Hemodialýza je procedura, která umožňuje očistit tělo pacienta s poruchou funkce ledvin od přebytečné tekutiny a toxinů. Při akutním nebo chronickém selhání ledvin nejsou ledviny schopny odstraňovat vodu a produkty metabolismu bílkovin – močovinu a kreatinin, ani udržovat stabilní hladinu draslíku, fosforu a acidobazickou rovnováhu v těle. V tomto případě je nutná mimotělní, tzn. extrarenální, odstranění nepotřebných látek.
Průměrná délka života pacientů podstupujících programovou hemodialýzu je více než 10−15 let. Existují případy, kdy pacienti žili déle než 20 let. V každém případě je hemodialýza závažným výkonem a je spojena s rozvojem řady komplikací. Všechny jsou konvenčně rozděleny na rané a pozdní. První souvisí se samotnou hemodialýzou. Druhá skupina komplikací je důsledkem chronického selhání ledvin. Do posledně jmenované kategorie patří i komplikace, které vznikají po několika letech zákroků.
Časné komplikace:
Nerovnovážný syndrom – vyznačující se ztrátou prostorové orientace a neschopností udržet tělo ve vzpřímené poloze. Syndrom nerovnováhy se objevuje na začátku dialyzační léčby a těžké urémie. Na základě mozkového edému a rozdílu osmolarity mozkomíšního moku a krve. Zpočátku je doprovázena nevolností, zvracením, neklidem a následně ztrátou vědomí a křečemi. Ve většině případů po vhodné medikamentózní terapii tento syndrom zmírní.
Snížený krevní tlak nebo hypotenze. Vyskytuje se u každého třetího pacienta v prvním roce zákroků. Vzniká v důsledku snížení objemu cirkulující krve v důsledku rychlého odstranění tekutiny z krve, což vede ke snížení krevního tlaku.
Pokles krevního tlaku může být spojen s nedostatečnou vazokonstrikcí (přehřátý dialyzát, příjem potravy – městnání vnitřních orgánů, ischemie tkání, neuropatie – např. u diabetes mellitus).
Také pokles krevního tlaku může být spojen s diastolickou dysfunkcí myokardu v důsledku hypertrofie levé komory, ischemické choroby srdeční atd., s nízkým srdečním výdejem. Špatná kontraktilita myokardu může být způsobena věkem, hypertenzí, aterosklerózou, kalcifikací myokardu, poškozením chlopní, amyloidózou atd. Mezi vzácné příčiny hypotenze patří: srdeční tamponáda, infarkt myokardu, okultní krvácení, septikémie, arytmie, dialyzační reakce, hemolýza, vzduchová embolie.
Horečka a zimnice. Mohou se objevit v důsledku bakteriálních infekcí u dialyzovaných pacientů, jsou pozorovány častěji než u běžné populace, progredují rychleji a odeznívají pomaleji.
Bakteriální infekce mohou být spojeny s cévním přístupem. Zdrojem bakteriémie jsou v 50-80 % případů infekce dočasného cévního přístupu (záleží na době použití katétru). Mohou se vyskytnout infekce trvalých cévních přístupů (infekce AV píštělí je nižší než u AV štěpů).
Horečka může být způsobena i pyrogenními reakcemi.
Neurologické poruchy: nerovnováha, závratě, dokonce nevolnost a zvracení. Vznikají v důsledku kolísání krevního tlaku.
Syndrom poruchy tekutin a elektrolytů: slabost, bolesti hlavy, nevolnost, křeče.
Alergické reakce na dialyzačním roztoku a antikoagulanciích používaných během výkonu.
Akutní hemolýza a rozvoj anémie.
Pozdní komplikace:
Existuje mnoho příčin svědění kůže u hemodialyzovaných (HD) pacientů. Hromadění uremických toxinů v krvi, kontakt se syntetickými materiály při HD proceduře, užívání značného množství léků, kožní změny, sklon k infekcím a časté psychické poruchy vytvářejí pozadí pro vznik uremického svědění.
