O laryngeální paralýze u psů, jejích příčinách a způsobech léčby hovořil Lev Valerievich Golub, veterinář a přední chirurg na klinice Biocontrol.
– Takže laryngeální paralýza. Je toto onemocnění běžné u psů? Nebo i pro kočky?
— Nejčastěji se tato patologie vyskytuje u psů.
— Souvisí to s nějakým rysem plemene?
– Nedávná studie, která se zabývala retrívry (protože se jedná o jedno z nejvíce predisponovaných plemen) a leonbergery, ukázala, že mezi leonbergery jde o geneticky dědičnou patologii, která se může vyskytovat až do věku čtyř let včetně. U labradorů nebyla prokázána souvislost této patologie s dědičným genem, ale přesto je predispozice tohoto plemene k laryngeální obrně poměrně vysoká a k oboustranné obrně. Tato patologie se vyskytuje také u plemen, jako jsou husky a jezevčíci. Obyčejní krycí psi (smíšenci) však dělají totéž.
– Co je příčinou této nemoci?
— Příčinou této patologie je obvykle systémové onemocnění. To znamená, že by se mohlo jednat o myasthenia gravis (autoimunitní neuromuskulární onemocnění charakterizované patologicky rychlou únavou příčně pruhovaného svalstva), polyneuropatii (mnohočetné poškození periferních nervů), polymyopatii – všechna ta onemocnění, která mohou vést k narušení n. laryngeus recurrens resp. svaly, které unášejí samotný hrtan.
— Jde tedy do jisté míry o neurologické onemocnění?
“Může to být částečně neurologické nebo neuromuskulární onemocnění.” K obrně hrtanu dochází i u zvířat s novotvarem v mediastinu v dutině hrudní. A u zvířat s novotvarem ve štítné žláze, kde je postižen vagus.
— Mohou nějaké vnější vlivy nebo poranění vést k ochrnutí hrtanu?
– Oni mohou. To se může stát silným tlakem z límce. To může být důsledkem iatrogenního (neúmyslného) poranění například během operace vagu, krku a krku. Někdy se stane, že při vyšetření zvířete s podezřením na laryngeální paralýzu nenajdeme důvod, který by ji mohl způsobit. To je případ, kdy se paralýza nazývá idiopatická. Tuto diagnózu samozřejmě v poslední době klademe čím dál méně, jak se snažíme najít příčinu a zpravidla ji najdeme. Další otázkou je, že po nalezení primárního problému a jeho vyřešení stále nemusíme vrátit hrtan do normálního funkčního stavu. A pak je nutná chirurgická korekce.
— Jaké jsou příznaky laryngeální paralýzy?
— Klinický obraz laryngeální obrny je obvykle velmi specifický. Zpočátku úplně všichni psi začnou bojovat s obvyklou zátěží. Majitelé to často připisují pokročilému věku zvířete, ale ve skutečnosti věk pouze maskuje problém a nevěnujeme mu pozornost. Vypadá to, že zvíře není mladé, co chceš? Ale ve skutečnosti to tak není. Při pohledu dopředu řeknu, že po operaci majitelé vidí, jak se zvíře vrací do normálního životního rytmu a stáří s tím nemá nic společného.
Dalším klinickým příznakem je chraplavé štěkání, ztráta normálního hlasu psa. Pro malé psy je typičtější štěkání, ale například retrívři někdy neštěkají vůbec. Proto pro ně může být obtížné si tento ukazatel všimnout a vyhodnotit. Často mohou majitelé při dýchání pozorovat jiný pískavý zvuk. Tomu se říká „stridor“. Stridor přichází v různých podobách. Může být vysloven, když je píšťalka slyšet při nádechu a výdechu, nebo může být mírná s chrapotem. Jazyk takových zvířat může být cyanotický.
Přirozeně k tomu přispívá obezita, horko nebo nějaká fyzická aktivita. A také stres: v klidném stavu je se psem vše v pořádku, ale jakmile se něco stane, zvíře nemůže normálně dýchat.
— Co se fyziologicky děje s hrtanem, když je ochrnutý?
— Abychom to zjednodušeně popsali, hrtan se skládá ze čtyř chrupavek. Štítná žláza, kricoid a dva arytenoidy. Dvě arytenoidní chrupavky uvnitř dutiny ústní umožňují otevření při nádechu a mírné uzavření při výdechu. Když pes spolkne potravu nebo vodu, zavřou se jako klapky, aby se jídlo nebo tekutina nedostaly do dýchacích cest. Normálně by se u zdravých zvířat měly stahovat vždy, ale v případě ochrnutí k tomu nedochází. Stává se, že při endoskopickém vyšetření provedeném ze zcela jiného důvodu objevíme obrnu jednoho hrbolku hrtanu. Ale klinicky se paralýza jedné chlopně zpravidla nijak neprojevuje. Klinické příznaky začínají, když obě chlopně nefungují.
— Jaký výzkum děláte pro stanovení této diagnózy?
