Přezkoumali jsme důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií, abychom zjistili, zda je nízká dávka perorálního misoprostolu účinná při indukci porodu u žen ve třetím trimestru těhotenství s živě narozeným dítětem. Porovnali jsme použití misoprostolu s jinými běžně používanými metodami indukce porodu.
Co je podstatou problému?
Umělý začátek porodu neboli indukce se v těhotenství často používá. Příčiny mohou zahrnovat vysoký krevní tlak u matky během těhotenství nebo těhotenství po termínu. Misoprostol je typ prostaglandinu, který lze užívat v nízkých dávkách perorálně k vyvolání porodu. Prostaglandiny jsou sloučeniny podobné hormonům, které tělo produkuje k provádění různých funkcí (včetně přirozeného zahájení porodu). Na rozdíl od jiných prostaglandinů, jako je vaginální dinoproston, misoprostol nemusí být chlazen. Užívání tablety je pro matku pohodlné a nyní jsou k dispozici tablety s nízkou dávkou (25 mcg).
Proč je to důležité?
Dobrá indukční metoda může dosáhnout bezpečného porodu pro matku a dítě. Je účinný, vede k relativně nízkému počtu císařských řezů, má málo vedlejších účinků a je pro maminky vysoce přijatelný. Některé metody indukce porodu mohou způsobit více císařských řezů, protože nejsou účinné při zahájení porodu; jiné metody mohou vést k většímu počtu císařských řezů, protože způsobují příliš silné kontrakce (nadměrná stimulace), což způsobuje úzkost dítěte (změna srdeční frekvence plodu).
Jaké důkazy jsme našli?
Do 14. února 2021 jsme hledali důkazy a identifikovali jsme 61 studií zahrnujících 20 026 žen, které měly být zahrnuty do tohoto přehledu. Ne všechny studie byly kvalitní.
Okamžité zahájení perorálního misoprostolu může mít stejný účinek na četnost císařských řezů (4 studie, 594 žen; důkazy s nízkou jistotou) jako žádná léčba (misoprostol) po dobu 12–24 hodin s následným zahájením podávání oxytocinu, zatímco účinek misoprostolu na hyperstimulaci dělohy se změnami srdeční frekvence plodu je nejistá (3 studie, 495 žen; velmi nekvalitní důkazy). Všechny ženy v těchto studiích měly protržené membrány.
Třináct studií (13 žen) porovnávalo perorální misoprostol s vaginálním dinoprostonem. Použití misoprostolu pravděpodobně snížilo riziko císařského řezu (průkaz se střední jistotou). Když byly studie stratifikovány podle počáteční dávky misoprostolu, bylo prokázáno, že použití léku v dávce 9676 mcg až 10 mcg může být účinné při snižování rizika císařského řezu (25 studií, 9 žen), zatímco vyšší dávka 8652 mcg nemusí snížit riziko (50 studie, 4 žen). Mezi misoprostolem a dinoprostonem může být malý nebo žádný rozdíl v rychlosti vaginálního porodu během 1024 hodin (24 studií, 10 žen; důkazy s nízkou jistotou), ale může být méně případů hyperstimulace se změnami srdeční frekvence plodu s perorálním misoprostolem (8983 studií, 11 žen; důkazy s nízkou jistotou).
Třicet tři studií (33 žen) porovnávalo perorální misoprostol s vaginálním misoprostolem. Perorální podání mohlo vést k menšímu počtu vaginálních porodů během 6110 hodin (24 studií, 16 žen; důkazy s nízkou jistotou). Perorální podání mohlo způsobit menší hyperstimulaci se změnami srdeční frekvence plodu (3451 jistota, 25 žen; důkazy s nízkou jistotou), zejména v dávkách mezi 4857 mcg a 10 mcg. Celkově nebyl žádný jasný rozdíl v počtu císařských řezů (25 studií, 32 žen; důkazy s nízkou jistotou), ale perorální podání pravděpodobně vedlo ke snížení počtu císařských řezů kvůli obavám, že dítě je v tísni ( 5914 studií, 24 žen).
