Giardia je nejběžnější střevní prvokový parazit na světě. Prevalence giardiázy se pohybuje od 4 do 42 %. V průmyslových zemích je infikováno 2–5 % populace, přičemž 15–20 % infikovaných jsou děti do deseti let.
Etiologie giardiózy
Původcem onemocnění je prvok Giardia inneris (známější jako Giardia lamblia). Cesta přenosu onemocnění je fekálně-orální v důsledku požití kontaminované vody a mnohem méně často potravy. Infekce se snadno přenáší z člověka na člověka: u 25 % členů rodiny, jejichž děti jsou infikovány, se také vyvine giardiáza.
Infekce se přenáší požitím cyst Giardia. Infekční dávka pro člověka je velmi nízká – pouze 10–25 cyst může způsobit onemocnění u 8 z 25 lidí. Konzumace více než 25 cyst vede ve 100% případů k rozvoji infekce.Přenos Giardie z člověka na člověka je pravděpodobně způsoben nedodržením hygienických a hygienických norem, například nedostatečným mytím rukou před jídlem. Výrazně vyšší riziko nákazy je u pracovníků a žáků předškolních zařízení. Kromě toho jsou domácí zvířata, která jsou často přenašeči G. inneris, důležitou příčinou propuknutí giardiázy u lidí.
Patogeneze
Mechanismus, kterým Giardia způsobuje průjem a malabsorpci, je pravděpodobně multifaktoriální a dosud nebyl plně objasněn. Předpokládá se, že zahrnuje poškození epitelu kartáčového lemu horní části tenkého střeva, uvolňování enterotoxinů, imunologické reakce, stejně jako změny střevní motility a zvýšenou sekreci tekutin v důsledku zvýšené aktivity adenylátcyklázy.
Životní cyklus Giardie se skládá ze dvou stádií – trofozoitu, který se volně vyskytuje v lidském tenkém střevě, a cysty, která se přenáší do okolí. K uskutečnění celého cyklu nejsou potřeba mezihostitelé, při požití cyst dochází pod vlivem kyseliny chlorovodíkové k excystaci v žaludku a v duodenu za účasti pankreatických enzymů. Vzniklé trofozoity se přesouvají do tenkého střeva, kde se rychle množí, s dobou zdvojení 9–12 hodin. Po přesunu trofozoitu do tlustého střeva dochází k encystaci, která vyžaduje neutrální pH a přítomnost sekundárních žlučových solí. Cysty se do okolí přenášejí stolicí a cyklus se opakuje.
Adheze Giardia trophozoites ke střevnímu epitelu zvyšuje jeho permeabilitu, která je doprovázena zploštěním střevních klků, inhibicí aktivity disacharidázy a v konečném důsledku proliferací střevní bakteriální flóry. Částečná atrofie klků v duodenu a jejunu je také pozorována v histologických řezech asymptomatických nosičů Giardia. Giardia Lamblia navíc může vylučovat cytopatické látky, které poškozují střevní epitel. Poškození epitelu střevní sliznice přispívá k poruše vstřebávání a vzniku průjmu. Průjem se však může vyvinout i v případech, kdy je zachována celistvost epitelu tenkého střeva.
Příznaky giardiázy
Často je onemocnění asymptomatické. V některých případech – podle různých zdrojů od 5 do 70 % – je však giardióza doprovázena klinickými projevy. Faktory predisponující k symptomatické infekci: hypochlorhydrie, imunodeficience, krevní skupina A, malnutrice. Inkubační doba je 1–2 týdny, průměrná doba trvání fáze klinických projevů trvá 3–10 týdnů.
Klinické příznaky giardiázy:
- průjem;
- malátnost, slabost;
- nadýmání;
- nadýmání;
- břišní křeče;
- nevolnost;
- mastná stolice se silným nepříjemným zápachem;
- anorexie;
- ztráta váhy;
- zvracení;
- zřídka – horečka nízkého stupně;
- neurologické příznaky (podrážděnost, poruchy spánku, deprese, neurastenie);
- kopřivka.
Závažnost klinických příznaků závisí na mnoha faktorech, včetně infekční zátěže, virulence patogenu a imunitní odpovědi hostitele. Nejčastějším projevem, který se udává v 90 % případů symptomatické giardiázy, je průjem. O něco méně často – v 70–75 % případů – se rozvine plynatost a křečovité bolesti břicha.
Mezi příznaky chronické infekce patří chronický průjem, celková malátnost, nevolnost, anorexie a ztráta chuti k jídlu. U 66 % symptomatických pacientů dochází ke snížení hmotnosti. Chronický sporadický průjem může trvat několik měsíců.
Extraintestinální projevy onemocnění
Jsou poměrně vzácné a zahrnují alergické příznaky (kopřivka, erytém, bronchospasmus, reaktivní artritida, onemocnění žlučových cest). Etiologie extraintestinálních příznaků je pravděpodobně výsledkem aktivace imunitního systému.
Gastrointestinální projevy
U některých dětí začíná giardióza akutním explozivním vodnatým průjmem, křečemi v břiše, zvracením, horečkou a celkovou malátností. Doba trvání akutní fáze nepřesahuje 3–4 dny, poté onemocnění přechází do subakutního období. Zpravidla se však giardióza projevuje postupně. Stolice v takových případech získává nepříjemný zápach a měkkou, mastnou konzistenci. Vodnatý průjem střídá měkká stolice nebo dokonce zácpa. Nevolnost, raná sytost, nadýmání, pálení žáhy – charakteristické znaky subakutní giardiózy – nejčastěji se zhoršují po jídle.
