Pozornost! Řada operací pro cirhózu jater, portální hypertenzi a křečové žíly jícnu je zařazena do seznamu primární péče a je financována z federálního rozpočtu. Zjistěte více po konzultaci s odborníkem:
KRVÁCENÍ PŘI JATERNÍ CIRIHOZE A PORTÁLNÍ HYPERTENZI. NEJNOVĚJŠÍ DIAGNOSTIKA A LÉČEBNÉ METODY.
Možným stadiem rozvoje chronické hepatitidy je vznik jaterní cirhózy a syndromu portální hypertenze. Krvácení z jícnových žil je nejdramatičtější komplikací portální hypertenze. Při absenci kvalifikované léčby přesahuje úmrtnost 70 % a někdy nedává vůbec žádnou šanci na přežití.
Zdroje portálního krvácení
Podle anatomického umístění zdrojů krvácení lze rozlišit jícnové a žaludeční krvácení a také krvácení z „ektopických varixů“.
Hlavní mechanismus rozvoje portálního krvácení je spojen se zvýšením portálního tlaku. Zdroj krvácení může souviset s rupturou poměrně velké žilní cévy v submukózní vrstvě jícnu, což je nejčastější typ krvácení.
Křečové žíly jícnu
Nejčastější příčinou krvácení jsou jícnové varixy. Vysoká frekvence jícnového krvácení je dána anatomickými rysy dolní třetiny jícnu (povrchové umístění žil, zvýšený vaskulární odpor na této úrovni, přítomnost více žilních úrovní spojených komunikanty).
Endoskopický obraz probíhajícího krvácení z jícnu.
Křečové žíly žaludku
Problémy endoskopické diagnostiky křečových žil žaludečních žil jsou spojeny s jejich hlubší lokalizací. Jícnové žíly žaludku mohou být buď pokračováním jícnových žil, nebo mohou být umístěny samostatně v žaludeční klenbě. Druhá možnost je častěji pozorována u extrahepatálního bloku.
Endoskopický obraz žaludeční klenby technikou inverzního vyšetření
Přestože detekce žaludečních varixů obecně neovlivňuje přežití pacienta, žaludeční krvácení je potenciálně nebezpečnější. Je to dáno nízkou terapeutickou účinností endoskopických metod. Proto je ve většině moderních léčebných a diagnostických algoritmů přítomen jasný klinický rozdíl mezi jícnovým a žaludečním krvácením.
Ektopické varixy
Ektopické varixy jsou křečové žíly v jiných orgánech než v žaludku a jícnu. Identifikace ektopických varixů je častěji pozorována u extrahepatální formy portální hypertenze. Někdy je jejich vzhled spojen s následky endoskopické obliterace jícnových žil. Ektopické křečové žíly se vyskytují převážně v gastrointestinálním traktu.
VVV jejuna (ektopický varix),
diagnostikována videokapsulovou endoskopií
Ektopický varix se stigmaty předchozího krvácení
Krvácení z ektopických křečových žil je poměrně vzácný jev. Tato lokalizace křečových žil je zdrojem krvácení přibližně v 5 % případů u intrahepatální portální hypertenze a až ve 20 % u extrahepatální formy. Jedna třetina krvácení z ektopických varixů se vyskytuje v duodenu, jedna třetina v tenkém střevě a jedna třetina v tlustém střevě, z toho 50 % v esovitém tlustém střevě.
Endoskopická ligace
Rychlé a úspěšné zavedení metody ligace jícnových a žaludečních varixů do programu prevence a léčby varixového krvácení je dáno řadou jejích výhod oproti skleroterapii. Endoskopická ligace dosahuje požadovaného efektu rychleji, je bezpečnější a pacienty ji snáze toleruje.
V případě akutního krvácení se provádí přímá ligace krvácející oblasti křečové žíly.