Uremický pruritus je pozorován u 50–90 % pacientů na HD a peritoneální dialýze. U 25-33 % se svědění objeví před zahájením dialyzační léčby, ve zbytku – během HD, obvykle 6 měsíců po jejím zahájení. Většina výzkumníků nezaznamenala zvýšení frekvence a zesílení svědění při dlouhodobé léčbě HD, existují však také údaje o vlivu délky léčby. U pacientů na peritoneální dialýze je svědění poněkud méně časté.
Uremické svědění může být periodické a konstantní, lokální a generalizované. Jeho intenzita kolísá od občasného nepohodlí až po úzkost během dne i noci. 25–50 % pacientů si stěžuje na generalizované svědění, zbytek si stěžuje na svědění především v oblasti zad a předloktí (více než paže s píštělí). Byla odhalena určitá cykličnost změn intenzity svědění s maximem během HD sezení, poklesem další den a nárůstem během dvoudenní pauzy mezi HD sezeními.
U některých pacientů (25 %) je svědění zaznamenáno pouze během nebo bezprostředně po sezení HD a u dalších 42 % pacientů dosahuje svědění v této době maximální intenzity. Intenzita svědění může být zvýšena odpočinkem, horkem, suchou kůží, pocením a snížena aktivitou, spánkem, teplou nebo studenou sprchou nebo chladem.
Svědění kůže je častou komplikací chronického selhání ledvin a dialyzační terapie. Existuje mnoho možných důvodů pro rozvoj svědění. V důsledku toho je často nemožné určit, který faktor nebo skupina faktorů je spouštěčem.
2.Reakce na dialyzátor
3. Uremická (smíšená) polyneuropatie
5. Alergie na léky (heparin)
6. Chronická hepatitida s cholestatickou složkou
Základem léčby kožního svědění je namodelování adekvátního dialyzačního programu, důsledné dodržování hypofosfátové diety a doporučení lékové korekce poruch metabolismu vápníku a fosforu a vyloučení z terapie léků, které jsou možnou příčinou lékových alergií. Kromě toho nesmíme zapomenout na léčbu souběžných somatických patologií a kožních onemocnění různé etiologie.
Syndrom neklidných nohou (RLS) – subjektivní stížnost, kterou nelze objasnit objektivním výzkumem. Je pozorován u pacientů s urémií, nedostatkem železa a během těhotenství. Pacienti pociťují neodolatelnou potřebu hýbat nohama, která se zesiluje v klidu a v noci. Tento syndrom je pozorován u 6,6 – 62 % pacientů dlouhodobě hemodialyzovaných a tato skupina pacientů má vyšší mortalitu.
Patogeneze vývoje je spojena s dysfunkcí subkortikálních oblastí mozku, s poruchou metabolismu železa a dopaminu. Svou roli může hrát také anémie, hyperfosfatémie a psychologické faktory.
Všechny epizody syndromu neklidných nohou jsou rozděleny do dvou skupin v závislosti na příčině. Podle toho jsou přiděleny:
primární (idiopatický) syndrom neklidných nohou;
sekundární (symptomatický) syndrom neklidných nohou.
Sekundární syndrom neklidných nohou je důsledkem řady somatických a neurologických onemocnění, jejichž odstranění vede k vymizení příznaků. Z těchto stavů jsou nejčastější: chronické selhání ledvin (až 50 % všech případů je doprovázeno syndromem neklidných nohou), anémie z nedostatku železa v těle; diabetes; nedostatek některých vitamínů (B1, B12, kyselina listová) a mikroelementů (hořčík); amyloidóza; revmatoidní artritida; kryoglobulinémie; onemocnění štítné žlázy, alkoholismus, poruchy prokrvení dolních končetin (arteriální i žilní problémy); radikulopatie; roztroušená skleróza; nádory a poranění míchy.
