Moskva, 15. září 2021 – Světový den lymfomu se každoročně slaví 15. září, jejímž cílem je zvýšit povědomí veřejnosti o nebezpečí tohoto onemocnění a o tom, jak mohou moderní možnosti léčby zlepšit kvalitu života pacientů.
Lymfom je maligní novotvar lymfatické tkáně postihující lymfatické uzliny a vnitřní orgány, ve kterém dochází k nekontrolovanému hromadění maligních lymfocytů 1 . V Rusku jsou maligní onemocnění lymfatické a oběhové tkáně na 6. místě z hlediska prevalence mezi onkologickými patologiemi. Jen v roce 2019 bylo poprvé registrováno více než 17 tisíc lidí s touto diagnózou 2 . Lymfomy se od sebe liší klinickými projevy, průběhem, odpovědí na terapii a molekulárními znaky. Existují dva typy lymfomů – Hodgkinův lymfom a non-Hodgkinské lymfomy (NHL). Non-Hodgkinův lymfom je nejběžnějším typem lymfomu, který se vyskytuje u 4 z 5 pacientů 5 .
„Přestože jsou lymfomy obvykle posuzovány odděleně od solidních nádorů kvůli jejich odlišnému klinickému průběhu, odpovědi na chemoterapii a prognóze, jedná se o maligní onemocnění, která ohrožují zdraví a život pacienta,“ zdůrazňuje Doktor lékařských věd, profesor, přednosta. Oddělení chemoterapie hemoblastóz National Medical Research Center of Oncology pojmenované po. N.N. Blokhin Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace Gayane Tumyan. “V Rusku je registrováno přibližně 4-5 případů nehodgkinského lymfomu na 100 tisíc obyvatel.”
Non-Hodgkinovy lymfomy se liší typem progrese onemocnění: pomalý a agresivní. Mezi indolentními NHL je nejčastější folikulární lymfom (FL): v průměru představuje každý pátý případ všech maligních lymfoproliferativních onemocnění u dospělých 3 . Nebezpečí tohoto onemocnění spočívá v tom, že nemá žádné specifické příznaky. Člověk může žít s folikulárním lymfomem po dlouhou dobu, aniž by měl podezření, že potřebuje navštívit specialistu.
Agresivní podtypy lymfomu mohou být smrtelné během měsíců, pokud nejsou správně léčeny. Patří mezi ně difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL). V Rusku je výskyt tohoto typu lymfomu 4–5 případů na 100 000 obyvatel a riziko vzniku onemocnění se zvyšuje s věkem 4 let. Asi 60 % pacientů s DLBCL lze po primární terapii vyléčit, ale ve 20–25 % případů dochází k relapsům a v 15 % nádor vůbec nereaguje na současnou terapii. Míra přežití těchto pacientů se standardní chemoterapií je asi šest měsíců.
V léčbě lymfomů se stal mezníkem rok 2021: od srpna tohoto roku je v Rusku poprvé po 15 letech komerčně dostupný lék na léčbu relabujícího a refrakterního difuzního velkobuněčného B-lymfomu, který může výrazně zvýšit přežití pacientů. To znamená, že tisíce pacientů mají šanci žít plnohodnotný a dlouhý život.
