ukazatelích výsledků. Navzdory zařazování zvířat v průběhu 10 let z 5 terciárních center splnilo kritéria pro zařazení pouze 24 psů, a proto je naše studijní kohorta malá. Zařadili jsme psy s degenerativní neutrofilní pleocytózou na cytologii CSF, která vykazovala klinické zlepšení po zahájení léčby antibiotiky; Vzhledem k nedostatku definitivní bakteriální identifikace nemůžeme zcela vyloučit možnost samoomezující zánětlivé etiologie.
Jedním z kritérií pro zařazení do studie byla přítomnost konzistentních výsledků analýzy CSF, a proto byla studijní kohorta omezena na psy, od kterých byl CSF odebrán a analyzován. Kromě toho jsme vyloučili psy s empyémem (shromáždění hnisavého materiálu v lebeční dutině a míšním kanálu), protože mohou představovat jedinečnou závažnou podskupinu onemocnění s hromadným účinkem způsobujícím progresivní a často závažné neurologické zhoršení. Takové případy mohou vyžadovat rychlou chirurgickou dekompresi a ve veterinární literatuře existují studie popisující léčbu a výsledek. 10, 11, 36 Proto jsme se v této studii rozhodli zaměřit se na psy bez empyému nebo tvorby intrakraniálního abscesu, ale uznáváme, že naše studijní skupina může představovat dřívější období v patogenezi než předchozí. pro psy s empyémem nebo tvorbou intrakraniálních abscesů.
Čtyři psi měli změny mozkového parenchymu na MRI (1 z těchto psů a 3 další měli také známky periventrikulárního edému), které by mohly představovat parenchymální edém nebo zánět sekundární k bakteriální invazi. To by bylo v souladu s diagnózou bakteriální meningoencefalomyelitidy; nedostatek histopatologické analýzy těchto lézí však vylučuje definitivní diagnózu. Dalším důležitým omezením je nedostatek dlouhodobých výsledných dat pro všech 24 psů zařazených do studie, což mohlo vést k podcenění dlouhodobých neurologických následků. Kromě toho byly k identifikaci dlouhodobého neurologického postižení použity telefonní dotazníky vlastníků; to však podléhá zkreslení, subjektivitě a závisí na interpretaci a hlášení vlastníka.
Meningokoková infekce – extrémně závažná a smrtelná bakteriální infekce, která je způsobena Neisseria meningitidis (meningokok).
Meningokoková infekce se může projevovat v různých formách: od asymptomatického nosičství až po zánět mozkových blan (meningitida) a sepsi (otrava krve) s poškozením různých orgánů a systémů 1 . Počátek této infekce je někdy obtížné odlišit od ARVI, ale pak postupuje velmi rychle a může vést k nevratným následkům a dokonce připravit člověka o život do 2 hodin XNUMX .
Někdy můžete slyšet, že „můžete dostat meningitidu, pokud budete chodit bez klobouku“. Je to tak? Pojďme na to přijít.
Relevance
V roce 1919, dlouho před objevem antibiotik a intenzivní péče, lékař William Herrick zdůraznil, že „žádná jiná infekce nezabíjí tak rychle jako meningokoková infekce“. Toto prohlášení je stále platné 3.
Těžké formy meningokokové infekce, jako je meningokoková sepse (otrava krve) a meningokoková meningitida, jsou extrémně nebezpečné, protože vysoká úmrtnost (podíl úmrtí na počtu případů) a riziko závažných komplikací, které nevyhnutelně vedou k invaliditě.
Podle statistik v Rusku každý pátý nebo šestý nemocný zemře, a mezi přeživšími Takové následky zažívá 10–20 % lidí jako je hluchota, ztráta zraku, opoždění duševního a fyzického vývoje, amputace
končetiny 2-6.
Obvykle je zaznamenán nejvyšší výskyt u dětí základního a předškolního věku. Například v roce 2020 v Rusku děti trpěly těžkými formami meningokokové infekce 6krát častěji než dospělí. A mezi dospívajícími a dospělými se největší počet případů vyskytl u mladých lidí ve věku 15 až 19 let 7 .
V Rusku počínaje rokem 2017 a před zavedením protiepidemických opatření Covid 19 byl zaznamenán nárůst počtu případů meningokokové infekce. Během pandemie se výskyt výrazně snížil. Odborníci se však domnívají, že zmírnění sociálního distancování by mohlo vést k dalšímu nárůstu výskytu meningokokových onemocnění 8 .
