Co děláte, když vás bolí hlava, máte horečku nebo klouby? 90 % respondentů odpoví: „Beru prášek“.
“Magické” pilulky
Existuje skupina léků souhrnně nazývaných nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), které jsme všichni užili alespoň jednou v životě a mnohé pravidelně. Jedná se o léky, které mají analgetické, protizánětlivé a/nebo antipyretické účinky. Příklady zahrnují Aspirin, Nurofen, Nice, Ketanov, Ketoprofen a další. Vzhledem k „magickým účinkům“ jejich působení – zmírnění zánětu, bolesti a horečky – je předepisuje téměř každý, každý, vždy. Předepisují traumatologové, revmatologové, terapeuti, ORL specialisté, zubní lékaři. Navíc je lze zakoupit zcela zdarma v každé lékárně. Ale spolu s „magickými vlastnostmi“ mají tyto léky řadu vedlejších účinků, které lze rozdělit do 2 skupin: kardio rizika a gastro rizika. Ve skutečnosti se v tomto článku bude diskutovat o gastrorizicích.
NSAID gastropatie
Ve vědecké literatuře se tento problém nazývá „NSAID gastropatie“. Tento termín byl poprvé navržen v roce 1986 pro odlišení specifického poškození žaludeční sliznice, ke kterému dochází při dlouhodobém užívání NSAID, od klasického peptického vředového onemocnění.
Rozdíl mezi NSAID gastropatií a peptickým vředovým onemocněním lze také vysledovat podle postižené oblasti. Nejčastěji lze vředy vidět v žaludku a ne ve dvanáctníku. Navíc jsou změny častější u starších lidí než u mladších lidí.
Několik čísel
Nějaká statistika. Ve Spojeném království je ročně předepsáno přibližně 24 milionů NSAID. 70 % lidí starších 70 let užívá NSAID jednou týdně a 1 % denně. Ve Spojených státech se ročně prodá až 34 miliard NSAID. V důsledku toho se riziko rozvoje gastrointestinálního krvácení (GIB) zvyšuje 6–3krát, perforace 5krát a riziko úmrtí na komplikace až 6krát. Až 8–40 % všech případů akutních infekcí gastrointestinálního traktu je spojeno s NSAID.
Tento problém je aktuální i u nás například podle pojmenovaného Vědeckého centra kardiovaskulární chirurgie. A.N. Bakulev, z 240 pacientů užívajících aspirin denně, i v malých dávkách, gastroskopie odhalila léze žaludku a 12 p.c. u 30 % (z toho vředy – u 23,6 %, eroze – u 76,4 %). Podobný obrázek byl pozorován u kolegů z Všeruského výzkumného ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd – u 2126 pacientů užívajících NSAID bez „krytí“ (ochrany) žaludku byly nalezeny eroze a vředy gastroduodenální zóny 33,8 % případů. Toto jsou velmi působivá a dramatická čísla komplikací při užívání NSAID, vezmeme-li v úvahu počet lidí, kteří tyto léky užívají ve vyspělých zemích.
Jak to funguje?
Jak tyto léky fungují v našem žaludku? Vše je velmi jednoduché, negativní dopad se realizuje díky nevyváženosti obranných a agresivních sil. V žaludku máme řadu obranných mechanismů, které nám umožňují odolat náporu agresorů. Mezi nejnovější:
- Kyselina, jejíž pH se blíží kyselině akumulátorové
- Žluč a pankreatická šťáva, které lze hodit do žaludku.
- Řada léků.
- Alkohol a nikotin.
- Dráždivé složky potravy (koření, kořeněná jídla atd.)
- Infekce Helicobacter pylori a tak dále.
Žaludek je chráněn díky silné vrstvě hlenu a bikarbonátů, které neutralizují kyseliny, dostatečnému prokrvení a schopnosti velmi rychlé regenerace. Při užívání NSA se poměr sil mění směrem k agresivním mechanismům a dochází k poškození sliznice a podslizniční vrstvy žaludku a dvanáctníku.
diagnostika
K diagnostice takových změn se používá gastroskopie, která je „zlatým standardem“. Zajímavostí je, že asi 40 % pacientů s erozivně-ulcerózními změnami, kteří tyto léky užívají dlouhodobě (více než 6 týdnů), nepociťuje žádné nepohodlí ani nepříjemné, bolestivé pocity. Žaludeční potíže se diagnostikují až při návštěvě jiných lékařů, nikoliv gastroenterologa. A naopak u 40 % pacientů se navzdory stížnostem, které uvádějí, nic nenajde.
Co dělat v tomto případě?!
