Co se stane, když imunoglobulin není podán?

Rh inkompatibilita během těhotenství může negativně ovlivnit dítě. Podívejme se blíže na definici tohoto problému v medicíně, preventivní opatření a kojení v případě Rh konfliktu. Proč je nebezpečný? Odborné posouzení provádí praktická lékařka, alergolog-imunoložka Tatyana Nikolaevna Dzyaduk.

— Tatyano Nikolaevno, co je Rh faktor a jak souvisí s mateřským mlékem? — Rh faktor je protein. Pokud se nachází na červených krvinkách člověka, je Rh faktor pozitivní, a pokud takový protein v krvi není, je Rh faktor negativní. 80-85% lidí je Rh pozitivních. Krevní skupina založená na tomto proteinu se nazývá systém Rh faktoru. Funkce Rh faktoru je v současnosti neznámá. Tato bílkovina nepřechází do mateřského mléka a neovlivňuje vývoj dítěte. Ale to je antigen, který může způsobit imunitní odpověď v těle matky a vést k její Rh inkompatibilitě s dítětem.
— Co je Rh konflikt? — Rh konflikt je situace, kdy imunitní systém matky reaguje na Rh faktor na červených krvinkách nenarozeného dítěte a zahajuje útok. Rozložení by mohlo být takto:

Problémy nastávají, když je Rh faktor negativní u matky a pozitivní u dítěte. Pro matku není tento protein normální, protože její imunitní systém vnímá Rh dítěte jako cizorodou látku (antigen) a začíná se aktivovat a produkovat Rh protilátky třídy M a G.

• Imunoglobuliny M jsou produkovány na samém začátku záchvatu, ale nepronikají placentou a nemohou poškodit dítě.

• Imunoglobuliny G jsou produkovány později, procházejí placentou a dostávají se do krevního oběhu dítěte, napadají a ničí jeho červené krvinky.

— Jak může imunitní systém matky napadnout červené krvinky dítěte, když se krevní řečiště nemísí?

– Pokud těhotenství probíhá dobře, malé množství krve dítěte se dostává do krevního oběhu matky v době porodu, kdy dochází k odloučení placenty a krvácení. Právě v tomto okamžiku imunitní systém reaguje na Rh dítěte. V prvním těhotenství, pokud nedošlo k potratům nebo potratům, je riziko konfliktu minimální a dochází pouze při porodu. Ale pravděpodobnost útoku červených krvinek se zvyšuje s každým těhotenstvím, takže lékař potřebuje vědět, jaké těhotenství žena má. Různé komplikace těhotenství navíc mohou vést ke vzniku protilátek proti Rh, protože krev dítěte se pak před porodem dostává do krevního oběhu matky.

Faktory, které zvyšují riziko Rh konfliktu mezi matkou a plodem:

• ukončení těhotenství;
• cystický drift;
• trauma do břicha;
• intrauterinní smrt plodu;
• invazivní opatření k odběru biomateriálu pro genetický výzkum.

Pro výpočet pravděpodobnosti Rh konfliktu je také potřeba znát svou anamnézu, sledovat IgG protilátky v krvi matky (pokud tyto protilátky nejsou přítomny, pak není imunitní systém aktivován a vše je v pořádku) a určit titry tyto protilátky (čím více jich je, tím vyšší je ohrožení dítěte). Objevily se protilátky a začaly růst – to je obraz vývoje Rh konfliktu: dítě trpí, červené krvinky jsou zničeny.

Pokud je při narození podezření na Rhesův konflikt, pak se dítěti odebere krev na bilirubin. Červené krvinky obsahují hemoglobin, který se po zničení metabolizuje na bilirubin. A čím více červených krvinek je zničeno, tím vyšší je množství bilirubinu v krvi.

— Jak jinak se Rh konflikt projevuje a proč je nebezpečný?

– V těhotenství lze ultrazvukem detekovat nepřímé známky destrukce červených krvinek – jde o zvýšení rychlosti průtoku krve v aortě a střední mozkové tepně.

Po narození, v závislosti na závažnosti stavu, může být novorozenec bledý, cyanotický, se známkami tachykardie. Nejtěžším projevem Rh konfliktu je hydrops fetalis a edematózní syndrom novorozenců (kvůli velkému počtu zničených červených krvinek je těžká anémie, tekutina z krve přechází do orgánů, dítě nedýchá nebo dýchá velmi těžce, jsou pozorovány problémy s prokrvením a krevním oběhem).

Rhesusův konflikt u novorozence se nemusí objevit okamžitě. Dítě se narodí navenek normální, ale během prvních dvou dnů se množství bilirubinu prudce zvyšuje a zežloutne. Čím vyšší je množství bilirubinu v krvi, tím je dítě žlutější. Jedná se o hemolytické onemocnění neboli žloutenku novorozenců.