Jak dochází k infekci?
Pokud jde o meningitidu, není vše jen o čepici. Meningitida je infekční onemocnění, které mohou způsobit bakterie, viry nebo plísně.
Bakteriální meningitida nejnebezpečnější. Jedním z hlavních původců bakteriální meningitidy je meningokok, který představuje 48 % všech případů onemocnění v Rusku 7 .
Meningokok má 12 odrůd (sérotypů), označených latinkou. Naprostá většina případů meningokokových onemocnění je způsobena sérotypy A, B, C, W, Y a X1.
Nakazit se můžete pouze od osoby, která je nemocná jakoukoli formou onemocnění nebo je přenašečem. Přenáší se meningokok vzdušnými kapkami s kapičkami hlenu při kašli, kýchání, mluvení. Vzhledem k tomu, že patogen je ve vnějším prostředí nestabilní, infekce je možná pouze při dostatečně blízkém a dlouhodobém kontaktu 1,6. Infekce je také možná prostřednictvím domácí potřeby (včetně společných šálků a lžiček) během jídla 6,9.
Nositelé meningokokové infekce nemají viditelné projevy onemocnění, vedou aktivní životní styl, a proto jsou jedním z hlavních zdrojů infekce (v 70–80 % případů) 10,11. Mezi 5 a 11 % dospělých a až 25 % dospívajících může být asymptomatickými nosiči meningokoka. Sami nemusí onemocnět, ale mohou infikovat ostatní 2.
Jak nemoc postupuje?
Inkubační doba je od 2 do 10 dnů (průměr 4 dny) 6 .
Většina případů infekce je asymptomatická (až 30 %), nebo ve formě nazofaryngitidy (zánět sliznice nosní dutiny a hltanu). Meningokoková nazofaryngitida se vyskytuje jako běžná akutní respirační virová infekce s horečkou, ucpaným nosem, kašlem, bolestmi v krku a bolestmi hlavy. Po několika dnech příznaky odezní 1.
Vzhledem k tomu, že meningokok má ochranné polysacharidové pouzdro, někteří lidé, zejména malé děti (do 5 let věku), nejsou schopni účinně vyvinout imunitu proti přirozené infekci 6 .
Přibližně u 1 z 1 nemocných se patogen dostane do krve, rozšíří se po těle a rozvinou se závažnější generalizované formy infekce, jako např. meningokoková sepse (otrava krve) a meningokoková meningitida (zánět mozkových blan) 12.
Dochází k meningokokové sepsi těžká intoxikace, zimnice, bolesti v kříži, kloubech, svalech, bolesti hlavy, silná slabost, teplota během několika hodin stoupá na 39°C a více.
6–24 hodin po nástupu zimnice se objeví hlavní výrazný příznak onemocnění – hemoragická vyrážka. Vypadá jako krevní výrony (připomínající modřiny) o průměru 2–3 cm nebo více, mající nepravidelný, často hvězdicovitý tvar. Vyrážka se objevuje na chodidlech, nohách, stranách stehen a hýždích a rychle se šíří po celém těle 1,13.
Hluboké a rozsáhlé krvácení může vést k nekróza tkáňových oblastí (nekróza), po které se tvoří pomalu se hojící vředy.
Na končetinách mohou oblasti nekrózy postihnout všechny měkké tkáně a odhalit kost. Časté jsou případy nekrózy uší, špičky nosu, prstů na rukou a nohou a dokonce celých končetin 4,6,10.
Začíná také meningokoková meningitida intoxikace, silná nesnesitelná bolest hlavy, zvracení.
Pacient s meningitidou bere zvláštní rozpoznatelná póza: ležet na boku s hlavou odhozenou dozadu a pokrčenýma nohama. Často není možné narovnat krk.
Intoxikace může vést k poškození vnitřních orgánů a smrt (až 10–30 % případů). Infekce se rychle rozvíjí, a u tzv. fulminantních forem uplyne od prvních příznaků (objevení se malátnosti, horečky) do smrti méně než 24 hodin. Po uzdravení zůstávají někteří z těch, kteří se uzdravili (15–20 %), trvale poškození centrálního nervového systému, ztráta sluchu, paréza, snížená inteligence 13.
