Lidská echinokokóza je zoonóza (nemoc přenášená ze zvířat na člověka) způsobená parazity, konkrétně tasemnicemi rodu Echinococcus. Existují čtyři formy echinokokózy:
- cystická echinokokóza, známá také jako hydatidóza nebo hydatidóza, která se vyvine v důsledku infekce druhu Echinococcusgranulosus;
- alveolární echinokokóza, vyvíjející se v důsledku infekce E.multilocularis;
- dvě formy neotropické echinokokózy: polycystická echinokokóza, která se vyvíjí v důsledku infekce E.vogeli; a
- monocystická echinokokóza způsobená E.oligarthrus.
Dvě hlavní formy lékařského a veřejného zdraví významného jsou cystická echinokokóza (CE) a alveolární echinokokóza (AE).
Přenos infekce
Mezihostitelé Echinococcus Existuje několik býložravců a všežravců. Tato zvířata získají infekci pozřením vajíček parazita obsažených v kontaminované potravě a vodě a parazit pak prochází larválními stádii vývoje v jejich vnitřních orgánech.
Definitivními hostiteli parazita jsou masožravci, jejichž útroby obsahují pohlavně zralé červy. K infekci definitivních hostitelů dochází při pozření vnitřních orgánů mezihostitelů, které obsahují larvy parazitů.
Člověk je tzv. náhodný mezihostitel v tom smyslu, že se nakazí stejně jako ostatní mezihostitelé, ale nepodílí se na přenosu infekce na definitivní hostitele.
Je známo několik různých genotypů E. granulosusa některé z nich se vyznačují jasnými preferencemi pro mezihostitele. Některé genotypy jsou považovány za jiné druhy než E. granulosus. Ne všechny genotypy způsobují infekci u lidí. Genotyp, který způsobuje převážnou většinu infekcí cystickou echinokokózou u lidí, je primárně udržován v cyklu pes-ovce-pes, ačkoli mohou být postižena i jiná domácí zvířata, včetně koz, prasat, skotu, velbloudů a jaků.
Alveolární echinokokóza se běžně vyskytuje u volně žijících zvířat a je udržována v cyklech mezi liškami nebo jinými masožravci a malými savci (většinou hlodavci), kteří působí jako mezihostitelé. Definitivní hostitelé mohou také zahrnovat domácí psy a kočky.
Příznaky a příznaky
Cystická echinokokóza/hydatidóza
Lidská infekce E. granulosus vede ke vzniku jedné nebo více hydatidních cyst, lokalizovaných nejčastěji v játrech a plicích a méně často v kostech, ledvinách, slezině, svalech a centrálním nervovém systému.
Asymptomatická inkubační doba onemocnění může trvat mnoho let, dokud se hydatidní cysty nevyvinou do velikosti, při které se objeví klinické příznaky, přičemž přibližně polovina všech pacientů, kteří jsou léčeni kvůli infekci, ji začne dostávat několik let po počáteční infekci parazitem.
Pokud jsou hydatidy lokalizovány v játrech, často jsou pozorovány bolesti břicha, nevolnost a zvracení. Pokud jsou postiženy plíce, klinické příznaky zahrnují chronický kašel, bolest na hrudi a dušnost. Další příznaky závisí na umístění hydatid (hydatid) a tlaku vyvíjeného na sousední tkáně. Nespecifické příznaky zahrnují anorexii, ztrátu hmotnosti a slabost.
Alveolární echinokokóza
Alveolární echinokokóza je charakterizována asymptomatickou inkubační dobou 5-15 let a pomalým rozvojem primární tumoru podobné léze, obvykle lokalizované v játrech. Mezi klinické příznaky patří hubnutí, bolesti břicha, celková malátnost a známky selhání jater.
Po rozšíření parazita přes oběhový a lymfatický systém se mohou larvální metastázy rozšířit buď do orgánů sousedících s játry (např. slezina) nebo do vzdálených míst (např. do plic nebo mozku). Pokud se alveolární echinokokóza neléčí, progreduje a vede ke smrti.
Distribuce
Cystická echinokokóza je běžná po celém světě a vyskytuje se na všech kontinentech kromě Antarktidy. Rozšíření alveolární echinokokózy je omezeno na severní polokouli, zejména na některé oblasti Číny, Ruské federace a zemí kontinentální Evropy a Severní Ameriky.