Mezi mírné projevy Rh konfliktu patří mírné zvýšení množství bilirubinu – není třeba je ošetřovat, odejdou samy. Ale čím vážnější je situace, tím více léčebných opatření je zapotřebí.

— Je možné kojit s Rh-konfliktem a je potřeba speciálního přístupu ke kojení s hemolytickým onemocněním novorozence?

— Hemolytická nemoc novorozenců v důsledku inkompatibility mezi Rh-negativní krví matky a Rh-pozitivní krví dítěte se projevuje zvýšením hladiny bilirubinu v krvi dítěte nebo anémií různé závažnosti.

Jak tuto situaci ovlivňuje kojení?

1. Mateřské protilátky (imunoglobulin G), produkované proti antigenům na červených krvinkách dítěte, pronikají placentou a napadají je.
2. Při narození přestávají imunoglobuliny G vstupovat do těla dítěte – nepřecházejí do mateřského mléka. Kojení s Rh-conflict je zachováno.

Rh konflikt sám o sobě není kontraindikací kojení. Mýty o tom, že v tomto případě není nutné kojit dítě, jsou způsobeny tím, že hemolytické onemocnění novorozenců způsobené Rh konfliktem je často zaměňováno s jinými typy žloutenky. Nejčastější z nich, benigní žloutenka novorozenců, je fyziologická situace, kdy po narození miminka dojde k masivnímu rozpadu nadbytečných červených krvinek. A při kojení se právě tato žloutenka prodlužuje. Není známo, proč k tomu dochází, ale je to normální, pokud se bilirubin v určitých množstvích nezvyšuje.

Podívejte se také na video, ve kterém kandidátka lékařských věd, dětská lékařka, neonatoložka Zainiddinova Rabiyat Salakhiddinovna vypráví, jak vitamín K pomáhá předcházet rozvoji hemolytického onemocnění a proč je dětem v porodnici podáván injekce tohoto vitamínu

— Tatyano Nikolaevno, jaká doporučení dává Světová zdravotnická organizace pro prevenci a překonání konfliktu Rhesus?

— Doporučení ruských specialistů a WHO v této situaci se shodují a jsou upravena dokumenty.

Pokud je krev matky Rh-negativní a otcova Rh-pozitivní, pak je ženě ve 28. týdnu těhotenství podán anti-Rhesus imunoglobulin, pokud v její krvi nejsou žádné anti-Rhesus protilátky. To zabraňuje tvorbě protilátek proti Rhesus. Pokud už má matka protilátky v krvi, pak je podávání imunoglobulinu zbytečné.

Anti-Rhesus imunoglobulin se podává také v situacích, kdy je vysoká pravděpodobnost, že se krev dítěte dostane do těla matky, například v případě hrozícího potratu, poranění břicha, invazivní techniky biopsie choriových klků nebo amniocentézy.

Imunoglobulin je matce podán do 72 hodin po porodu (po potvrzení Rh pozitivního stavu novorozence). Některá doporučení prodlužují toto období na měsíc, pokud z nějakého důvodu není možné podat imunoglobulin v prvních třech dnech. Postup je důležitý pro prevenci Rh konfliktu v dalších těhotenstvích.

— Co by měla matka dělat, je-li její dítě odstaveno ze zdravotních důvodů? Jak krmit své dítě?

— Pokud je přerušení kojení způsobeno stavem dítěte, můžete ho krmit odstříkaným mateřským mlékem přes lahvičku nebo speciální hadičkou. Pokud matka mléko nemá, můžete použít dárcovské mléko, připravené výhradně ve zdravotnické organizaci za dodržení všech bezpečnostních a sterilizačních opatření, nebo přejít na upravenou mléčnou formuli.

Smíšené krmení lze doporučit předčasně narozeným dětem a kojencům s nízkou porodní hmotností, protože pro velmi slabého kojence s nízkou porodní hmotností se kojení stane silnou fyzickou aktivitou a může z mateřského mléka více zhubnout, než přibrat. V této situaci je předepsáno doplňkové krmení směsí.

Důvody dočasného nebo trvalého přechodu na umělé mléko jsou obecné, pro Rhesusův konflikt neexistují žádné zvláštní indikace. Zde jsou situace, kdy dítě dostává umělé mléko v porodnici:

• vážný stav dítěte, kdy se nemůže samo najíst nebo je v bezvědomí;
• vážný stav matky;
• nedostatek laktace;
• neochota ženy kojit.

— Jak se liší kojenecká výživa pro novorozence s hemolytickým onemocněním od běžných mléčných výrobků?

