Autoři): Terry Olivry DrVet, PhD, DipACVD, DipECVD, profesor imunodermatologie Raleigh State University of Veterinary Medicine, Severní Karolína, USA
Časopis: č. 1 – 2019
Sborník příspěvků z 8. mezinárodního veterinárního dermatologického sympozia. Petrohrad, březen 2019 Organizátor – Vědecký a praktický časopis VetPharma Překlad z angličtiny Anna Gehrke Zkratky: ABA – autoimunitní kožní onemocnění V této přednášce se podíváme na několik léků, které máte k dispozici k léčbě psů a koček s autoimunitními kožními chorobami (ASD). Budou diskutovány obecné principy imunosuprese a navrženy jednoduché léčebné protokoly specifické pro onemocnění, abyste byli připraveni léčit většinu pacientů s ACD. A. Léky a dávkování 1. Glukokortikoidy perorálně „Klasickým“ imunosupresivem je glukokortikoid podávaný perorálně ve vysokých dávkách. Měli byste zvolit prednisolon před prednisonem, abyste se vyhnuli metabolickým problémům, zejména u koček. „Tradičním protokolem“ je předepisovat prednisolon v dávce 1–2 mg/kg 2krát denně, dokud se nepřestanou objevovat nové léze a stávající se nezačnou hojit. Poté můžete snížit dávku v závislosti na stupni kontroly onemocnění a přítomnosti vedlejších účinků. Ve státě Severní Karolína dáváme přednost použití „protokolu perorální pulzní terapie“, zejména při léčbě pemphigus foliaceus. Užíváme jednu nebo více cyklů pulzní terapie prednisolonem v dávce 10 mg/kg 1x denně po dobu 3 dnů a mezi těmito cykly pulzní terapie používáme prednisolon v dávce 1-2 mg/kg denně; Když se objeví nové léze, provedeme další kúru pulzní terapie, ale takové kúry opakujeme maximálně jednou týdně. Podrobnosti o tomto doporučení jsou uvedeny v odpovídajícím článku Moodle (Bizikova, Vet. Dermatol. 2015). V případě nedostatečné účinnosti prednisolonu (a také u koček – vzhledem k menší velikosti tablet) můžete použít dexamethason v 1/10 dávky prednisolonu. Jiní lékaři preferují triamcinolon nebo methylprednisolon, ale neexistují žádné důkazy o přínosu těchto léků. 2. Adjuvantní imunosupresivní terapie Pokud se nové léze objevují i po několika týdnech podávání vysokých dávek perorálních glukokortikoidů (konvenční protokol nebo pulzní terapie), měli byste zvážit předepsání dalšího imunosupresiva. Následujících několik léků může být užitečných pro praktické lékaře. Všechny tyto léky jsou určeny k perorálnímu podání. A. azathioprin Jde o proléčivo, které působí primárně na T buňky a v menší míře na B buňky; je aktivně metabolizován různými způsoby. Defekty enzymů potřebných k rozkladu azathioprinu ovlivňují jak jeho účinnost, tak rozvoj vedlejších účinků. Například kočky a koně mají velmi nízkou aktivitu enzymu thiopurin methyltransferázy (TPMT), což vysvětluje vysokou toxicitu azathioprinu u koček a koní, ke které dochází i při užívání tohoto léku v běžných dávkách. Počáteční dávka azathioprinu je 2 mg/kg jednou denně. Pokud během měsíce nedojde ke klinické odpovědi, ale nevyskytnou se žádné vedlejší účinky, můžete dávku zvyšovat na 3 mg/kg/den postupně po 0,5 mg/kg. Pozor na rozvoj hepatitidy (častý nežádoucí účinek) a myelosuprese (vzácné) u psů. Za tímto účelem sledujte jaterní testy každé 2 týdny po dobu prvních 3 měsíců, protože je možné rychlé zvýšení aktivity ALT a celkového bilirubinu. Měli byste mít na paměti, že současné užívání glukokortikoidů také zvyšuje aktivitu alkalické fosfatázy a do určité míry aktivitu ALT. Při podávání tohoto léku