RSPC RMEC analyzovala výskyt hemolytické anémie v Bělorusku v letech 2005–2020. Specialisté centra také prostudovali protokoly pro vyšetření a léčbu dětí s diagnózami D55–D59 podle MKN-10, literární údaje a na jejich základě vyvinuli vlastní diagnostický algoritmus, který lze použít na všech úrovních lékařské péče a umožňuje , s minimálními náklady, určit hlavní typy hemolytické anémie u dětí. Podrobněji hovořila Ekaterina Mitsura, dětská onkolog-hematoložka na onkologickém hematologickém oddělení pro děti Republikánského vědeckého a praktického centra ruského centra lékařského výzkumu pro děti.
Závažnost problematiky
Jekatěrina Mitsura Hemolytická anémie je skupina onemocnění charakterizovaná zvýšenou destrukcí červených krvinek v důsledku zkrácení jejich délky života. V případě potřeby normální hyperplazie kostní dřeně a mohou zvýšit produkci buněk jakékoli linie krvetvorby, včetně erytrocytů, 6–8krát. Životnost červených krvinek se proto může snížit ze 120 na 15–20 dní, aniž by došlo k rozvoji anémie.
Rovnoměrné zvýšení destrukce a produkce červených krvinek vede ke kompenzované hemolýze a není doprovázeno anémií. Hemolytická anémie se vyvíjí v případech, kdy je životnost červených krvinek tak krátká (méně než 15 dní), že hyperplastická kostní dřeň nemůže zajistit adekvátní produkci erytroidních buněk.
Intraorgánová (intracelulární) hemolýza je doprovázena splenomegalií, hepatomegalií a hyperbilirubinémií; intravaskulární – hemoglobinémie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, methemoglobinémie, DIC syndrom; smíšené – kombinace známek intraorgánové a intravaskulární hemolýzy.
Hemolytické anémie jsou dědičné (hemolýza je způsobena vnitřními anomáliemi erytrocytů – membranopatie, fermentopatie, hemoglobinopatie) a získané (hemolýza je způsobena vnějšími (extracelulárními) vlivy – imunitními nebo neimunitními). Membranopatie (poruchy ve struktuře membrány erytrocytů) zahrnují mikrosférocytózu, eliptocytózu, stomatocytózu atd.
Enzymopatie (porucha aktivity enzymů pentózofosfátového cyklu, glykolýza apod.) – deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy aj. Hemoglobinopatie (narušení struktury nebo syntézy hemoglobinu) – talasémie, srpkovitá anémie.
Získaná hemolytická anémie může být spojena s imunitními (izoimunitními, autoimunitními) účinky, mechanickým poškozením červených krvinek (chlopenní poškození, hemodialýza, pochodová hemoglobinurie), vystavením fyzikálním faktorům (tepelným), chemickým látkám, lékům, jedům, způsobeným infekcí ( malárie, toxoplazmóza, cytomegalovirus, syfilis).
Ekaterina Mitsura:
Analyzovali jsme výskyt hemolytické anémie v letech 2005–2020 v Běloruské republice. Podle našich údajů byl průměrný výskyt hemolytické anémie 1,79 na 100 tisíc dětí a roční dynamika byla charakterizována absencí výrazného růstu.
Výskyt podle specialisty s věkem klesá. Ve struktuře je tedy 69,6 % dětí prvního roku života (incidence je 11 na 100 tis. obyvatel v této věkové skupině), 15,9 % je ve věkové skupině 1–4 roky (incidence je 2,5 na 100 tisíc), 6 % – 5-9 let, 4,7 % – 1-14 let, 4 % – 15-17 let.
Odborníci také studovali strukturu hemolytické anémie u dětí pro roky 2017–2020 (n=134, což je 94 % celostátní úrovně). Ze všech případů bylo 79,9 % hereditárních hemolytických anémií, 20,1 % získaných. Z dědičných forem byla častěji diagnostikována hereditární sférocytóza – 50,8 %, dále talasémie – 16,4 %, anémie z enzymatických poruch – 3 %. Mezi získanými bylo 15,7 % autoimunitní hemolytická anémie.
Celkový počet lidí registrovaných na dispenzarizaci pro hemolytickou anémii v Bělorusku na konci roku 2020 je 16,1 na 100 tisíc dětí. Prevalence hereditární sférocytózy je 8,18 na 100 tisíc dětí nebo 1 případ na 12,2 tisíc dětí.
Příznaky různých typů
Ekaterina Mitsura:
Klinický průběh různých typů anémie je charakterizován rozvojem syndromů anémie, hemolýzy, přetížení železem, hypersplenismu (thalasémie), sideropenie a neúčinné erytropoézy.
