Mykózy plic jsou poměrně vzácné a vyskytují se především u pacientů s prudce sníženými ochrannými reakcemi organismu (AIDS, nádorová kachexie, dlouhodobá léčba širokospektrými antibiotiky, glukokortikoidy a imunosupresivní léčba). Původcem plicních mykóz jsou mikroskopické houby (mikromycety). Projevy onemocnění a charakter jeho průběhu se výrazně liší od bakteriálních a virových infekcí. Identifikace původců mykotické pneumonie je základem úspěšné léčby.
Aspergilóza
Invazivní aspergilóza (pneumonie).
Hlavními původci invazivní aspergilózy jsou: A. fumigatus (60-90 %), A. flavus (10-30 %) a A. niger (2-15 %). Frekvence je 12-34 případů na 1 milion obyvatel za rok. K infekci dochází inhalací konidií Aspergillus. Aspergilóza se nepřenáší z člověka na člověka. Nejčastěji se rozvíjí u pacientů s akutní leukémií při cytostatické léčbě, u pacientů dlouhodobě užívajících glukokortikoidy a imunosupresiva.
Klinické projevy
Délka inkubační doby není stanovena.
Nejčastějšími příznaky onemocnění jsou neúčinnost širokospektrých antibiotik, horečka nad 38°C trvající déle než 96 hodin, neproduktivní kašel, bolesti na hrudi, hemoptýza a dušnost. Ve 30 % případů nelze pozorovat zvýšení teploty. Někdy klinický obraz aspergilózy připomíná známky trombózy větví plicní tepny: náhlá bolest na hrudi a silná dušnost. Často jediným projevem onemocnění jsou změny na rentgenovém nebo CT snímku plic.
Hlavní metoda detekce:
- léze – víceřezová počítačová tomografie (MSCT);
- mikrobiologické potvrzení diagnózy – mikroskopie a kultivace respiračních substrátů;
- sérologická diagnostika – stanovení antigenu Aspergillus (galaktomannan) v krevním séru.
- radiografie plic a vedlejších nosních dutin;
- CT hrudníku (MSCT);
- v přítomnosti neurologických příznaků – MSCT nebo MRI mozku;
- stanovení antigenu Aspergillus v krevním séru;
- bronchoskopie, bronchoalveolární laváž (BAL), biopsie lézí;
- mikroskopie a kultivace výtěrů BAL, sputa, výtoku z nosu a bioptického materiálu.
Léčba zahrnuje antimykotické (antimykotické) terapie, eliminaci rizikových faktorů a chirurgické odstranění postižené tkáně.
Předpověď. Bez léčby končí invazivní aspergilóza téměř vždy smrtí (během 1-4 týdnů). Během léčby je mortalita 30-50% a závisí na základním onemocnění (akutní leukémie apod.), dále na prevalenci aspergilózy či lokalizaci onemocnění (diseminace, poškození centrálního nervového systému)
Chronická nekrotizující plicní aspergilóza je relativně vzácné onemocnění, které představuje přibližně 5 % všech případů plicní aspergilózy. Původcem je A. fumigatus, méně často – A. flavus, A. terreus aj. Rizikovými faktory jsou AIDS, diabetes mellitus, alkoholismus, dlouhodobá léčba steroidy.
Příznaky jsou charakteristické, ale ne specifické. Obvykle se rozvíjí chronický produktivní kašel (se sputem), často se středně těžkou hemoptýzou. Horečka nízkého stupně. Celková slabost a ztráta hmotnosti. Onemocnění se vyskytuje „chronicky“ s periodickými exacerbacemi a progresivním poškozením plicních funkcí v důsledku rozvoje fibrózy. Komplikace: poškození pohrudnice, žeber, obratlů, plicní krvácení, invazivní plicní aspergilóza (pneumonie) s hematogenním šířením, poškození mozku a vnitřních orgánů.
diagnostika – viz invazivní aspergilóza.
Léčba. Dlouhodobé užívání antifungálních léků. Indikací k chirurgické léčbě je vysoké riziko plicního krvácení.
Aspergilom (neinvazivní aspergilóza), neboli „houbová koule“ je mycelium (podhoubí) houby Aspergillus, rostoucí v dutinách plic vzniklých v důsledku tuberkulózy, nádorů a jiných onemocnění. Aspergilom se může objevit ve vedlejších nosních dutinách.
