Hydronefróza je rozšíření sběrného systému ledviny v důsledku narušení odtoku moči v oblasti, kde močovod odchází z pánve, což může vést ke snížení funkce ledvin až k její úplné ztrátě. Plastické intervence na ureteropelvickém segmentu jsou vysoce efektivní operací zajišťující úspěšnost v 94–96 % případů. Rozvoj minimálně invazivních technologií umožnil vytěsnit otevřenou chirurgii a v současnosti je zlatým standardem hydronefrózy laparoskopická pyeloplastika.
K nápravě této patologie se používají následující typy minimálně invazivních intervencí:
1. Laparoskopická plastická chirurgie pyeloureterálního segmentu transabdominálním a retroperitoneoskopickým přístupem;
2. Laparoskopicky asistovaná otevřená pyeloplastika.
3. Endoskopické intervence.
4. Robotická pyeloplastika.
Plastické operace hydronefrózy u dětí se již dlouhou dobu provádějí otevřeným přístupem, který má značné nevýhody: poměrně vysoká morbidita v důsledku disekce velkého množství svalů během řezu, bolest, nutnost dlouhodobé rehabilitace a pobyt dítěte v nemocnici a nízký kosmetický výsledek.
V současné době zaujímá laparoskopická chirurgie přední místo v mnoha chirurgických výkonech. Laparoskopická pyeloplastika u dětí má řadu nepopiratelných výhod, které otevírají zcela nové možnosti léčby hydronefrózy u dětí. Operace výrazně snižuje bolest a minimalizuje krevní ztráty. Dítě, které prodělalo laparoskopickou pyeloplastiku, se rychle zotavuje a úspěšně absolvuje pooperační rehabilitaci. Na těle pacienta nejsou žádné jizvy ani jizvy. Optické zvětšení poskytované laparoskopickou technologií umožňuje kvalitní přiblížení tkáně v oblasti pyeloureterální anastomózy.
Podstatou intervence je excize zúženého úseku močovodu a/nebo pánve a vytvoření širokého spojení mezi močovodem a pánví.
Indikací k chirurgickému zákroku není přítomnost expanze sběrného systému, ale poškození ledvinového parenchymu a snížená funkce ledvin, ke které dochází v důsledku expanze sběrného systému a zhoršeného odtoku moči. Bez identifikace skutečnosti snížení funkce ledvin mohou být indikace pro pyeloplastiku vytvořeny pouze tehdy, pokud je onemocnění doprovázeno bolestí nebo recidivující infekcí močových cest.
PROJEV HYDRONEFRÓZY
V naprosté většině případů u malých dětí je jednostranná hydronefróza v důsledku obstrukce ureteropelvického segmentu asymptomatická.
U pacientů v této skupině mohou být klinické projevy redukovány na výskyt infekce močových cest.
U starších dětí se výrazně zvyšuje pravděpodobnost klinických projevů.
Nejčastějším příznakem hydronefrózy je bolest, někdy doprovázená zvracením. Bolest je způsobena zvýšeným intrapelvickým tlakem.
Infekce močových cest je druhým nejčastějším klinickým projevem u pacientů s hydronefrózou. Obecný test moči odhalí zvýšení leukocytů, červených krvinek, bílkovin a přítomnost bakterií. Někdy může být projevem hydronefrózy hmatný nádorovitý útvar v dutině břišní.
Pokud se objeví výše uvedené příznaky, měli byste se rozhodně poradit se svým lékařem.
Když poporodní ultrazvuk odhalí pánev větší než 18 mm v průměru, je považována za rizikovou pro nutnost operace. Velikost pánve však nemůže být jediným kritériem, které určuje indikace k operaci, a v každém konkrétním případě se rozhoduje individuálně na základě souhrnu příznaků a charakteristik průběhu onemocnění.
Po laparoskopické pyeloplastice v pooperačním období naše oddělení využívá různé možnosti drenáže močových cest. Z hlediska míry sociální adaptace pro pacienta je nejlepší variantou ureterální stent, nicméně u tohoto typu drenáže hrozí porucha drenážní funkce, která může vyžadovat další zásah.