— Výběr umělé výživy závisí na stavu dítěte. Pokud novorozenec nepodstupuje léčbu (transfuze krve, infuze červených krvinek, doplňky železa), lze mu předepsat jakoukoli směs, ideálně obohacenou o železo. Pro hemolytické onemocnění neexistují žádné speciální směsi a jiné problémy řeší směsi založené na hydrolýze bílkovin nebo aminokyselin. Pro předčasně narozené děti lékař vybírá směs z řady s označením PRE.

Při výběru běžné mléčné formule by matka měla věnovat pozornost jejímu složení. Ve výživě pro novorozence je žádoucí snížené množství bílkovin, vyvážený poměr syrovátkové a kaseinové frakce blízký mateřskému mléku, přítomnost železa, pre- a probiotika. Prebiotická složka je důležitá zejména v případě, že se miminko narodilo císařským řezem, protože v tomto případě může mít problémy se střevní biocenózou. Všechny výše uvedené vlastnosti zohledňují kojenecké výživy vyrobené z kozího mléka značky MAMAKO ® Premium.

Rhesus konflikt se v současné době vyskytuje mnohem méně často než dříve, protože porodnická a gynekologická služba tuto problematiku sleduje a ve správný čas zavádí preventivní opatření. Pokud dojde ke konfliktu Rh, matka může kojit – zde nejsou žádné obecné kontraindikace. Hemolytický stav novorozenců je úspěšně léčen a odezní bez následků – dítě se v budoucnu prakticky neliší od dětí bez Rh konfliktu.

* Mateřské mléko je nejlepší potravou pro kojence. WHO doporučuje výlučné kojení po dobu prvních 6 měsíců života dítěte a pokračování v kojení po zavedení příkrmů až do věku 2 let. Před zavedením nových produktů do stravy dítěte byste se měli poradit s odborníkem. Materiál slouží pro informační účely a nemůže nahradit rady zdravotnického pracovníka. Pro krmení dětí od narození. Výrobek je certifikovaný.

Rh konflikt je reakce imunitního systému těhotné ženy na červené krvinky dítěte. Zároveň jsou zničeny a vzniká hemolytické onemocnění plodu. Do krve se mu dostává velké množství bilirubinu, který působí toxicky na všechny orgány včetně mozku. Nejnepříznivějším výsledkem Rh konfliktu je spontánní ukončení těhotenství.

Příčiny a mechanismus rozvoje Rh konfliktu

Rh antigen je protein, který se nachází v membráně červených krvinek (krvinek, které přenášejí kyslík). Pokud jej má člověk, je Rh faktor považován za pozitivní (85 % světové populace), pokud ne, považuje se za negativní (15 % lidí).

Rh konflikt je možný, pokud je matka Rh negativní a dítě je Rh pozitivní. Je také známo, že u Rh negativní ženy, která je těhotná s Rh pozitivním mužem, bude v 70 % případů plod Rh pozitivní. I při této kombinaci však pouze 1,5 % těhotenství vykazuje reakci inkompatibility.

Rh imunizace během těhotenství je výskyt protilátek Rh u těhotné ženy v reakci na červené krvinky plodu vstupující do jejího krevního oběhu. Protilátky, procházející placentární bariérou do krevního řečiště plodu, ničí jeho červené krvinky a způsobují hemolytickou anémii a žloutenku (vzhledem ke zvýšení hladiny bilirubinu, pigmentu uvolněného po rozpadu červených krvinek).

Během prvního těhotenství obvykle takové problémy nejsou. Imunitní systém reaguje pomalu, takže jednoduše nemá čas produkovat dostatek protilátek proti Rh, aby zničil červené krvinky dítěte. Ale během druhého a dalších těhotenství je již připraven zaútočit na krevní buňky plodu, takže pravděpodobnost Rh konfliktu během druhého těhotenství se prudce zvyšuje.

Domluvte si schůzku

Indikátory titru protilátek u těhotných žen:

Normálně by v krevní plazmě neměly být žádné protilátky proti červeným krvinkám plodu.

Pokud je titr protilátek 1:4 a více, pak již můžeme hovořit o začátku rozvoje konfliktní situace Rh.

Pokud je titr protilátek 1:16 nebo vyšší, pak je to již indikace k amniocentéze (vyšetření plodové vody).

Stručně řečeno, čím vyšší je hladina titru protilátek, tím větší je riziko hemolytického onemocnění plodu. Titr protilátek může zůstat na stejné úrovni po celou dobu těhotenství, nebo se může náhle změnit. Proto je nutné pravidelné sledování.

Diagnostika konfliktu Rh

Těhotná žena zpravidla nemá žádné specifické klinické příznaky, když dojde ke konfliktu Rh. Aby bylo možné včas odhalit patologické změny, jsou předepsány různé neinvazivní a invazivní diagnostické testy.

Při zvládání těhotenství s rizikem rozvoje Rh konfliktu se doporučuje stanovit titr protilátek v krevní plazmě ženy do 32 týdnů – měsíčně, od 32 do 35 týdnů – jednou za dva týdny, po 1 týdnech – týdně.