Hemolýza se klinicky projevuje ikterickým zbarvením sliznic a skléry, změnou barvy moči (zejména při intravaskulární hemolýze), splenomegalií (dědičná hemolytická anémie: mikrosférocytóza, talasémie). Může se vyskytovat trvale nebo epizodicky (ve formě krizí).
Rozvoj hemolytické krize je charakterizován prudkým poklesem hladiny hemoglobinu a červených krvinek se současným zvýšením retikulocytózy, zvýšením hladiny volného bilirubinu (zejména při intracelulární hemolýze), bolestmi břicha, ztmavnutím moči ( až černá při intravaskulární hemolýze), zvýšení tělesné teploty (až febrilní hladiny) .
Příznaky hemolýzy podle UAC:
- snížení hemoglobinu, červených krvinek, hematokritu;
- normochromní anémie (hypochromní při talasémii), hyperregenerativní (retikulocytóza až 300–600 ‰ v krizi);
- vzhled normocytů;
- může být leukocytóza s posunem vzorce doleva;
- morfologie erytrocytů: anizocytóza, poikilocytóza, polychromázie erytrocytů, Jollyho tělíska, Cabotovy kroužky, bazofilní punkce erytrocytů;
- mikrosférocyty, ovalocyty, srpkovité buňky, cílové erytrocyty, schizocyty (viz obr. 1).
Retikulocytóza, poznamenává odborník, je charakteristickým znakem hemolytické anémie a odráží regenerační schopnost kostní dřeně (viz obr. 2).
Obrázek 1. Morfologie červených krvinek.
Obrázek 2. Retikulocytóza.
V LHC během hemolýzy jsou pozorovány následující:
- hyperbilirubinémie v důsledku nepřímé frakce;
- zvýšení LDH;
- snížené hladiny haptoglobinu;
- zvýšení hladiny volného plazmatického hemoglobinu.
Analýza moči během hemolýzy je charakterizována zvýšením urobilinu, výskytem hemosiderinu a volného hemoglobinu.
Membranopatie, především hereditární sférocytóza, jsou charakterizovány poklesem osmotické rezistence erytrocytů. Klasický test však podle specialisty vyžaduje spoustu času a práce a má nízkou senzitivitu a specificitu. Testování po 24hodinové inkubaci v termostatu při 37 °C způsobuje zvýšenou hemolýzu, čímž se zvyšuje citlivost testu. Pro zvýšení přesnosti studie byly navrženy různé metody stanovení osmotické rezistence erytrocytů pomocí průtokové cytometrie.
Pro diagnostiku hemoglobinopatií se provádí elektroforéza hemoglobinu; enzymopatie – screening deficitu enzymů – glukóza-6-fosfátdehydrogenáza a další, dle možností centra.
Imunitní hemolytická anémie se zjišťuje pomocí Coombsova testu. Přímý antiglobulinový test (přímý Coombsův test) se používá ke stanovení přítomnosti protilátek vázajících červené krvinky (IgG) nebo složek komplementového systému (C3) na povrchu membrán červených krvinek. Červené krvinky pacienta jsou inkubovány s protilátkami proti lidským imunoglobulinům IgG a C3.
Pokud se protilátky IgG nebo C3 navážou na membránu červených krvinek, dojde k aglutinaci červených krvinek – pozitivní výsledek, který ukazuje na přítomnost autoprotilátek proti červeným krvinkám. Může dojít k falešně pozitivnímu výsledku, který nemusí vždy odpovídat hemolýze. Výsledky by tedy měly vždy korelovat s klinickými projevy a symptomy.
dědičná sférocytóza
Ekaterina Mitsura:
Jednou z nejčastějších hereditárních hemolytických anémií na světě je hereditární sférocytóza. Mezi její typické projevy patří hemolytická anémie, žloutenka, retikulocytóza, tvorba žlučových kamenů, splenomegalie a přítomnost sférocytů v nátěru periferní krve a také snížená osmotická stabilita červených krvinek. Navíc existuje pozitivní rodinná anamnéza.
U hereditární sférocytózy je pozorována klasická triáda – anémie, splenomegalie (může dosáhnout významných velikostí) a žloutenka.
Známky hereditární sférocytózy podle KLA:
- snížené hladiny hemoglobinu, červených krvinek a hematokritu;
- zvýšené retikulocyty (>12 ‰);
- anizocytóza – RDW ↑ (normální – 11,5–14,5 %);
- MCV je normální (81–96 fl) nebo snížená;
- MCHC – zvýšené (normální – 31,8–35,4 g/dl);
- Poměr MCHC/MCV ≥0,36 (screening hereditární sférocytózy, zejména u novorozenců).