Terapie sekundární RLS je založena na léčbě vyvolávajícího onemocnění.
Infekční. Hepatitida a některé další nespecifické infekce.
porušování směny. Mezi nimi je na prvním místě rozvoj renální amyloidózy.
Anémie. V důsledku nedostatku erytropoetinu v krvi, který je normálně produkován ledvinami.
Rozvoj arteriální hypertenze. Arteriální hypertenze je u dialyzovaných pacientů pozorována velmi často: u více než 80 % před zahájením dialyzační terapie, u 60 % pacientů na dlouhodobé hemodialýze, u 30 % pacientů na peritoneální dialýze. Příčiny hypertenze jsou následující:
retence sodíku a vody v důsledku snížené renální exkrece;
přítomnost arteriovenózní píštěle u pacientů na hemodialýze a výsledný stav hypercirkulace;
anémie a související zvýšení srdečního výdeje;
aktivace sympatoadrenálního systému;
zvýšení hladiny endogenních vazokonstrikčních faktorů (endotelin-1, adrenomedullin, inhibitory Na+K+-ATPázy) a snížení hladiny vazodilatátorů (NO, vazodilatační prostaglandiny);
zvýšení intracelulárního vápníku v důsledku nadbytku parathormonu;
noční hypoxémie, spánková apnoe.
To však neznamená, že všechny vyjmenované komplikace se musí nutně vyskytnout u každého pacienta. Moderní přístroje „umělých ledvin“ a kvalifikovaný personál umožňují provádět hemodialyzační procedury maximálně fyziologickým způsobem a s minimálními komplikacemi.
C.E.Douma a W.Smith (NDT, Vol 21, Suppl 2, červenec 2006, www.ndt.oxfordjournals.org)
Nefrologové se již mnoho let zaměřují na pacienty s ESRD a jedním z hlavních úkolů je najít způsoby, jak snížit mortalitu dialyzovaných pacientů. Bylo provedeno několik studií prokazujících snížení úmrtnosti s lepší přípravou na dialýzu. Optimální doba pro zahájení renální substituční terapie je přitom stále kontroverzní.
V tomto článku dva různé klinické případy demonstrují potřebu zhodnotit jak klinické příznaky, tak biochemické parametry při rozhodování o zahájení dialyzační terapie.
Pacient #1
52letý muž s více než 20letou anamnézou hypertenze přišel do nemocnice s krevním tlakem 250/140 mm. rt. Umění. Výsledky biochemického krevního testu: kreatinin 5,7 mg/dl, urea 43,8 mmol/l, draslík 5,6 mmol/l, vápník 2,05 mmol/l, albumin 38 g/l, fosfor 2,54 mmol/l, clearance kreatininu 16 ml/min. Zhruba před rokem pacient přestal užívat léky předepsané na hypertenzi (ACE inhibitor a diuretikum). Asi před 2 lety byla obvyklá hodnota krevního tlaku 130/80 mm. rt. Art., hladina kreatininu v plazmě byla 1,7 mg/dl. Pacient se cítil dobře, neměl žádné stížnosti a neměl žádné otoky. Byla zahájena predialyzační příprava – předepsána antihypertenziva a další léky, pacient dostal informace o způsobech náhrady funkce ledvin. Během následujících týdnů se pacient i nadále cítil dobře bez otoků, navzdory progresivně se zvyšujícím hladinám kreatininu a močoviny v plazmě. Při ultrazvukovém vyšetření byly zjištěny velikosti ledvin 10,4 a 10,8 cm, po obdržení relevantních informací pacient zvolil peritoneální dialýzu, ale zatím odmítl zavedení peritoneálního katétru. Po 8 týdnech stoupla hladina urey v plazmě na 60 mmol/l a fosforu na 3,35 mmol/l. Clearance kreatininu klesla na 10 ml/min. Vzhledem k rychlému poklesu renálních funkcí byla zahájena hemodialýza centrálním žilním katétrem (jugulární žíla).