Technika pro přímou/přesnou ligaci jícnových varixů
K vyřešení tohoto problému je endoskop přiveden do oblasti defektu křečových žil. Ligatura se aplikuje přímo na tuto oblast. Pokud není možné jednoznačně identifikovat místo poškození žíly, provádí se „spirální“ ligace, kdy se elastické kroužky (ligaturní smyčky) přikládají postupně spirálovitě na každý varikózní kmen. Na každý kmen se používají 2 až 4 kroužky, dokud se krvácení úplně nezastaví.
Profylaktická ligace zpočátku zahrnuje metodu spirálové aplikace. Počínaje gastroezofageální junkcí se ligatury aplikují tak, že pouze jedna ligatura je umístěna v jedné rovině. Dodržování této techniky zabraňuje rozvoji stenózy v jícnu. V jednom sezení je možné aplikovat až 10 ligatur.
Obliterace křečových žil tkáňovými lepidly
Endoskopická skleroterapie a ligace nejsou bez řady nevýhod. V současné době se převážně používají dva kyanoakrylátové polymery: histoakrylový (n-butyl-2-kyanoakrylát) a buakrylát (isobutyl-1-kyanoakrylát). Vlastnosti textilních lepidel zahrnují jejich zpožděnou polymeraci ve fyziologickém roztoku po dobu 20 sekund. Zavedení histoakrylu do krvácejícího křečového uzlu poskytuje účinné zastavení krvácení, protože výsledný polymer, který získá pevnou konzistenci v lumen cévy ve formě „odlitku“ žíly, spolehlivě zastaví průtok krve v ní .
Ze všech endoskopických technik je obliterace tkáňovými lepidly technicky nejnáročnější. Při provádění obliterace hraje velkou roli v úspěšnosti léčby časový faktor. Všechny manipulace musí být prováděny rychle, což vyžaduje speciální školení a vzájemné porozumění personálu.
Při obliterační léčbě se doporučuje smíchat histoakryl s 0,5-0,8 ml olejové kontrastní látky lipiodol, aby se zabránilo rychlému vytvrzení léku a možnosti následného rentgenového sledování.
Způsob intravazálního podání sklerosantu (histakryl + lipiodol)
Použití intravazálního podávání adhezivních kompozic umožňuje dosáhnout hemostázy v 90-100 % případů. Vzhledem k technické náročnosti této metody, která je dána nutností povinné jasné vizualizace zdroje krvácení a striktním intravazálním podáním léku, je použití adhezivních kompozic pro jakékoli krvácení z jícnu a žaludku nepraktické. Racionální je použití kyanoakrylátů k zástavě krvácení ze žaludečních varixů žaludku při neúčinnosti standardních sklerotanů, při masivním krvácení z jícnových varixů i při časných relapsech krvácení.
Samoroztažitelný kovový stent
Klinika vyvinula upravenou verzi – stent Ella-Denish, který umožňuje terapeutickou manipulaci bez rentgenové nebo endoskopické kontroly. Stent Denish je vyroben ve tvaru, který odpovídá anatomické konfiguraci jícnu a křečových žil, zejména jeho distální části – 4-6 cm.Délka stentu je 135 mm.
Denischův stent v lumen jícnu (endoskopická kontrola a posouzení účinnosti instalace)
Při instalaci SMRS byly zjištěny následující výhody:
— stent nemůže být vyjmut nebo přemístěn samotným pacientem ve stavu vzrušení;
— lumen stentu zajišťuje fyziologický odtok slin. Je možné přijímat tekutiny a jídlo ústy;
— důkladné opětovné vyšetření jícnu, kardie, žaludku a dvanáctníku, jakož i evakuace žaludečního obsahu je možné ihned po zavedení stentu.
Instalace stentu k zastavení krvácení z jícnových varixů je inovativní technika, která byla použita u pacientů v naléhavých situacích spojených s vysokým rizikem života. Zákrok nezpůsobil komplikace a vedl k rychlému zastavení krvácení u všech pacientů. K potvrzení těchto prvotních pozitivních zjištění je samozřejmě potřeba další výzkum.