Patogen — Aspergillus fumigatus, méně často A.flavus. Tuberkulóza je příčinou tvorby dutin u aspergilomu ve 40–70 % případů; destruktivní pneumonie – u 10-20%; bulózní emfyzém – v 10-20%; bronchiektázie – v 5-10%; nádory – ve 3-7% případů. Pravděpodobnost vzniku aspergilomu v dutině o velikosti 2 cm je 15-20%. Obvykle se vyskytuje ve věku 40 až 70 let, častěji u mužů.
Zpočátku probíhá bez příznaků, ale s postupem vás začíná obtěžovat kašel, objevuje se hemoptýza a nízká horečka. Při sekundární bakteriální infekci dutiny postižené houbami se mohou vyvinout známky akutního zánětu. Ve většině případů se aspergilom vyskytuje v horním laloku pravé plíce (50-75%), méně často – v horním laloku levé plíce (20-30%). U přibližně 10 % pacientů známky aspergilomu vymizí spontánně, bez léčby. V průběhu onemocnění se u většiny pacientů objeví epizoda hemoptýzy a 20 % má plicní krvácení. Mezi komplikace aspergilomu patří plicní krvácení a invazivní růst Aspergillus s rozvojem chronické nekrotizující plicní aspergilózy nebo specifické pleurisy.
diagnostika – viz invazivní aspergilóza.
Léčba provádí se v případě rozvoje nebo vysokého rizika komplikací (opakovaná hemoptýza, plicní krvácení atd.), pozorování je indikováno u asymptomatického aspergilomu. Hlavní léčebnou metodou je chirurgické odstranění postižené oblasti plic.
Alergická bronchopulmonální aspergilóza charakterizovaný rozvojem hypersenzitivní reakce typu I, když je dýchací trakt postižen Aspergillus. Frekvence u pacientů s bronchiálním astmatem je 1-5%, u pacientů s cystickou fibrózou – 5-14%.
Patogeny – Aspergillus fumigatus, A. clavatus, méně často – ostatní Aspergillus.
K jejímu vzniku přispívá vrozená predispozice.
Nebylo pozorováno žádné invazivní poškození plicní tkáně. Onemocnění se obvykle vyskytuje chronicky s periodickými exacerbacemi broncho-obstrukčního syndromu a/nebo výskytem eozinofilních infiltrátů. Hlavními příznaky exacerbace jsou záchvaty dušení, zvýšená tělesná teplota, bolest na hrudi a kašel se sputem obsahujícím hnědé inkluze a hlenové zátky. Po dlouhou dobu dochází k rozvoji bronchiektázie a plicní fibrózy, což vede k respiračnímu selhání.
Invazivní kandidóza
Kryptokokóza plic
Zygomykóza plic
Hyalohyfomykóza
Invazivní plicní kandidóza (kandidová pneumonie) je relativně vzácná a tvoří přibližně 5–15 % všech případů invazivní kandidózy. Může být primární nebo sekundární, vyplývající z hematogenního šíření Candidy z jiné léze.
Rozvíjí se především u pacientů na pozadí těžké patologie (chirurgická léčba trávicího traktu, infikovaná pankreatická nekróza, dlouhodobá parenterální výživa, užívání imunosupresiv, umělá ventilace, hemodialýza, opakované krevní transfuze, diabetes mellitus).
Hlavními původci kandidové pneumonie jsou C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata aj. Mnohé Candidy jsou obyvateli lidského těla a jsou detekovány kultivací ze sliznice dutiny ústní a gastrointestinálního traktu u 30-50 % zdravých lidí.
Klinické příznaky (horečka, neproduktivní kašel, dušnost a bolest na hrudi) jsou nespecifické a nerozlišují kandidovou pneumonii od bakteriální nebo jiné plicní mykózy. Základem diagnózy je identifikace Candidy pomocí histologického vyšetření a/nebo kultivace plicní biopsie.
Léčba.
Důležitou podmínkou úspěšné léčby je identifikace patogenu. Druh Candida jasně koreluje s citlivostí na antimykotika.
Výskyt kryptokokózy se v posledních letech výrazně zvýšil v důsledku pandemie HIV. V naprosté většině případů je původcem kryptokokózy všude rozšířený Cryptococcus neoformans (v půdě, na rostlinách, v ptačím trusu).