Pacient #2
74letý muž s 15letou anamnézou diabetes mellitus II. typu a ischemickou chorobou srdeční. Během jednoho roku se clearance kreatininu snížila z 31 na 25 ml/min. Pro přetrvávající potíže na nevolnost, zvracení a váhový úbytek bylo podezření na nádor trávicího traktu, diagnóza byla po důkladném vyšetření pacienta vyloučena. Navzdory tomu, že k poklesu renálních funkcí docházelo pomalu, stížnosti rychle přibývaly. Protože u těchto potíží nebyla nalezena jiná příčina než ESRD, bylo rozhodnuto zahájit hemodialýzu s clearance kreatininu 17 ml/min. 2 týdny po zahájení dialýzy se zdravotní stav pacienta výrazně zlepšil, jeho chuť k jídlu se zvýšila a úbytek hmotnosti se zastavil.
Rozhodnutí o zahájení dialyzační léčby by tedy mělo být založeno na kombinaci klinických příznaků a biochemických parametrů.
Klinické parametry:
Absolutními indikacemi pro zahájení dialýzy jsou plicní edém, nekontrolovaná hypertenze, hyperkalémie, perikarditida a encefalopatie. Kromě život ohrožujících komplikací selhání ledvin existují také relativní indikace: nevolnost, zvracení, ztráta hmotnosti, svědění atd.
Biochemické parametry:
K popisu funkce ledvin se často používají parametry jako sérový kreatinin a clearance kreatininu. Přesnost těchto testů je však nedostatečná vzhledem k tomu, že hladina sérového kreatininu závisí nejen na glomerulární filtraci, ale také na svalové hmotě, fyzické aktivitě, stravě atd. Vzhledem k tomu, že snížená funkce ledvin je obvykle doprovázena snížením svalové hmoty, podvýživou a omezením bílkovin, hladiny kreatininu v takových případech také přesně neodrážejí funkci ledvin.
Kromě toho se tubulární sekrece kreatininu ve zbývajících tubulech zvyšuje s poklesem renálních funkcí. U pacientů s renálním selháním clearance kreatininu nadhodnocuje GFR.
Močovina se tvoří v játrech a hladiny močoviny v plazmě jsou vyšší u pacientů užívajících steroidní hormony. Clearance močoviny podhodnocuje GFR kvůli její tubulární reabsorpci, která je přibližně ekvivalentní tubulární sekreci kreatininu. Proto výpočet průměru clearance kreatininu a močoviny přesněji odráží skutečnou GFR.
Pokyny NKF-DOQI doporučují zahájit dialyzační léčbu při BUN Kt/V
V klinické praxi se GFR používá jako indikátor renálních funkcí. Protože přímé stanovení GFR je poměrně složitý proces, v klinické praxi se používá vypočtená GFR pomocí Cockroftova a Gaultova vzorce a vzorce MDRD.
Dalšími důležitými biochemickými abnormalitami jsou hyperkalémie (může vést k arytmii) a metabolická acidóza (může způsobit osteomalacii a syndrom malnutrice).
závěr:
Existují různé kohortové studie, které neprokazují žádný přínos včasného zahájení dialýzy. Výše uvedené klinické případy však ukazují, že individuální rozdíly mohou být obrovské. První pacient neměl žádné potíže, ale bylo rozhodnuto zahájit dialýzu při clearance kreatininu 10 ml/min, což bylo spojeno s rychlým poklesem renálních funkcí. Druhý pacient měl mnohem vyšší počet potíží, než je obvykle pozorováno u pacientů s podobnou funkcí ledvin. Po zahájení hemodialýzy se stav pacienta výrazně zlepšil. Rozhodnutí o zahájení hemodialýzy by tedy mělo být v každém konkrétním případě individuální.
Překlad ze zkratky: L. Ragimová
Přidáno: 09.11.2006
Kategorie: Hemodialýza