“V žádném případě by lymfom neměl být odsouzen k záhubě,” ujišťuje Profesor Gayane Tumyan. – Účinnost léčby je vysoká – dokážeme vyléčit 60 % pacientů s agresivními lymfomy a se liknavou formou – 90 %. Lymfomy je nutné léčit, neměly by být zanedbávány ani samoléčba. Pokud se objeví příznaky, měli byste okamžitě navštívit lékaře a nechat se vyšetřit. Za žádných okolností nic neohřívejte ani neprovádějte fyzikální terapii či masáže. Pokud u jiných typů nádorů, když jsou metastázy, chápete, že šance nejsou příliš vysoké, pak u lymfomů, i těch běžných, to není úplně pravda. Při správné terapii má pacient vždy šanci na vyléčení.“
“Snažíme se vytvářet a zpřístupňovat léky pro léčbu nejsložitějších onemocnění, abychom přispěli k léčbě pacientů, jejichž diagnóza dříve nedávala šanci na život,” poznamenává Ekaterina Fadeeva, vedoucí lékařského oddělení společnosti Roche-Moscow JSC. „A jsme rádi, že díky naší práci je v Rusku poprvé po 15 letech k dispozici lék na léčbu relabujícího a refrakterního difuzního velkobuněčného B lymfomu. Jde o velký krok v léčbě lymfomů a doufáme, že díky našemu úsilí se prodlouží délka života pacientů s tímto onemocněním.“
O folikulárním lymfomu (FL)
Folikulární lymfom je běžný typ pomalu rostoucího non-Hodgkinského lymfomu, který se vyvíjí z B buněk. Etiologie FL je nejasná. Riziko rozvoje FL je spojeno s dlouhodobou léčbou imunosupresivy a chromozomální aberací: t (14:18). FL zaujímá druhé místo na světě z hlediska výskytu mezi lymfomy, tvoří v průměru 2 % všech maligních lymfoproliferativních onemocnění dospělých. Podle různých zdrojů je v západních zemích incidence FL 20–5 na 7 tisíc obyvatel. Ve Spojených státech je každoročně touto nemocí diagnostikováno 100 tisíc lidí. Medián věku pacientů je 14 let, poměr mužů a žen je přibližně 60/1.
FL je primárně charakterizována zvětšenými lymfatickými uzlinami (LN), jak periferními, tak viscerálními. LN ve FL mohou být buď jednotlivé, malé, elastické konzistence, nebo ve formě dosti velkých konglomerátů. Po dlouhou dobu nemusí být žádné další klinické příznaky. Postupem času se objevují příznaky intoxikace – slabost, pocení, hubnutí. Onemocnění se vyznačuje především dlouhým, pomalým průběhem, v některých případech je však možný i agresivní průběh lymfomu.
FL je diagnostikována v časném stadiu u každého 5. pacienta. K léčbě časných stádií se používá radiační terapie a v pozdějších stádiích chemoterapie.
O difuzním velkobuněčném B-lymfomu (DLBCL)
Difuzní velkobuněčný B-lymfom je rakovina, která primárně postihuje lymfatický systém, ale jak postupuje, šíří se do dalších orgánů. Nádor se skládá z velkých lymfoidních B buněk (B – z angl. blood), které vyplňují lymfoproliferativní orgány a niky, např. lymfatické uzliny, játra, slezinu. Příznaky DLBCL jsou nespecifické – zvětšené lymfatické uzliny, slabost, horečka.
Prevalence DLBCL je 4-5 lidí na 100 000 obyvatel. Ročně je v Rusku registrováno přibližně 3 případů tohoto onemocnění. Střední věk je 000 let, poměr mužů a žen je přibližně stejný. Riziko rozvoje onemocnění je vyšší u lidí, kteří jsou séropozitivní na virus hepatitidy C, v přítomnosti viru lidské imunodeficience (HIV) a autoimunitních onemocnění. DLBCL je nejčastější non-Hodgkinův lymfom (NHL) u dospělých a tvoří 60 % všech NHL 30 .
V agresivních případech mají pacienti očekávanou délku života několik týdnů nebo měsíců, pokud se DLBCL neléčí. Jde o heterogenní onemocnění s různou citlivostí na terapii. Většina pacientů, asi 60 %, bude vyléčena terapií první volby, ale k relapsu dochází ve 20–25 % případů a refrakterní na terapii se vyskytuje v 15 % případů 6 , 7 .
O Roche
Roche (Basilej, Švýcarsko) je globální farmaceutická a diagnostická inovační společnost, která využívá nejmodernější vědu ke zlepšení života lidí. V roce 2020 přesáhly investice společnosti do výzkumu a vývoje 13 miliard CHF. Roche je jedním z největších vývojářů a výrobců biotechnologických léků pro léčbu onkologických, autoimunitních, infekčních a neurologických onemocnění. Společnost je také jedním z lídrů v oblasti in vitro diagnostiky a histologické diagnostiky onkologických onemocnění a také průkopníkem v oblasti self-managementu diabetu. Kombinace farmaceutické a diagnostické divize umožňuje společnosti Roche být jedním z lídrů v oblasti personalizované medicíny.
