Ivaškin Vladimir Trofimovič – Akademik Ruské akademie lékařských věd, profesor, vedoucí katedry propedeutiky vnitřních nemocí a ředitel kliniky propedeutiky vnitřních nemocí, gastroenterologie a hepatologie První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov.
Na kliniku přišel starší muž, 62 let se stížnostmi na kapalinu stolice až 8x denně, zvýšená tělesná teplota na 38-39C, spastické bolesti v periumbilikální oblasti, celková slabost a úbytek hmotnosti 7 kg za měsíc.
Z Dějiny Je známo, že 20 dní před přijetím se léčil v okresní nemocnici s bronchopneumonií. Antibiotická terapie byla prováděna cefalosporinem třetí generace. S léčbou zápal plic ustoupil a pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu. 3 dny po ukončení užívání antibiotik zaznamenal výskyt časté vodnaté stolice a celkovou slabost. Pacient nezávisle začal užívat chloramfenikol a loperamid. Poté došlo k prudkému zhoršení stavu – horečka až 39C s třesavkou, silná celková slabost, přetrvával průjem. Pacientka se poradila s lékařem na klinice, kde bylo doporučeno vyšetření stolice k vyloučení střevních infekcí. Vyšetření stolice na odštěpení patogenů střevních infekcí neodhalilo. Vzhledem k přetrvávání výše uvedených stížností byl pacient hospitalizován na naší klinice.
na objektivní vyšetření stav středně závažný, 38C, kůže a viditelné sliznice jsou bledé, jazyk suchý, břicho zvětšené v důsledku plynatosti, středně bolestivé při palpaci podél tlustého střeva.
Bylo nutné stanovit předběžnou diagnózu. Negativní výsledky testu stolice na disgroup zpochybňují přítomnost střevní infekce, nástup zánětlivého onemocnění střev u 62letého muže se zdál nepravděpodobný. Stávající rizikové faktory pro kolitidu spojenou s antibiotiky – užívání antibiotik, stáří, přítomnost doprovodné patologie (ischemická choroba srdeční, hypertenze) indikovaly s vysokou pravděpodobností přítomnost kolitidy související s antibiotiky, těžká (pseudomembranózní?).
Bylo zahájeno vyšetření. V krevních testech byla upozorněna na normochromní anémii z nedostatku železa, leukocytózu s posunem vzorce leukocytů doleva až k myelocytům, trombocytózu a akceleraci ESR. Dále byla zjištěna hyponatremie, hypoalbuminémie, snížená hladina železa, prudké zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu a pozitivní reakce na okultní krvácení ve stolici s benzidinem. Při vyšetření stolice pomocí ELISA byly zjištěny toxiny A a B C. difficile. Pro vyloučení dilatace tlustého střeva byla pořízena orientační fotografie břišní dutiny v poloze na zádech – šířka kliček byla v mezích normy. Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní odhalilo ztluštění stěn tlustého střeva až o 10 mm. Ztluštění stěn tlustého střeva a zúžení lumen střeva bylo také zaznamenáno na počítačové tomografii břišních orgánů.
Při sigmoidoskopii: přístroj se zavádí do sigmoidálního tračníku, ve vyšetřovaných oblastech je sliznice středně hyperemická, s mnohočetnými bělavými inkluzemi. Rektální sliznice je hyperemická a edematózní. Závěr: kolitida spojená s antibiotiky (pseudomembranózní). (obr. 2).
Obr. 2. Sigmoidoskopie
Morfologický obraz odpovídal pseudomembranózní kolitidě: detekována byla nekróza epitelu, fibrinový výpotek s neutrofily, typické ulcerace sliznice připomínající vulkanické erupce a tvorba pseudomembrán (obr. 3).
Obr. 3. Morfologický obraz pseudomembranózní kolitidy
Byla tedy stanovena následující klinická diagnóza: kolitida spojená s antibiotiky, těžká (pseudomembranózní). Malabsorpční syndrom: anémie z nedostatku železa. Hypoalbuminémie.
Léčba pacienta zahrnovala rehydratační terapii, parenterální výživu, s dalším přechodem na enterální výživu, metronidazol 500 mg IV každých 6 hodin, vankomycin 250 mg 4krát denně. Probiotické léky nebyly předepsány. Během léčby se stav pacienta zlepšil, tělesná teplota se normalizovala, frekvence stolice a celková slabost se postupně snižovaly, pacient přibíral na váze a byl propuštěn v uspokojivém stavu.