Chirurgické zákroky
Podle hlavního patogenetického směru se rozlišují operace portosystémového shuntu a portoasygal uncoupling.
Snížení portálního tlaku pomocí portosystémového shuntu eliminuje jeden z rozhodujících patogenetických faktorů vzniku krvácení z jícnu a žaludku.
Rychlý rozvoj chirurgické techniky a zdokonalování anesteziologické péče vzniklé na počátku 1940. let 1970. století. předpoklady pro rozvoj portosystémových bočních operací. Použití vaskulárních portosystémových zkratů v klinické praxi vyvolalo řadu problémů. Chirurgické trauma se často stává nesnesitelným pro většinu dekompenzovaných pacientů s jaterní cirhózou. U většiny operovaných pacientů došlo ke zhoršení syndromu portosystémové encefalopatie. V XNUMX. letech XNUMX. století Období nadšení z dekompresních operací ustoupilo zdrženlivějšímu přístupu k nim. Byly shrnuty dlouhodobé výsledky, které neprokázaly žádné zvýšení očekávané délky života pacientů po operaci portosystémového zkratu. Ukázalo se, že portální dekomprese vede ke snížení funkčních rezerv jater, ke zvýšení výskytu a závažnosti portosystémové encefalopatie.
Po portosystémovém zkratu jsou procesy regenerace jater sníženy. Při volbě typu shuntu existují jakési „nůžky“: čím větší průměr shuntu, tím výraznější dekompresivní efekt intervence, ale zároveň čím vyšší pooperační mortalita, tím častější výskyt shuntu. encefalopatie, tím kratší doba trvání a nižší kvalita života pacientů. Naopak malý průměr zkratu je doprovázen menší mortalitou, encefalopatií a střední inhibicí regenerace jater, ale je často neúčinný při snižování portálního tlaku. Řada výzkumníků zjistila, že téměř jakýkoli typ vaskulární portosystémové anastomózy přispívá k progresi dystrofických procesů v játrech a je často komplikován rozvojem jaterní encefalopatie. Hlavní nevýhoda portosystémových anastomóz je spojena s výrazným snížením portální perfuze jater a zvýšením objemu shuntované krve.
V současné době je věnována větší pozornost nikoli selektivitě bypassu, ale míře dekomprese portálu. Dominantní postavení zaujímá koncept částečné (dávkované, částečné) portální dekomprese. Optimální průměr anastomózy je 6-8 mm. Zároveň se výrazně snižuje riziko krvácení, není výrazný pokles jaterních funkcí a zhoršení portosystémové encefalopatie.
Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat je jednou z nejnovějších inovativních technologií, která umožňuje efektivní dekompresi portálního systému. V anglicky psané vědecké literatuře se pro označení této intervence běžně používá zkratka TIPS – Transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
Myšlenka vytvoření portální dekomprese perkutánní tvorbou intrahepatální anastomózy mezi velkými jaterními a portálními žilami byla poprvé formulována a realizována v experimentu Josefa Rosche (1969). Vývoj kompaktních kovových cévních endoprotéz koncem 80. let. dovedl postup TIPS do klinické fáze a poskytl technický základ pro úspěšný vznik venovenózní píštěle v jaterním parenchymu. První klinické použití postupu provedl G. Richter [et al.] (1990). Od té doby začalo široké zavádění techniky TIPS do klinické praxe.
Postup intrahepatálního portosystémového zkratu
„Technická úspěšnost“ TIPS (tj. úspěšná intervence a přežití pacienta po 30 dnech) dosahuje vysokých hodnot 93–100 %. Žádné opětovné krvácení do 1 měsíce. pozorováno v 83 % případů. Největší počet komplikací je pozorován u pacientů s Child C a v přítomnosti ascitu, což ukazuje na dekompenzovanou funkci jater.