Algoritmus akcí pro pacienty, kteří nemají žaludeční potíže, a pro ty, kteří mají v anamnéze peptické vředy nebo erozivní změny, je odlišný. U první skupiny je při předepisování nesteroidních antirevmatik na více než 5 dní povinné předepisování léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (PPI). Jako je omeprazol, pantoprazol, rabeprazol atd. (po celou dobu léčby). U druhé skupiny vyžadují jakékoli recepty ze skupiny NSAID bez ohledu na délku užívání souběžné předepisování inhibitorů protonové pumpy. Je také povinné užívat PPI u pacientů, kteří dlouhodobě užívají aspirin.
Mýty, se kterými se setkáváme v každodenní praxi
Mýtus 1. Užívání NSAID ve formě čípků je pro žaludek méně agresivní než užívání pilulek
To je 100% mýtus. Patogenní, destruktivní účinek léku je realizován prostřednictvím krve, která ji dodává cévami do žaludku.
Mýtus 2. Jako „gastroprotektory“ lze použít léky ze skupiny antacidů – Rennie, Maalox, Phosphalugel a H2-blokátory (Ranitidin a Famotidin).
V tomto případě nejsou účinné.
Mýtus 3. Nemůžete pravidelně užívat inhibitory protonové pumpy
Faktem je, že pokud byl staršímu člověku předepsán protizánětlivý lék na celý život, je naprosto nesmyslné předepisovat gastroprotekci na měsíc. V takových případech by měly být léky užívány přísně paralelně.
Mýtus 4. Potravinové produkty (želé atd.) mohou působit jako „gastroprotektory“
Tento mýtus necháme jako naprosto fantastický bez komentáře.
Jak vybrat lék
Ve skutečnosti je nejdůležitějším bodem, jaké léky užíváme. Na obrázku vidíte škálu agresivity různých léků ze skupiny NSAID ve vztahu k žaludku.
Nejagresivnější léky jsou Aspirin, Ketorolac, Piroxicam, Indometacin. Pokud je to možné, doporučuje se používat selektivní léky, které mají minimální gastrointestinální rizika. Jejich použití je vždy žádanější, mezi ně patří celekoxib a rofecoxib. Ale navzdory jejich relativní bezpečnosti by měly být předepsány přísně podle indikací ošetřujícího lékaře, nezapomeňte na to.
O Helicobacter pylori
Další velmi důležitou složkou prevence komplikací je diagnostika infekce Helicobacter pylori u pacienta plánujícího dlouhodobě užívat NSA (zejména aspirin). Přítomnost bakterie zvyšuje riziko erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu a krvácení 2–3krát. Při jejím zjištění je nutné provést eradikaci (zničení této bakterie).
Shrnutí
Takže vyvodíme závěry:
- Před dlouhodobým užíváním NSAID je nutné shromáždit anamnézu k vyloučení gastrointestinálních patologií v minulosti a v případě potřeby provést gastroskopii, diagnostiku a léčbu helikobakteriózy.
- Při výběru toho, co léčit, pokud je to možné, byste měli zvolit selektivní NSAID.
- Při předepisování neselektivních NSA po dobu delší než 5 dnů a u pacientů s anamnézou erozivních a ulcerózních změn, a to i u selektivních NSA, je nutné užívat léky kryjící žaludek (PPI).
- Všichni pacienti ve věkové skupině nad 60 let, kteří pravidelně užívají aspirin, musí podstoupit gastroskopii a v případě vysokých rizik trvale užívat léky ze skupiny PPI.
- Schůzka s gastroenterologem v naší ambulanci – 3 900 rublů
zdroje
Sulaeva O.N., Wallace J.L. Vyhlídky na vývoj protizánětlivých léků, které jsou bezpečné pro gastrointestinální trakt [Elektronický zdroj] // Klinická medicína. 2017 https://cyberleninka.ru/article/n/gestatsionnyy-saharnyy-diabet-5.
Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Maev I.V., Baranskaya E.K., Trekhmanov A.S., Lapina T.L. Klinická doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu erozivních a ulcerózních lézí žaludku a dvanáctníku způsobených nesteroidními protizánětlivými léky [Elektronický zdroj] // RZHGGK. 2014 https://cyberleninka.ru/article/n/gestatsionnyy-saharnyy-diabet-3.
Akhmedov V.A., Vinzhegina V.A., Sudakova A.N., Rosenblit E.I. Gastropatie způsobená nesteroidními protizánětlivými léky: od pochopení mechanismů vývoje k vývoji léčebných a preventivních strategií // Ther. oblouk. 2007
Drozdov V.N. Gastropatie způsobená nesteroidními protizánětlivými léky: patogeneze, prevence a léčba // Rakovina prsu. 2007