Komplikace giardiózy mohou zahrnovat vývojové zpoždění u dětí, pomalý růst a nedostatek zinku u školáků (údaje od mexických vědců pod vedením Luise Quihui, publikované v BMC Public Health v roce 2010).
Léčba
Asymptomatičtí pacienti zpravidla nepotřebují léčbu, protože se spontánně uzdraví během několika týdnů po infekci. Výjimkou jsou případy, kdy je nutné zabránit nakažení ostatních, například nakažení těhotných žen od dětí.
Kromě toho by měly být léčeny děti s akutním a chronickým průjmem, malabsorpcí nebo jinými gastrointestinálními příznaky spojenými s infekcí Giardia intestinalis.
Základem léčby giardiázy je antiprotozoální terapie. Adekvátní rehydratace a obnovení rovnováhy elektrolytů jsou kritické, zvláště u pacientů s velkými objemy průjmových ztrát.
Jako antimikrobiální látky se používají tři skupiny léků: nitroimidazoly, benzimidazoly a nitrofurany.
Nitroimidazoly
Tato třída léků zahrnuje metronidazol, tinidazol, ornidazol a secnidazol. Nejvíce je prostudován mechanismus antiprotozoálního účinku metronidazolu. Lék proniká do trofozoitu a spouští proces poškození DNA, v důsledku čehož trofozoit odumírá. Pokud se tvoří tkáňové cysty – konglomeráty velkého počtu trofozoitů spojených membránou – snižuje se účinnost metronidazolu v důsledku nedostatečného pronikání léčiva do cysty.
Tinidazol, ornidazol a secnidazol mají delší poločasy než metronidazol, což umožňuje jejich použití jako jednodenní terapie. Bylo prokázáno, že klinická účinnost tinidazolu podávaného jednorázově v pediatrické dávce 50 mg/kg tělesné hmotnosti se pohybuje od 80 do 100 % (průměrná účinnost 92 %). Je však třeba poznamenat, že použití tinidazolu u dětí do 12 let je zakázáno. Účinnost ornidazolu je srovnatelná s tinidazolem (92–100 %). Pediatrická jednotlivá dávka je 40 mg/kg tělesné hmotnosti.
Secnidazol se účinností blíží tinidazolu a ornidazolu – podle klinických studií je lék účinný v 85 % případů. Obvykle se předepisuje jednorázově, dětská dávka je 30 mg/kg.
benzimidazoly
K léčbě giardiázy se používají dva benzimidazoly: albendazol a mnohem méně často mebendazol. Léky této skupiny inhibují polymeraci cytoskeletu Giardia a nevratně potlačují využití glukózy v těle parazita.
In vitro je citlivost Giardia na benzimidazoly nižší než na nitroimidazoly (studie australských vědců publikovaná v International Journal for Parasitology v roce 1995). Výsledky léčby mebendazolem jsou rozporuplné. Některé zdroje uvádějí 90% účinnost léku, jiné ji odhadují ne vyšší než 60%. Před mebendazolem je proto nejčastěji preferován albendazol, jehož účinnost je 94–100 %.
Jednou z výhod albendazolu v pediatrické praxi je jeho vysoká účinnost proti mnoha helmintům. Kromě toho je lék velmi dobře snášen. Dávkování albendazolu u dětí je 15 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 5–7 dnů. Kombinace albendazolu a metronidazolu prokázala 100% účinnost u pacientů rezistentních na monoterapii metronidazolem (údaje italských vědců pod vedením Bruna Cacoparda, publikované v časopise Clinical Therapeutics v roce 1995).
Nitrofurany
Z velké skupiny nitrofuranů se k léčbě giardiázy používají pouze dva léky: furazolidon a nifuratel.
Mechanismus účinku furazolidonu proti Giardia nebyl plně studován. Ve studiích in vitro vykazuje furazolidon srovnatelnou účinnost s metronidazolem a vykazuje konzistentní aktivitu u dětí. In vivo je účinnost furazolidonu obecně považována za mírně nižší než účinnost metronidazolu. Léčebné kúry furazolidonem trvající 7–10 dní jsou účinné v 80–96 % případů (údaje egyptských vědců pod vedením Samira Bassiliho, publikované v The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1970). Pokud léčba trvá méně než 5 dní, účinnost furazolidonu je výrazně nižší.
Pediatrická dávka furazolidonu je 1,5–2 mg/kg tělesné hmotnosti dvakrát denně. Je třeba mít na paměti, že u 10 % pacientů užívajících furazolidon je doprovázeno vedlejšími účinky – nevolností, zvracením a průjmem. Lék je kontraindikován u dětí mladších 1 měsíce z důvodu rizika rozvoje hemolytické anémie.
Nifuratel je podle ruských vědců účinný ve více než 96 % případů (studie vedená S. Yu Kononykhinou, publikovaná v časopise „Issues of Modern Pediatrics“ v roce 2005). Lék se předepisuje v dávce 30 mg/kg tělesné hmotnosti, rozdělené do dvou dávek, po dobu 7 dnů. Lék je dobře snášen a je schválen pro děti od 2 měsíců věku.