kočkám byste měli používat výrazně nižší dávku azathioprinu, např. 0,5 až 1,0 mg/kg každé 2 dny, a sledovat vývoj myelosuprese. b. Chlorambucil Jedná se o lék z alkylační skupiny, který se předepisuje v dávce 0,1 až 0,2 mg/kg XNUMXx denně. Existuje vysoké riziko rozvoje myelosuprese, která musí být monitorována. C. Cyklosporin Patří do skupiny inhibitorů kalcineurinu, nezpůsobuje myelosupresi a lze jej použít jako imunosupresivum T-buněk v dávce o 50–100 % vyšší než při léčbě alergií. K léčbě autoimunitních onemocnění se používá cyklosporin v dávce 7–10 mg/kg/den. Tuto dávku můžete snížit na polovinu současným užíváním 2,5 mg/kg ketokonazolu ke zpomalení eliminace cyklosporinu. Je nutné kontrolovat infekce, které se mohou vyvinout v důsledku imunosuprese, stejně jako hyperplazii dásní, případně závažnou. d. Mykofenolát mofetil Tento lék má také supresivní účinek na T a B buňky a může být účinný při léčbě ABA u psů, stejně jako u lidí. Mykofenolát mofetil se předepisuje v dávce 10 mg/kg dvakrát denně. Monitorování krevních testů není u většiny pacientů nutné, ale možným vedlejším účinkem může být hemoragický průjem, takže klinické sledování je nezbytné. E. Tetracyklin±niacinamid Bylo prokázáno, že tato kombinace má imunomodulační účinky zaměřené na proteázy, které způsobují kožní léze. Tyto léky tedy mohou být účinné pro pemfigoidní a kožní lupus. Možné kombinace: tetracyklin 250–500 mg 3x denně + niacinamid 250–500 mg 3x denně, nebo doxycyklin 10 mg/kg 1x denně + niacinamid 250–500 mg 3x denně. Vývoj klinického účinku je pozvolný, závažné nežádoucí účinky se obvykle nevyvíjejí. F. oclacitinib Oclacitinib je inhibitor Janus kinázy, který má imunosupresivní účinky na T buňky (může také ovlivnit tvorbu protilátek). Oclacitinib by měl být, alespoň teoreticky, účinný při léčbě ABA u psů. Specifické imunosupresivní dávky však v současné době nebyly hlášeny. B. Vlastnosti léčby některých autoimunitních kožních onemocnění 1. Nemoci ze skupiny pemfigu, systémový lupus erythematodes, vaskulitida, uveodermatologický syndrom (VKH, Vogta-Koyanagi-Garadův syndrom) A. začít s perorálním glukokortikoidem (nejlépe s účinnějším protokolem pulzní terapie); b. pokud žádná odpověď, jak je uvedeno výše, přidejte azathioprin (psi) nebo cyklosporin (psi a kočky) nebo chlorambucil (kočky) nebo mykofenolát mofetil (psi). 2. pemfigoid A. začněte perorálním glukokortikoidem; b. přidat tetracyklin nebo doxycyklin + niacinamid; S. pokud po 2 měsících nedojde k odpovědi, přidejte imunosupresiva jako u pemfigu. 3. Kožní lupus (různé typy) A. začít s perorálním glukokortikoidem ± lokálními glukokortikoidy; b. přidat kombinaci doxycyklin + niacinamid; S. pokud po 2 měsících nedojde k odpovědi, přidejte imunosupresiva jako u pemfigu. Zvláště účinný by měl být cyklosporin (a možná oklacitinib, alespoň teoreticky). 4. Vitiligo a alopecia areata) a. začněte lokálním takrolimem nebo systémovým cyklosporinem nebo inhibitorem Janus kinázy (důkaz z humánní medicíny). 5. Sebadenitida A. užívat cyklosporin ve vysokých dávkách.
1. Bíziková P, Olivry T. Perorální glukokortikoidní pulzní terapie pro indukci léčby psího pemphigus foliaceus – srovnávací studie. Veterinární dermatologie 2015; 26: 354-e77.
2. PMID: 26248494.
č. 4–2021 časopis VetPharma
č. 3–2021 časopis VetPharma
č. 2-2021 časopis VetPharma
№1 – 2021 časopis VetPharma
№1 – 2020 časopis VetPharma
№3 – 2019 časopis VetPharma