2 týdny po propuštění z nemocnice byla pacientovi předepsána antibiotická terapie po extrakci zubu, která byla 2. den přerušena pro výskyt průjmu. Pacientka přišla na naši kliniku. Bylo podezření na recidivu kolitidy asociované s C. difficile, což bylo potvrzeno průkazem toxinů C. difficile ve stolici. Terapie vankomycinem byla předepsána v úvodní dávce 500 mg 2x denně s následným postupným snižováním dávky v kombinaci s probiotickým lékem Florasan A 1x denně 3 kapsle po dobu 14 dnů. Stav pacienta se rychle zlepšil, během 1 roku sledování nebyly pozorovány žádné relapsy průjmu.
Probiotické přípravky (Florasan A) mají jednoznačný účinek v léčbě kolitidy spojené s antibiotiky, a proto je zařazení probiotik do léčebných režimů relevantní. Důležitými prvky prevence střevních lézí souvisejících s antibiotiky je diferencované předepisování antibiotik pod přísným a povinným dohledem lékaře a také povinné předepisování probiotik současně se zahájením antibakteriální terapie.
Příznaky spastické kolitidy a její další formy, léčba
Kolitida je zánět sliznice kterékoli části tlustého střeva. Známky chronické formy tohoto onemocnění jsou přítomny u poloviny pacientů, u kterých byla diagnostikována gastrointestinální onemocnění. Postiženi jsou většinou muži od 40 do 60 let a ženy od 20 do 60 let.
Příčiny kolitidy. Druhy, klasifikace
Léčba ulcerózní kolitidy u dospělých a jejích dalších forem je odlišná. Pro jejich odlišení byla vyvinuta klasifikace, která systematizuje kolitidu.
Podle průběhu kolitidy existují:
- akutní – příznaky jsou živé, rychle rostou a nelze je zaměnit s příznaky jiných onemocnění;
- chronické – rozvíjí se pomalu, příznaky nejsou vyjádřeny. Období remise (bez známek) se střídají s obdobími exacerbace.
V závislosti na příčině se rozlišuje následující kolitida:
- ulcerózní – její příčiny nejsou jasné. Tato kolitida je spojena s dědičnými faktory, autoimunitními a infekčními lézemi;
- infekční – vyvíjí se pod vlivem infekčních agens – nespecifické (stafylokoky, streptokoky) a specifické (Koch bacil, treponema pallidum). Příznaky nespecifické kolitidy u dítěte a dospělého jsou podobné;
- ischemická – vzniká v důsledku poruchy mikrocirkulace ve střevní stěně a jejího nedostatku kyslíku;
- toxické – vzniká vlivem různých toxických látek na sliznici tlustého střeva. Odrůda je medicinální kolitida;
- záření – vzniká vlivem radiačních faktorů na střevní sliznici.
Více informací o příčinách kolitidy (například jaké jsou příčiny pseudomembranózní kolitidy) naleznete na stránkách našeho webu https://dobrobut.com/.
V závislosti na umístění léze se rozlišuje následující kolitida:
- tyflitida – zanítí se cekální sliznice;
- transversitida – trpí sliznice příčného tračníku;
- sigmoiditida – zanítí se sliznice sigmoidního tlustého střeva;
- proktitida – zánět rektální sliznice;
- pankolitida – postižena je sliznice všech částí tlustého střeva (například při katarální kolitidě u mužů nebo žen).
Příznaky katarální kolitidy u mužů a žen
Klinický obraz závisí na formě kolitidy.
Projevy akutní kolitidy:
- periodická ostrá bolest v břiše. Možná bolest zad a dolní části zad v důsledku kolitidy;
- neustálé nutkání k defekaci;
- dunění v tlustém střevě;
- nadýmání;
- těžký průjem.
Projevy chronické kolitidy:
- pocit plnosti a těžkosti v žaludku;
- bolest ve formě koliky (kontrakce) – to jsou především příznaky spastické kolitidy;
- nutkání k defekaci;
- průjem – při postižení pravé poloviny tlustého střeva;
- zácpa – pokud je postižena levá polovina;
- fekální zápach – pozorován při aktivaci hnilobné flóry;
- flatulence (nadýmání) – pozorováno při aktivaci fermentační flóry;
- krev ve stolici – zjištěna u erozivní nebo ulcerózní kolitidy. To je znamení, které vyžaduje vážný přístup k léčbě – například obyčejná antibiotika nebo čípky na hlubokou erozivní kolitidu prostě nepomohou.