JSC Roche-Moscow zastupuje farmaceutickou divizi společnosti v Rusku. Ve spolupráci se všemi zúčastněnými stranami se snažíme zlepšit přístup ruských pacientů k inovativním technologiím v léčbě nemocí. 27 léků společnosti je zařazeno na seznam životně důležitých a nezbytných léků. Roche dlouhodobě přispívá k rozvoji medicíny, vědy, veřejného zdraví a farmaceutického průmyslu v Rusku. Více podrobností na www.roche.ru.
1. Taylor, Elizabeth J. (2000). Dorlandův ilustrovaný lékařský slovník (29. vydání). Philadelphia: Saunders. p. 1038
2. Stav onkologické péče o obyvatelstvo Ruska v roce 2019. / Ed. PEKLO. Kaprin, V.V. Starinský, A.O. Shakhzadova. – M., 2020. – S. 16–29.
3. Babicheva L.G., Tumyan G.S., Kravchenko S.K. Folikulární lymfom. Ruské klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu maligních lymfoproliferativních onemocnění. Ed. I.V.Poddubnoy, V.G.Savchenko. 2018; S. 43–52
4. Klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu difuzního velkobuněčného B-lymfomu u dospělých / Národní hematologická společnost. Ruská odborná společnost onkohematologů. 2014.
5. Klinická doporučení: Agresivní nefolikulární lymfomy – difuzní velkobuněčný B lymfom, primární mediastinální B lymfocytární lymfom, Burkittův lymfom / vyd. Národní společnost dětských hematologů, onkologů, Ruská odborná společnost onkohematologů, Asociace onkologů Ruska – Moskva, 2020
6. Sehn L a Gascoyne RD. Krev; 2015;125:22–32
7. Cheson BD a kol. J Clin Oncol; 1999;17:1244
Co jsou lymfomy?
Lymfomy jsou heterogenní skupinou maligních nádorů pocházejících z lymfocytárních krvinek. Hlavní lokalizací těchto nádorů jsou lymfatické uzliny, ale proces může zahrnovat vnitřní orgány a kosti.
Co způsobuje lymfomy?
Příčina lymfomu ve skutečnosti, stejně jako u většiny jiných maligních novotvarů, není v současné době přesně známa. Rizikové faktory pro vznik lymfomu jsou:
- Dědičnost (vysoké riziko, pokud mají lymfom příbuzní prvního stupně: otec nebo matka, bratr nebo sestra).
- Genetické poškození (lymfomy se vyskytují ve 25 % případů u lidí s určitými dědičnými chorobami, jako je Wiskott-Aldrichův syndrom, některé typy imunodeficience atd.)
- Autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes)
- Infekce (virus Epstein-Barrové, herpes virus, virus hepatitidy C atd.)
- Získaná imunodeficience (AIDS, užívání imunosupresiv).
Jak časté jsou lymfomy?
Podle lékařských statistik tvoří lymfomy asi 4 % všech maligních nádorů. Výskyt různých typů lymfomů po celém světě je považován za vysoký. Toto onemocnění je nejrozšířenější v USA, Dánsku, na Novém Zélandu a v zemích SNS. Mezi dětmi je výskyt vyšší v Africe a na Středním východě.
Incidence Hodgkinova lymfomu na Ukrajině je přibližně 2,4 případů na 100000 16 obyvatel. Existují dva věkové vrcholy výskytu ve věku 30–50 let a nad XNUMX let.
Incidence nehodgkinského lymfomu na Ukrajině je v průměru 4-5 případů na 100000 XNUMX obyvatel.