Použití pyelostomických drénů má pro pacienta nízkou sociální adaptaci, protože drenáž je odstraněna venku. Tento typ odvodnění je zcela řízen. K posouzení obnovy průchodnosti pyeloureterální anastomózy využíváme studii intrapelvického tlaku, který je zaznamenáván po postupném uzávěru stomie počínaje 3. hodinou. Použití tohoto přístupu eliminuje riziko rozvoje akutní obstrukční pyelonefritidy.
DIAGNOSTIKA
1. Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) – Primární a nejdostupnější metoda pro diagnostiku hydronefrózy. Umožňuje identifikovat expanzi systému ledvinové dutiny. Nespornou výhodou metody je její jednoduchost a dostupnost.
Éra laparoskopické pyeloplastiky u dětí začala v roce 1993. Jedním z prvních, kdo provedl tento typ zásahu, byl Schuessler. Zpočátku se laparoskopická pyeloplastika používala u dětí starších věkových skupin. Od roku 2006 se objevují zprávy o laparoskopické pyeloplastice u dětí prvního roku života. Vývoj minimálně invazivních technologií od roku 2000 pokračoval zavedením robotické chirurgie. Rozdíl oproti klasické laparoskopické operaci spočívá v tom, že operující chirurg manipuluje s instalovanými nástroji na dálku a zajišťuje tak jasnější a plynulejší pohyby v kombinaci s trojrozměrným obrazem. Významnou nevýhodou robotické chirurgie jsou však vysoké náklady na vybavení a spotřební materiál. V pediatrické praxi lze za relativní omezení považovat nedostatek nástrojů malého průměru.
Laparoskopická pyeloplastika je v posledních 10 letech úspěšně využívána k léčbě hydronefrózy u dětí na urologickém oddělení ČSCH. Otázka proveditelnosti a techniky chirurgické intervence se rozhoduje individuálně pro každé dítě.
2. Spirální počítačové CT (SCT) je doplňková diagnostická metoda, která má lepší vizualizaci a umožňuje stanovit diagnózu v případech, kdy je vylučovací urografie neinformativní.
Hydronefróza 3. stupně dle SFU vlevo
3. Diuretická radioizotopová renografie je jednou z nejdůležitějších metod při studiu stavu ledvin, stanovení jejich funkce a závažnosti obstrukce v oblasti pyeloureterálního segmentu. Naše oddělení úzce spolupracuje s radioizotopovými lékařskými laboratořemi. Univerzita v Rostově na Donu provádí tento postup pro naše pacienty. Bohužel ne všechny kliniky v Rusku mají možnost provést toto vyšetření.
4. Vývoj funkční MRI (magnetické rezonance) technologie v posledních letech naznačuje, že v blízké budoucnosti bude studie zaujímat druhé místo v diagnostickém významu po ultrazvuku.
Od roku 2018 je pacientům na našem oddělení představen nový perspektivní typ vyšetření – funkční magnetická rezonanční urografie. Toto vyšetření umožňuje spojit výhody počítačové tomografie a zároveň posoudit funkční stav ledvin, který je v současnosti studován pomocí radioizotopových studií. To nepochybně zjednodušuje algoritmus vyšetření pacienta a zkracuje čas na důležitá rozhodnutí o dalším řízení pacienta.
PŘÍČINY HYDRONEFRÓZY
Zúžení močovodu v oblasti, kde vychází z pánve
· Tvorba chlopní ze sliznice v oblasti ureteropelvického segmentu
· Embryonální srůsty způsobující zakřivení močovodu v důsledku jeho fixace k pánvi
Vysoký původ močovodu z pánve
· Křížení cév vedoucí ke stlačení močovodu v jeho počátku z pánve
Hydronefróza u dětí je poměrně zákeřné onemocnění, které je někdy odborníky označováno jako tichý zabiják. Patologie získala tak impozantní definici kvůli skutečnosti, že ve většině případů může být asymptomatická a nijak se neprojevuje. Postižená ledvina však může časem ztratit svou funkci natrvalo. Úkolem dětského urologa je problém rychle identifikovat a případně odstranit při zachování funkce ledvin.