V endemických oblastech může míra výskytu cystické echinokokózy u lidí překročit 50 na 100 000 lidí za rok a v částech Argentiny, Peru, východní Afriky, Střední Asie a Číny může míra prevalence dosahovat až 5–10 %. U hospodářských zvířat se prevalence cystické echinokokózy zjištěná na jatkách v hyperendemických oblastech Jižní Ameriky pohybuje od 20 do 95 % poražených zvířat.
Nejvyšší míry prevalence jsou pozorovány ve venkovských oblastech, kde jsou porážena starší zvířata. V závislosti na konkrétním infikovaném živočišném druhu jsou ztráty živočišné výroby způsobené cystickou echinokokózou způsobeny utracením jater, stejně jako snížením hmotnosti jatečně upraveného těla, sníženou hodnotou kůže, sníženou produkcí mléka a sníženou reprodukční schopností.
diagnostika
Nejlepší technikou pro diagnostiku cystické i alveolární echinokokózy u lidí je ultrasonografické zobrazení. Tato technika je obvykle doplněna nebo potvrzena počítačovou tomografií (CT) a/nebo magnetickou rezonancí (MRI).
Někdy mohou být cysty objeveny náhodně během rentgenového vyšetření. Specifické protilátky jsou detekovány pomocí různých sérologických testů a mohou potvrdit diagnózu. Včasná detekce infekce je i nadále nezbytná pro pomoc při klinických možnostech léčby E. granulosus и E. multiloculariszejména v oblastech s nedostatkem zdrojů.
Léčba
Léčba jak cystické, tak alveolární echinokokózy je často nákladná a složitá a může vyžadovat rozsáhlou operaci a/nebo dlouhodobou medikamentózní terapii. Existují čtyři možnosti léčby cystické echinokokózy:
- perkutánní léčba hydatidových cyst technikou PAIR (punkce, aspirace, injekce, reaspirace);
- chirurgická intervence;
- léčba antiinfekčními léky;
- pozorování.
Výběr by měl být založen především na výsledcích ultrazvukové echografie cysty. Je třeba vzít v úvahu konkrétní stadium onemocnění a také dostupnou lékařskou infrastrukturu a dostupné lidské zdroje.
V případě alveolární echinokokózy zůstává klíčovou složkou léčby včasná diagnostika a radikální (jako v případě nádoru) operace s následnou kúrou protiinfekční profylaxe albendazolem. V případech omezeného poškození může být kurativní radikální operace. Bohužel u mnoha pacientů je toto onemocnění zjištěno v pozdních stádiích. V důsledku toho, pokud paliativní chirurgie není doprovázena úplným průběhem účinné protiinfekční terapie, často dochází k relapsům.
Zdravotní a ekonomická zátěž
Cystická a alveolární echinokokóza představuje významnou část chorobné zátěže. V každém okamžiku může počet lidí trpících těmito nemocemi na světě překročit jeden milion. Mnoho z těchto lidí může mít závažné klinické syndromy, které, pokud se neléčí, mohou být život ohrožující. I při léčbě se kvalita života lidí často snižuje.
Pokud jde o cystickou echinokokózu, pooperační mortalita chirurgických pacientů je v průměru 2,2 % a v 6,5 % případů jsou po operaci pozorovány relapsy vyžadující dlouhou dobu rekonvalescence.
Celosvětově je echinokokóza odpovědná za 2015 19 úmrtí a přibližně 300 871 let života s přizpůsobením zdravotnímu postižení (DALYs) ročně, podle referenční skupiny WHO Foodborne Disease Burden Epidemiology Reference Group (FERG) založené v roce 000. 1 .
Roční náklady na léčbu pacientů a ztráty v živočišné výrobě způsobené cystickou echinokokózou se odhadují na 3 miliardy USD.
Dohled, prevence a kontrola
Naléhavě jsou zapotřebí spolehlivé údaje o sledování, které by odrážely zátěž způsobenou echinokokózou a posuzovaly pokrok a úspěch programů kontroly onemocnění. Nicméně, stejně jako u jiných opomíjených nemocí, které postihují převážně nedostatečně obsluhované a vzdálené populace, existuje kritický nedostatek údajů a tomuto problému je třeba věnovat pozornost, mají-li být programy kontroly echinokokózy úspěšně implementovány a měřeny.
Cystická echinokokóza/hydatidóza
Sledování cystické echinokokózy u zvířat je obtížné, protože infekce u hospodářských zvířat a psů je asymptomatická. Kromě toho místní komunity a veterinární služby neuznávají důležitost dohledu a neupřednostňují jej.