Typy lymfomů
Existují dvě hlavní třídy lymfomů:
- Hodgkinův lymfom
- Non-Hodgkinův lymfom
Hodgkinův lymfom nebo lymfogranulomatóza je maligní onemocnění lymfatického systému, při kterém je v lymfatických uzlinách zaznamenána akumulace atypických lymfocytů třídy B. Změněné lymfocyty jsou mnohojaderné obří buňky, nazývané Reed-Berezovského-Sternbergovy buňky. Jejich předchůdci, mononukleární buňky, se nazývají Hodgkinovy buňky. Atypické lymfocyty, stejně jako krevní buňky (neutrofily, žírné buňky, plazmocyty atd.) představují hlavní substrát nádoru. Abnormální buňky se mohou šířit krví nebo lymfou do jiných částí těla: vnitřních orgánů a kostní tkáně.
V závislosti na morfologických změnách v lymfoidní tkáni se rozlišuje několik variant Hodgkinova lymfomu:
- Nodulární skleróza (až 50 % všech Hodgkinových lymfomů)
- Varianta smíšených buněk (20–30 %)
- Možnost bohatá na lymfocyty (až 15 %)
- Lymfoidní deplece (méně než 5 %).
Důležité! Povinným diagnostickým kritériem je detekce atypických Reed-Berezovského-Sternbergových buněk v bioptickém materiálu (tkáň lymfatických uzlin).
Non-Hodgkinovy lymfomy. Hlavním substrátem non-Hodgkinského lymfomu jsou atypické lymfocyty různých imunologických tříd: B nebo T, jejichž hlavní lokalizací je lymfoidní tkáň umístěná mimo kostní dřeň. Lymfomy se mohou objevit u mladých lidí, ale riziko se zvyšuje s věkem.
Existují různé klasifikace non-Hodgkinových lymfomů.
Konkrétně existují dvě hlavní linie non-Hodgkinských lymfomů: T- a B-buněčné lymfomy, které se dále dělí na několik typů (více než 30 B-buněčných a více než 20 typů T-buněčných nehodgkinských lymfomů ).
Na základě povahy průběhu se rozlišují non-Hodgkinovy lymfomy:
- Pomalý vývoj (indolentní)
- útočný
- Super agresivní
Klinické projevy non-Hodgkinských lymfomů závisí na místě primární lokalizace nádoru a aktivitě růstu nádoru. Non-Hodgkinovy lymfomy mohou pocházet z tkáně lymfatických uzlin – nodální varianta (z nodus – uzlina), kostní dřeň – leukemická varianta, vnitřní orgány – extranodální varianta.
Etapy vývoje lymfomů
Nemoc má určitou fázi. Kritéria, která určují stadia vývoje lymfomů, jsou: lokalizace nádoru a jeho rozšíření za primární lokalizaci. Stádium onemocnění je označeno římskými číslicemi: od I (časné stadium) do IV (pokročilá rakovina).
K určení stádia onemocnění se používají následující metody výzkumu:
- Biopsie kostní dřeně
- Počítačová tomografie (CT)
- Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)
- USA
- Lumbální punkce
- Pozitronová emisní tomografie (PET CT)
Hodgkinův lymfom
inscenuji: Buňky Hodgkinova lymfomu se nacházejí v jedné skupině lymfatických uzlin. Je extrémně vzácné, že Hodgkinův lymfom postihuje nelymfoidní tkáně v této situaci: poškození jednoho orgánu nebo jeho části.
Etapa II: Buňky Hodgkinova lymfomu se nacházejí ve dvou nebo více skupinách lymfatických uzlin na stejné straně (jedna strana bránice). Nebo se buňky Hodgkinova lymfomu nacházejí v jednom nelymfoidním orgánu a šíří se do sousedních lymfatických uzlin.
Stupeň III: Buňky Hodgkinova lymfomu se nacházejí v lymfatických uzlinách na obou stranách bránice. Nebo v jednom nelymfoidním orgánu s postižením přilehlých lymfatických uzlin nebo sleziny.
Fáze IV: Buňky Hodgkinova lymfomu se nacházejí v několika nelymfoidních orgánech, s poškozením vzdálených lymfatických uzlin (na druhé straně bránice).
Non-Hodgkinův lymfom
Fáze I: Lymfomové buňky se nacházejí v jedné skupině lymfatických uzlin (jako je krk nebo podpaží) nebo v jednom nelymfoidním orgánu.