Stav plodu se sleduje pomocí ultrazvuku. Počínaje 18. týdnem těhotenství se ultrazvuk provádí každý měsíc (pokud je to indikováno, lze jej provádět častěji). S jeho pomocí můžete vidět známky Rh konfliktu: ztluštění placenty, zvětšení průměru pupeční šňůry, zvětšení srdce, jater a sleziny, dvojitý obrys hlavy atd.

Pomocí dopplerovské a kardiotokografie je možné identifikovat známky fetální anémie spojené s hemolytickým onemocněním.

Pokud se titr protilátek rychle zvyšuje v dynamice nebo jsou zjištěny jiné neinvazivní příznaky hemolytického onemocnění plodu, jsou přijata invazivní opatření k jeho diagnostice.

Dle indikací lze provést amniocentézu – odběr malého množství plodové vody. Určují hladinu bilirubinu. Nejběžnější indikace pro amniocentézu jsou:

• titr protilátek v krvi matky je vyšší než 1:16;
• případy Rh konfliktu v anamnéze, které se vyskytly u těžké formy hemolytického onemocnění plodu.

Léčba Rh konfliktu

Existují dvě hlavní oblasti léčby, které mohou zlepšit stav dítěte. První je krevní transfuze po porodu nebo in utero. Druhý, včasný porod, je jedinou metodou, jak zastavit tok mateřských protilátek do krve plodu a destrukci červených krvinek.

Po narození dítě často vyžaduje lékařskou péči na jednotce intenzivní péče.

Novorozenec může zažít následující formy hemolytického onemocnění:

1. anemický;
2. ikterický;
3. edematózní.

Nejlehčí forma je anemická, nejtěžší, charakterizovaná horší prognózou, je edematózní. Čím vyšší je hladina bilirubinu v krvi, tím závažnější může být poškození vnitřních orgánů. Důsledkem těžké formy hemolytického onemocnění novorozenců je často ztráta sluchu nebo opožděný intelektuální vývoj dítěte.

Prevence Rh konfliktu během těhotenství

Pokud má žena Rh negativní krev, pak se během těhotenství ve 28. týdnu doporučuje přijmout preventivní opatření, aby se zabránilo rozvoji konfliktu Rh. K tomu bude žena požádána, aby si intramuskulárně injikovala imunoglobulin D anti-Rhesus.

Bude schopen zabránit tvorbě protilátek v její krvi. Dále, stanovení protilátek v krvi již nebude mít klinický význam. Pokud nebyl anti-Rhesus imunoglobulin podán ve 28. týdnu těhotenství, je nutné pokračovat ve stanovení protilátek ve výše uvedeném intervalu.

Po porodu Rh pozitivního miminka, v prvních 72 hodinách, by měla matka po porodu dostat v porodnici další injekci anti-Rhesus imunoglobulinu. Je zapotřebí, aby se snížilo riziko Rh konfliktu v následujících těhotenstvích.

Podání imunoglobulinu Rh negativní ženě v těhotenství je navíc nutné v případech možného vstupu červených krvinek plodu do jejího těla.

• umělé ukončení těhotenství nebo spontánní potrat;
• mimoděložní těhotenství;
• cystický drift;
• amniocentéza, biopsie choriových klků, kordocentéza;
• krvácení z dělohy;
• uzavřené břišní poranění matky (při autonehodě);
• smrt plodu.

IVF pro Rhesus konflikt

Těhotenství po oplodnění in vitro probíhá stejně jako po konvenčním početí dítěte pohlavním stykem. IVF není zakázáno, pokud má žena negativní Rh faktor a manžel pozitivní. Tato technika hnojení nemůže zabránit Rh konfliktu ani zvýšit jeho riziko.

Aby se předešlo Rh konfliktu během IVF s dárcovskými spermiemi, je pro pacientku předem vybrán dárce srovnatelný s jejím Rh statusem. To znamená, že pokud má pacientka Rh-negativní krev, pak jí bude doporučen dárce i s Rh-negativní krví.

Pokud ve VitroClinic sledujete své těhotenství, naši porodníci-gynekologové udělají vše pro to, aby zabránili rozvoji hemolytického onemocnění plodu, které ohrožuje nejen zdraví dítěte, ale i jeho život. Pravidelně budete podstupovat krevní testy na protilátky a ultrazvukovou diagnostiku. Kromě toho existují profylaktické léky k prevenci imunizace (anti-Rhesus imunoglobulin D).

Jejich včasné podání pomáhá předcházet možnému Rh konfliktu. Pokud jste měla Rh konflikt v předchozím těhotenství, pak po IVF na naší klinice uděláme vše pro to, aby k tomu nedošlo.