Cystické echinokokóze lze předejít, protože konečnými a mezihostiteli parazita jsou domácí druhy zvířat. Bylo zjištěno, že pravidelné odčervování psů praziquantelem (alespoň čtyřikrát ročně), lepší hygiena při porážce (včetně správné likvidace infekčního odpadu) a osvětové kampaně pro veřejnost snižují a v zemích s vysokými příjmy zabraňují – přenosu infekce a snížení zátěže nemocí u lidí.
Vakcinace ovcí rekombinantním antigenem E. granulosus (EG95) nabízí slibné vyhlídky pro prevenci a kontrolu echinokokózy. V současné době je zavedena komerční výroba vakcíny, která je registrována v Číně a Argentině. Testy v Argentině prokázaly výhody vakcinace ovcí a vakcína byla široce přijata v Číně.
Program očkování ovcí v kombinaci s odčervením psů a utracením starších ovcí by mohl vést k eliminaci cystické echinokokózy u lidí za méně než 10 let.
Alveolární echinokokóza
Prevence a kontrola alveolární echinokokózy je obtížnější, protože cyklus zahrnuje volně žijící druhy zvířat jako definitivní i mezihostitele. Pravidelné odčervování domácích masožravců s přístupem k divokým hlodavcům může pomoci snížit riziko infekce u lidí.
Studie provedené v Evropě a Japonsku prokázaly, že odčervování divokých a toulavých zvířat, která jsou definitivními hostiteli parazita, pomocí anthelmintických návnad pomáhá výrazně snížit prevalenci alveolární echinokokózy. Odchyt lišek a toulavých psů se zdá být extrémně neúčinný. Udržitelnost a nákladová efektivita takových kampaní jsou kontroverzní.
Aktivity WHO v zemích
Posílení prevence a kontroly echinokokózy
V roce 1985 byly pod záštitou WHO založeny neformální pracovní skupiny pro echinokokózu. Tyto skupiny pod vedením profesora J. Eckerta (University of Zurich, Švýcarsko) po 10 let organizovaly expertní setkání a podporovaly mezinárodní vědeckou výměnu a spolupráci v oblasti výzkumu echinokokózy. V roce 1995 WHO změnila strukturu těchto skupin a transformovala je do jediné skupiny, neformální pracovní skupiny WHO pro echinokokózu (WHO Informal Working Group on Echinokokóza). Posláním WHO IWGE je posílit prevenci a kontrolu echinokokózy prostřednictvím efektivní spolupráce se strategickými partnery a příslušnými sektory. Současným předsedou WHO NEWG je profesor Thomas Junghans (Heidelberg University, Německo) a spolupředsedou je profesor Okan Akhan (Hacettepe University, Turecko).
V roce 1995 WHO NRGE vyvinula standardizovanou klasifikaci cystické echinokokózy (CE), kterou lze použít ve všech podmínkách. V roce 2009 byl publikován konsenzuální dokument o diagnostice a léčbě TBE a alveolární echinokokózy (AE) dosažený WHO GWG (Brunetti et al, 2010), který poskytuje aktualizované pokyny pro diagnostiku a léčbu.
WHO IWGE v současné době přezkoumává diagnózu a vhodnou klinickou léčbu echinokokózy a vyvíjí technické pokyny pro praktickou použitelnost. Pro řešení různých aspektů těchto onemocnění bylo ustaveno několik pracovních skupin, které pracují na přípravě těchto dokumentů. Skupina také usnadňuje sběr a mapování epidemiologických dat.
Budování kapacity pro zlepšení včasné diagnostiky a klinické léčby TBE
Endemické země požádaly WHO o podporu pro včasnou diagnostiku a klinickou léčbu cystické echinokokózy. WHO poskytuje podporu při budování kapacit prostřednictvím školicích kurzů pro lékařský a nelékařský personál se zaměřením na klinickou léčbu cystické echinokokózy ve venkovských oblastech postižených zemí. To je nedílnou součástí úsilí o dosažení univerzálního zdravotního pokrytí.
V Maroku je realizován projekt zaměřený na decentralizaci diagnostických a terapeutických technologií a propagaci strategie PAIR (punkce, aspirace, injekce, reaspirace) ve venkovských a hyperendemických oblastech.
Mongolsko uznalo echinokokózu jako problém veřejného zdraví a na žádost svého ministerstva zdravotnictví provedla WHO v roce 2013 předběžnou analýzu situace. Analýza se zaměřila na včasnou diagnostiku a vytvoření základního systému dohledu pokrývajícího lidi i zvířata, který je potřebný ke stanovení skutečné zátěže nemoci.