— Nejprve věnujeme pozornost plemeni, abychom zjistili, zda existuje plemenná predispozice. Dbáme na délku trvání manifestace klinických příznaků (štěkání, pískání, dušnost). Zjišťujeme přítomnost faktorů podílejících se na vzniku laryngeální obrny: zda v této oblasti došlo k operaci, nebo může být v onkologické anamnéze, např. nádor v hrudní dutině nebo nádor prsu, který by mohl vyprovokovat metastázy v mediastinu. Rozhodně provádíme neurologické vyšetření, abychom zjistili příčiny, které by mohly vést k obrně hrtanu. Provádí se rentgenový snímek dutiny hrudní a v případě potřeby ultrazvuk dutiny břišní. Pokud objem provedeného výzkumu nestačí, přecházíme na specifickou instrumentální diagnostiku – endoskopické vyšetření hrtanu, tedy laryngoskopii.
— A jak se řeší situace s laryngeální obrnou?
– Chirurgicky. Z nějakého důvodu nejsou takové operace běžné. Pravděpodobně jde o to, že tato patologie není zřejmá, a proto je obtížné ji identifikovat. Ale když je problém identifikován, musíte udělat následující: musíte posunout jednu chlopeň arytenoidní chrupavky na stranu o 20-30%. Čili zvětšit vůli hrtanu např. z 5mm na 8mm a to bude úplně stačit, aby pes normálně dýchal a žil normální život.
— Jsou možné komplikace po takové operaci?
— Ano, asi ve dvaceti procentech případů se vyskytuje komplikace v podobě aspirační pneumonie. Protože jednu šerpu trvale šijeme v otevřeném stavu a nyní je vždy otevřená. Při jídle mohou být částice jídla vrženy do hrtanu. To přirozeně způsobí aspiraci krmiva a zápal plic. To je špatná komplikace, zpravidla je velmi obtížné ji napravit.
Pokud jde o převážnou část zvířat, daří se jim dobře. Protože kromě arytenoidních chrupavek existuje ještě epiglottis, která také uzavírá glottis. Pokud je operace provedena správně, je proces polykání a uzavření glottis dostatečně zajištěn.
– Takže epiglottis poskytuje zálohu?
– Ano. O tom se přesvědčíme prakticky ihned po operaci, kdy zvíře začneme krmit. Pokud se při prvním krmení neobjeví kašel a pes potravu normálně spolkne, pak se s největší pravděpodobností nic špatného nestane.
Nutno říci, že malá plemena psů, jako jsou yorci, špic, čivavy, takový zákrok snášejí o něco hůře. Častější jsou u nich komplikace aspirační pneumonie. Tuto operaci však provádějí i oni. Pokud náhle léčba nepomůže, provedeme tracheostomii. Ale to je nejextrémnější opatření při léčbě respiračního problému.
“Ale přesto ve dvaceti procentech případů dochází k ukládání potravin.” Co dělat v tomto případě? Možná existuje nějaké speciální jídlo, možná tekuté, ne suché. Dá se tomu nějak zabránit?
– Můžeme doporučit velké hrudkovité krmivo, aby ho pes rychle spolkl. Nebo to může být mokré jídlo, ale bez tekutiny. Aby rychleji „klouzla“ do jícnu. Na podlaze musí být miska s jídlem a vodou. Pokud se s těmito opatřeními vše vrátí do normálu, pak bude hrtan nadále normálně fungovat. Ale jsou chvíle, kdy to nepomůže. To znamená, že k opuštění stále dochází, a to je samozřejmě kritická situace. S největší pravděpodobností to povede ke smrti zvířete. Ale pokud se operace neprovede, smrt je také nevyhnutelná. Ale po operaci je šance stále 4 ku 1.
— Jak náročná a traumatizující je taková operace?
— Není to traumatické a nepatří do kategorie komplexních. Jedná se o poměrně jednoduchý postup pro zkušeného chirurga.
— Jak rychle se pes zotaví po operaci?
– Doslova za den. Pokud je vše provedeno správně, pes se po operaci probudí a dýchá úplně jinak.
– Co, druhý den může jít pes domů?
– Zpravidla odjíždí druhý den. Ujistíme se, že pacient jí a nedusí se a pošleme ho domů.
— Je po této operaci předepsána nějaká specifická léčba?
– Obvykle ne. Léčba stehů, možná krátkodobá léčba antibiotiky.
— Kde zůstávají stehy? Na krku?
— Ano, protože operace se neprovádí uvnitř dutiny ústní, ale z krku. Vypreparuje se kůže, podkoží a podkožní sval. Dále přejdeme ke svalům hrtanu, překřížíme je a zde je velmi důležitý bod – pak jsou svaly hrtanu správně sešity. Podílejí se nejen na aktu dýchání, ale také na polykání. Pokud jsou ušity špatně nebo nejsou ušity, dojde k narušení funkce polykání. A odtud mimochodem může vzniknout i aspirační zápal plic. Proto zdůrazňuji, že operaci musí provést zkušený chirurg se správnou operační technikou.