Morfologie erytrocytů: více než 10 % sférocytů.
Hemografické indikátory u dětí s hereditární sférocytózou:
- Charakteristická u dětí starších jednoho roku je změna následujících ukazatelů: RDW >14,6 %, poměr MCHC/MCV >0,44, MCHC >35,4 g/dl, MCV ≤78,5 fl;
- U dětí prvního roku života lze předpokládat přítomnost hereditární sférocytózy s hodnotami MCHC/Ht >1,06, Hb/MCHC ≤3,11, Hb/RDW ≤7,26, MCHC/MCV >0,45, MCHC >34,5 g /dl, RDW >15,6 %, MCV ≤ 79 fL, MCHC/RDW ≤ 2,04, MCH ≤ 28,6 pg.
Ekaterina Mitsura:
Analyzovali jsme protokoly pro vyšetření a léčbu dětí s hematologickými onemocněními (D55–D59 podle MKN-10), literární údaje a na jejich základě jsme vyvinuli vlastní algoritmus pro diagnostiku hemolytické anémie u dětí (viz obr. 3). V první fázi (ambulantně, okresní úroveň) u pacienta se známkami hemolytické anémie (chudokrevnost, zvýšené retikulocyty, celkový a nekonjugovaný bilirubin, LDH, snížený haptoglobin) se objasňuje rodinná anamnéza (dědičná sférocytóza u blízkých příbuzných).
V případě dědičné sférocytózy v rodinné anamnéze se berou v úvahu hodnoty hematologických parametrů a indexů. U dětí prvního roku života s hodnotami MCHC/Ht >1,06, Hb/MCHC ≤ 3,11, Hb/RDW ≤ 7,26, MCHC/MCV > 0,45 a u dětí starších jednoho roku s MCHC/MCV > 0,44 ,35,4, MCHC > 2 g/dl lze diagnostikovat jako hereditární sférocytózu. S tímto přístupem není potřeba odesílat pacienty do dalších fází lékařské péče a používat drahé laboratorní diagnostické metody. Pro ostatní hodnoty MCHC/Ht, Hb/MCHC, Hb/RDW, MCHC/MCV, MCHC – přejděte ke kroku 3 nebo XNUMX.
Obrázek 3. Algoritmus pro diagnostiku hemolytické anémie u dětí.
Na druhém stupni (lůžková, okresní a krajská úroveň) se u pacientů bez rodinné anamnézy hodnotí i hodnoty hematologických parametrů a indexů. U dětí prvního roku života s hodnotami MCHC/Ht >1,06, Hb/MCHC ≤ 3,11, Hb/RDW ≤ 7,26, MCHC/MCV > 0,45 a u dětí starších jednoho roku s MCHC/MCV > 0,44 ,35,4, MCHC > 054 g/dl, osmotická rezistence erytrocytů se testuje pomocí průtokové cytometrie (návod k použití č. 0620-16.12.2020 ze dne XNUMX. XNUMX. XNUMX „Metoda stanovení osmotické rezistence erytrocytů pomocí průtokové cytometrie“) popř. klasická metoda s poklesem osmotické rezistence může být také diagnostikována jako hereditární sférocytóza. Pokud se hodnoty MCHC/Ht, Hb/MCHC, Hb/RDW, MCHC/MCV, MCHC liší, měla by být vyloučena získaná hemolytická anémie, k tomu se používá Coombsův test.
Pozitivní Coombsův test odpovídá imunitní hemolytické anémii – izoimunní, autoimunitní, idiopatické s teplými protilátkami, sekundární k infekčním chorobám. Při negativním Coombsově testu je hemolytická anémie považována za neimunní, další možné příčiny hemolytické anémie jsou vyloučeny: infekce (virové, bakteriální, parazitární); léky a chemické látky; hematologická onemocnění. Pokud není možné určit příčinu hemolytické anémie, pokračujte do fáze 3.
Na třetím stupni (lůžková, krajská a republiková úroveň) se upřesňuje diagnostika dalších dědičných forem hemolytické anémie. K tomu se provádí elektroforéza hemoglobinu k potvrzení skupiny hemoglobinopatií (talasémie nebo srpkovitá anémie), vyhledávání enzymopatií (stanovení aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy a dalších, v závislosti na možnostech centra) a další membranopatie. K diagnostice hereditární sférocytózy v této fázi lze použít vazebný test s barvivem eosin-5-maleimid.
Při absenci stanovené diagnózy se po provedených studiích provádí vyšetření kostní dřeně, genetické testování a další testy, jak je uvedeno.