Průřezová studie provedená v Bulharsku, Rumunsku a Turecku v letech 2014–2015 zjistila, že skutečná zátěž TBE je málo pochopena a že mnoho případů je asymptomatických a zůstává bez vhodné lékařské diagnózy a léčby. Tato studie hodnotila prevalenci onemocnění mezi venkovskou populací ve třech zemích.
V regionu Ameriky v roce 2017 Panamerická zdravotnická organizace/regionální úřad WHO pro Severní a Jižní Ameriku (AMRO) a Panaftosa připravily pokyny pro kontrolu cystické echinokokózy. Vyšlo ve španělštině.
Spolupráce s veterinárními úřady a úřady pro bezpečnost potravin s cílem usnadnit vývoj programů kontroly echinokokózy
Cyklus přenosu cystické echinokokózy (CE) zahrnuje psy a mezihostitele, obvykle ovce. Aby se přerušil cyklus přenosu, musí být tato zvířata brána v úvahu při přijímání opatření. Opatření pro kontrolu echinokokózy u psů a ovcí založená na konceptu One Health zahrnují odčervení psů praziquantelem alespoň 4x ročně a vakcinaci ovcí vakcínou EG95.
V rámci přístupu One Health WHO a její partner, Světová organizace pro zdraví zvířat (OIE), podporují rozvoj programů kontroly echinokokózy, včetně intervencí pro zvířata. Společná setkání se pravidelně konají a technická podpora je poskytována například v zemích Střední Asie a na Kavkaze.
WHO pomáhá zemím vyvíjet a implementovat pilotní projekty vedoucí k vytvoření účinných strategií pro kontrolu cystické echinokokózy. Spolupráce s orgány veterinární správy a bezpečnosti potravin a dalšími sektory je nezbytná pro dosažení dlouhodobých výsledků při snižování zátěže nemocí a udržování potravinového hodnotového řetězce.
WHO podporuje jednotlivé země, jako je Mongolsko, v rozvoji programů boje proti TBE. V roce 2018 bylo v Ulánbátaru svoláno multidisciplinární setkání zainteresovaných stran s cílem vypracovat národní akční plán pro kontrolu echinokokózy. Kvůli nedostatku významných investic do této nemoci byl pokrok pomalý, ale WHO nadále sbližuje zúčastněné strany a v roce 2019 byla dohodnuta další opatření. Kromě toho WHO podpořila validaci diagnostických testů používaných k detekci echinokokózy u psů, což je důležité pro dohled, a vytvoření základního systému v provincii Bajankhongor v Mongolsku.
Čína zařazuje prevenci, léčbu a kontrolu echinokokózy do svých plánů hospodářského rozvoje, aby tomuto významnému problému v zemi věnovala zvýšenou pozornost, zejména v oblastech Tibetské náhorní plošiny a také v oblastech Střední Asie.
WHO podporuje přístupy One Health, jako je přístup vyvinutý Dr. Larriu v Patagonii v Argentině, který zahrnuje komunitní zdravotnické pracovníky, odčervování psů a očkování ovcí.
Zlepšení kvality CE dat
Údaje ze sledování jsou klíčem k pochopení epidemiologické situace a přijetí opatření v rizikových oblastech a také ke stanovení priorit. Kromě toho jsou potřebné údaje pro sledování pokroku při provádění intervencí a hodnocení výsledků dosažených při kontrole onemocnění.
Indikátory jsou specifické proměnné, které pomáhají analyzovat data a poskytují nástroje pro zdravotnické orgány a osoby zapojené do kontroly nemocí. WHO vyvinula nový soubor ukazatelů CE na úrovni zemí a na globální úrovni a vyvíjí systémy podávání zpráv, které budou země řídit a podporovat při shromažďování dat a podávání zpráv.
Na globální úrovni se používá indikátor 1, počet zemí s endemickým výskytem TBE, a indikátor 2, počet zemí se zvýšenými kontrolními opatřeními v hyperendemických oblastech. Hyperendemická oblast byla definována jako oblast s roční incidencí 5 lidských případů na 100 000 lidí.
Na úrovni země se používají epidemiologické ukazatele a ukazatele pokroku v kontrole nemocí. Mezi poslední ukazatele patří ukazatele dopadu a výsledku.
(1) Jeden DALY (disability-adjusted life year) lze považovat za jeden ztracený rok „zdravého“ života. Celkový počet DALY v populaci neboli zátěž nemocí lze použít k měření rozdílu mezi současným zdravotním stavem a ideálním zdravotním stavem, ve kterém se všichni lidé dožívají vysokého věku bez nemocí a invalidity.