Hlavními rizikovými faktory jsou poruchy buněčné imunity způsobené AIDS, lymfomy, chronická lymfocytární leukémie, T-buněčná leukémie, dále dlouhodobé užívání glukokortikoidů a imunosupresiv. Riziko rozvoje kryptokokózy je určeno závažností imunodeficience. Například výskyt kryptokokózy u pacientů s AIDS je až 30 %. Kryptokokóza se u imunokompetentních pacientů rozvine jen zřídka. U žen se vyskytuje méně často než u mužů a méně často u dětí než u dospělých. K infekci dochází vdechováním.
U pacientů s AIDS je nejčastěji postižen centrální nervový systém, plíce, kůže, vznikají diseminované varianty infekce zahrnující kosti, ledviny, nadledviny atd. Hlavními příznaky jsou horečka (81 %), kašel (63 %), dušnost (50 %), ztráta hmotnosti (47 %), vzácně bolest na hrudi a hemoptýza. Diagnóza: viz invazivní aspergilóza.
Pro jakoukoliv lokalizaci kryptokokové infekce je nutná lumbální punkce (stanovení intracerebrálního tlaku, mikroskopie mozkomíšního moku a kultivace na flóru).
Léčba. Volba a délka užívání antimykotik závisí na stavu pacienta a lokalizaci procesu.
Patogeny jsou nižší houby patřící do třídy Zygomycetes.
Zygomycety jsou všudypřítomné, žijí v půdě a často se vyskytují na potravinářských produktech a v hnijícím rostlinném odpadu. Patogen se dostává do plic vdechováním spor.
Rizikové faktory jsou stejné jako u jiných mykóz.
Zygomykóza se vyznačuje extrémně agresivním průběhem s velmi rychlou destrukcí všech tkáňových bariér, poškozením cév, hematogenní diseminací s následným rozvojem trombózy, infarktu a tkáňové nekrózy. Při zygomykóze mohou být postiženy jakékoli orgány, ale vedlejší nosní dutiny (35–50 % všech případů), plíce (20–30 %), kůže a podkoží (10 %) a také gastrointestinální trakt (5–10 %) jsou postiženy nejčastěji. %).
Plicní zygomykóza se obvykle projevuje zvýšením tělesné teploty o více než 38 °C, která neklesá při léčbě širokospektrými antibiotiky, kašlem, bolestmi na hrudi, profúzní hemoptýzou nebo plicním krvácením.
Hyalohyphomykóza je skupina onemocnění způsobených houbami Fusarium spp., Acremonium spp., Paecilomyces spp., Scedosporium spp., Scopulariopsis brevicaulis a Trichoderma longibrachiatum. Patogeny jsou všudypřítomné, často se vyskytují v půdě a na různých rostlinách.
Fusarium je po Aspergillus považováno za druhého nejčastějšího původce invazivních plicních mykóz. Kromě pneumonie způsobují hyalohifomycety u imunokompetentních pacientů lokální léze a u imunokompromitovaných pacientů fungémie (plíseň v krvi) a diseminované infekce, které se vyznačují velmi vysokou mortalitou. Nepříznivá prognóza je spojena jak se závažností imunosuprese u pacientů, tak s nízkou senzitivitou hyaloghiphomycetes na většinu používaných antimykotik.
Hyalohyfomykóza plic se nejčastěji rozvíjí u pacientů s hemoblastózou nebo příjemců transplantace kostní dřeně, mnohem méně často u pacientů s rozsáhlými hlubokými popáleninami. K infekci obvykle dochází inhalací. Jedním z možných zdrojů patogenu jsou postižené nehty s onychomykózou. Patogeny mohou infikovat tepny s následným rozvojem trombózy, infarktu a hematogenní diseminace. Onemocnění obvykle začíná jako zápal plic nebo sinusitida a jak postupuje, rozvíjí se hematogenní diseminace s poškozením kůže, vnitřních orgánů, kostí a mozku. Klinický obraz onemocnění je určen lokalizací procesu; častým příznakem je horečka odolná vůči antibiotikům. U 55–70 % pacientů se vyvinou charakteristické léze kůže a podkoží: bolestivé erytematózní papuly nebo podkožní noduly s následnou tvorbou ložiska nekrózy v centru.
Diagnóza: viz invazivní aspergilóza.
Léčba.
Původci hyalohyfomykózy se vyznačují nízkou citlivostí a dokonce rezistencí k antimykotikům