Při dlouhodobé kolitidě jsou pozorovány následující:
- výrazná ztráta hmotnosti;
- obecná slabost;
- projevy nedostatku vitamínů – suchá kůže a sliznice, rozmazané vidění a tak dále.
Menstruace se může u žen také změnit s kolitidou – mohou být bolestivé.
Akutní a dlouhotrvající chronická kolitida vyžaduje nemocniční léčbu. Mírné formy chronické kolitidy lze léčit doma.
diagnostika
Diagnóza je stanovena na základě stížností, anamnézy a výsledků dalších výzkumných metod.
Údaje z fyzikálního vyšetření jsou následující:
- při palpaci – bolest a nadýmání;
- při poklepu – tupý zvuk přes střevní kličky přetékající výkaly;
- při auskultaci – zvýšená peristaltika v důsledku průjmu.
Nejinformativnější jsou následující instrumentální diagnostické metody:
- sigmoidoskopie – vyšetření rekta a iniciálních částí sigmoidálního tračníku pomocí sigmoidoskopu;
- kolonoskopie – vyšetření sliznice tlustého střeva pomocí kolonoskopu (flexibilní sonda s optickým systémem);
- irrigoskopie – RTG vyšetření po podání kontrastní látky do střeva.
Laboratorní metody používané v diagnostice kolitidy:
- bakteriologické vyšetření – stolice se naočkuje na živná média, původce se identifikuje podle kolonií, zjišťuje se i jeho citlivost na antibakteriální léky (důležité pro volbu antibiotik při exacerbaci chronické kolitidy nebo její akutní formy);
- bakterioskopické vyšetření stolice – pod mikroskopem se identifikují patogeny, které způsobují zánět sliznice tlustého střeva;
- rozbor stolice na vajíčka helmintů – používá se k identifikaci helmintů v tlustém střevě;
- obecný rozbor krve. Zvýšení počtu leukocytů a ESR indikuje přítomnost zánětu. Pokles počtu červených krvinek a hemoglobinu signalizuje střevní krvácení (hlavně u ulcerózní kolitidy).
Jaké léky jsou předepisovány pro atrofickou kolitidu a její další formy?
Při léčbě kolitidy se používají konzervativní a chirurgické metody.
Konzervativní léčba
Pacienti se zajímají o to, jaké léky by se měly užívat při atrofické kolitidě nebo jejích jiných formách. To určuje lékař v každém konkrétním případě. Na základě schůzek:
- stravování;
- antibakteriální nebo antiparazitární léky;
- látky, které zlepšují průtok krve ve střevní stěně;
- střevní adsorbenty;
- laxativa nebo antidiaroika;
- prostředky, které zlepšují stav normální střevní mikroflóry;
- detoxikační terapie;
- imunomodulátory;
- úleva od bolesti. Lékař rozhodne, jaké léky použít ke zmírnění bolesti při akutní kolitidě konečníku nebo jiných lokalizací.
Chirurgická léčba
Používá se při závažných komplikacích, jako je ulcerózní kolitida nebo progresivní ischemie tlustého střeva.
Pokud je poškození významné, provádí se resekce (odstranění) části střeva. To je plné zhoršení jeho funkcí:
- vstřebávání vitamínů;
- vstřebávání tekutin a tvorba výkalů.
Prevence
Základ prevence kolitidy:
- odstranění infekčních ložisek v těle;
- dobrá výživa;
- vyhýbání se účinkům záření na tlusté střevo;
- kontrolu nad účinkem léků na tlusté střevo.
Strava. Výživa pro kolitidu u těhotných žen
Dieta je důležitou složkou léčby kolitidy (pro kolitidu se zácpou u dětí a dospělých byl vyvinut speciální jídelníček). Principy diety jsou mechanické, tepelné a chemické šetrné. Vyhýbejte se tučným, smaženým a těžko stravitelným jídlům. Konzumace rostlinné vlákniny je prospěšná pro střeva – zlepšuje jejich peristaltiku. U kolitidy u těhotných žen je zvláště důležitá vyvážená strava.