Etapa II: lymfomové buňky se nacházejí ve dvou nebo více skupinách lymfatických uzlin na jedné straně (na jedné straně bránice); nebo v jednom orgánu a přilehlých lymfatických uzlinách.
Fáze III: lymfomové buňky se nacházejí v lymfatických uzlinách umístěných nad a pod bránicí (možná v kombinaci s poškozením sleziny); nebo poškození orgánů a tkání sousedících s těmito lymfatickými uzlinami.
Fáze IV: lymfomové buňky jsou umístěny v jednom nebo více nelymfoidních orgánech; nebo poškození jednoho nelymfoidního orgánu s postižením od něj vzdálených lymfatických uzlin.
diagnostika
Nádorové markery
K potvrzení a predikci průběhu zhoubných novotvarů používají odborníci řadu laboratorních indikátorů. Takové indikátory se nazývají nádorové markery.
2-mikroglobulin (2-MG) je marker, který umožňuje předpovědět průběh onemocnění u pacientů s nehodgkinským lymfomem. Normálně se nachází na povrchu epiteliálních buněk a krevních buněk. Biologická role a2-MG je účast na určitých imunitních reakcích. Normální sérové koncentrace jsou 0,6-2,5 mgl. Významné zvýšení indikátoru ukazuje na progresi onemocnění a koreluje se špatnou prognózou. Indikátor posuzuje odborný lékař ve spojení s posouzením celkového stavu a hladiny lymfocytů v periferní krvi.
neopterin – marker aktivace buněčné imunity. Hladina neopterinu v krvi může sloužit jako prognostický indikátor pro maligní novotvary, včetně Hodgkinových lymfomů. Za normální hladinu se považuje do 10 nmol/l.
Doplňkové vyšetřovací metody
Imunomorfologické výzkumné metody umožňují hluboce studovat rysy vývoje lymfomů jednoho nebo druhého typu, konkrétně: přesně určit typ lymfomu, studovat růstový vzorec a stupeň diferenciace buněk. Získaná data nám umožňují vybrat nejúčinnější terapii.
Před zahájením léčby mohou být nezbytná následující diagnostická opatření:
- Vyšetření kardiovaskulárního a dýchacího systému. Provádí se u pacientů s vysokým rizikem rozvoje nežádoucích účinků nebo komplikací léčby.
- Konzultace s lékařem ORL. Především pro pacienty, kteří mají léze v oblasti hlavy a krku.
- Je důležité zvážit otázku kryokonzervace spermatu nebo ovariální tkáně u pacientek, které plánují mít v budoucnu děti. Chemoterapie a radiační terapie mohou vést k nevratné sterilitě.
Léčba
Druhy léčby
Lymfomy v časných stádiích lze úspěšně léčit. Zejména v první fázi lze Hodgkinův lymfom zcela vyléčit v 90 % případů. Ve stadiu IV onemocnění je možné dosáhnout remise u 50 % pacientů a v případě nehodgkinských lymfomů – u 30 %.
Výběr metody léčby závisí na:
- Typ lymfomu
- Stádo nemoci
- Stáří
- Růstová aktivita (pro non-Hodgkinovy lymfomy)
- Doprovodná onemocnění
Léčba lymfomů zahrnuje:
- chemoterapie (CT)
- radiační terapie (RT)
- chirurgická operace
- použití biologických látek: monoklonální protilátky, interferony
- transplantace kmenových buněk.
Chemoterapie pro lymfomy se týká systémové terapie a zahrnuje užívání speciálních léků, které ničí rakovinné buňky. Chemoterapeutické léky se užívají perorálně a podávají se intravenózně. Výběr léku a počet cyklů chemoterapie provádí lékař v závislosti na stupni onemocnění a charakteristice nádoru.
Nežádoucí účinky chemoterapie mohou zahrnovat následující:
- Inhibice krvetvorby, která se projevuje chudokrevností, krvácením a sklonem k infekcím
- vypadávání vlasů
- Bolesti hlavy
- Snížená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení.
Biologická léčba
Monoklonální protilátky jsou proteinové látky, syntetizované v laboratoři, které se vážou na rakovinné buňky a přispívají k jejich zničení imunitním systémem.
Nežádoucí účinky se vyskytují méně často než u chemoterapie. Typickými vedlejšími účinky jsou bolesti hlavy a malátnost. Vzácně: slabost, nízký krevní tlak, kožní vyrážka.
Radiační terapie. Principem léčby je použití radioaktivního záření k ničení rakovinných buněk.
Radiační terapie při léčbě lymfomů může být vnější a systémová. Při externí terapii jsou paprsky směrovány do oblasti hlavní akumulace rakovinných buněk. V některých případech je nutné uchýlit se k systémové radiační terapii. Radioaktivní materiál navázaný na monoklonální protilátky je injikován do těla osoby s lymfomem. Lék migruje po celém těle a dostává se do vzdálených rakovinných buněk.
Nežádoucí účinky radiační terapie jsou:
- Změny kůže
- Poruchy gastrointestinálního traktu
- Pocit únavy a přetížení.
Léčba v závislosti na fázi
Hodgkinův lymfom
Počáteční fáze (I-II fáze):
- 2-3 cykly polychemoterapie podle přijatého režimu v kombinaci s radioterapií.
Stádium I-II, v kombinaci s více než 1 rizikovým faktorem (věk nad 50 let, poškození 4 a více skupin lymfatických uzlin, příznaky intoxikace nebo vysoké ESR)
- 4 cykly polychemoterapie podle schématu v kombinaci s radiační terapií na postižená místa.
- Polychemoterapie podle schématu + prednisolon + radiační terapie. (somaticky intaktní pacienti do 60 let věku).
Běžná stádia (III-IV):
- chemoterapie + radiační terapie (pokud po chemoterapii zůstane velká nádorová hmota)
- 6-8 cyklů polychemoterapie (4 léky)
8 cyklů polychemoterapie (4 léky) + prednisolon + radioterapie
Polychemoterapie (4 léky) + radioterapie (pacienti nad 60 let).
Léčba v závislosti na fázi
Hodgkinův lymfom
Počáteční fáze (I-II fáze):
- Radiační terapie do oblasti nádoru
- chemoterapie kombinovaná s radioterapií
- radiační terapie nádorového ložiska a blízkých lymfatických uzlin
- léčba monoklonálními protilátkami s chemoterapií nebo bez ní.
I-II stadium non-Hodgkinského lymfomu s agresivním růstem:
- chemoterapie s nebo bez radiační terapie do oblasti nádoru
- terapie monoklonálními protilátkami v kombinaci s chemoterapií, v kombinaci se steroidními léky
- radiační terapie
- chemoterapie se steroidy nebo bez nich
- terapie monoklonálními protilátkami, s chemoterapií nebo bez ní
- terapie radioaktivně značenými monoklonálními protilátkami;
- radiační terapie nádorového ložiska a blízkých lymfatických uzlin.
Stádium III-IV nehodgkinského lymfomu s agresivním růstem
- chemoterapie
- chemoterapie kombinovaná s radioterapií nebo terapií monoklonálními protilátkami
- Může být použita radiační terapie
Při relapsu non-Hodgkinova lymfomu se provádí vysokodávkovaná chemoterapie, radiační terapie nebo kombinace těchto léčebných metod s následnou transplantací kmenových buněk.
Pro non-Hodgkinův lymfom s pomalým růstem (indolentní lymfomy) lze zvolit taktiku pozorování. Pacient se neléčí, ale každé tři měsíce přichází na konzultaci a vyšetření k ošetřujícímu lékaři.
Následovat
I po ukončení léčby zůstává pacient pod dohledem specialisty. Doporučuje se absolvovat vyšetření, včetně vyšetření odborníkem, laboratorní a instrumentální studie každé 3 měsíce během prvního roku, každých 6 měsíců po dobu 4 let a poté jednou ročně.
V případě potřeby se provádí test funkce štítné žlázy. Pravidelně se provádí screening k vyloučení sekundárních rakovin po radiační terapii. Stav kardiovaskulárního a respiračního systému je hodnocen tak, aby se vyloučily opožděné vedlejší účinky chemoterapie.