Když byl perorální misoprostol srovnáván s oxytocinem pro indukci, použití misoprostolu pravděpodobně vedlo k menšímu počtu císařských řezů (6 studií, 737 žen). Nezjistili jsme žádné jasné rozdíly ve vaginálním porodu do 24 hodin (3 studie, 466 žen; důkazy se střední jistotou) nebo hyperstimulaci se změnami srdeční frekvence plodu (3 studie, 331 žen; důkazy s velmi nízkou jistotou).
Perorální misoprostol byl srovnáván s použitím balónkového katétru zavedeného do děložního čípku pro mechanickou indukci porodu. Počet vaginálních porodů během 24 hodin se mohl s misoprostolem zvýšit (4 studie, 1044 žen; důkazy s nízkou jistotou). Zdá se, že misoprostol snižuje riziko císařského řezu (6 studií, 2993 žen; důkazy se střední jistotou), ale riziko hyperstimulace se nezměnilo se změnami srdeční frekvence plodu (4 studie, 1044 žen; důkazy s nízkou jistotou).
Tři malé studie zkoumaly různé dávky a načasování perorálního misoprostolu. Jistota výsledků těchto studií byla buď nízká, nebo velmi nízká, takže z těchto dat nemůžeme vyvozovat žádné smysluplné závěry.
Co to znamená?
Použití nízkých dávek perorálního misoprostolu (50 mcg nebo méně) k vyvolání porodu pravděpodobně povede k menšímu počtu císařských řezů, a tedy více vaginálních porodů, než použití dinoprostonu (intravaginální), oxytocinu a transcervikálního Foleyho katetru. Výskyt hyperstimulace se změnami srdeční frekvence plodu byl mezi těmito metodami srovnatelný. Perorální podání misoprostolu způsobuje menší hyperstimulaci se změnami srdeční aktivity plodu ve srovnání s vaginálním podáním.
K určení nejúčinnějšího režimu pro misoprostol pro indukci porodu je zapotřebí více výzkumu, ale prozatím výsledky tohoto přehledu podporují perorální spíše než vaginální použití a naznačují, že zahájení perorálního misoprostolu v dávce 25 mcg nebo nižší může být bezpečné a účinné .
Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.
Poznámky k překladu:
Překlad: Uvarová Karina Gennadievna. Střih: Yudina Ekaterina Viktorovna. Koordinace projektu překladu do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia na základě Ruské lékařské akademie dalšího odborného vzdělávání (RMANPO). V případě dotazů souvisejících s tímto překladem nás prosím kontaktujte na adrese: cochranerussia@gmail.com
Urychlení porodu: jaké prostředky se k tomu používají?
Pokud těhotenství již končí, ale porod ještě nezačal, pak je v tomto případě naléhavá potřeba stimulovat porod. Jak se to provádí? Existují speciální postupy a léky, které pomáhají porod urychlit. V tomto článku se na ně podíváme.
Proč je nutné porod urychlit?
Vyvolání porodu je nutné, když žena není schopna porodit sama kvůli přítomnosti určitých komplikací: velká hmotnost plodu, obezita matky, vážné onemocnění, odtržení placenty, předčasné prasknutí vody atd.
Při abrupci placenty je nutná stimulace. V tomto případě může dojít k odumření plodu, a proto lékaři provádějí stimulaci. To se také provádí v případě těhotenství po termínu. Malý počet kontrakcí, jejich nestálost, zastavení – to vše naznačuje, že porod je třeba stimulovat. Polyhydramnion nebo velký plod jsou také důvody k předepsání umělé stimulace, protože v tomto případě může být průběh porodu velmi dlouhý. V tomto případě může u dítěte dojít k hypoxii, a proto je nutné toto riziko snížit.
Stimulace pomocí léků
Během porodu lékaři sledují, jak probíhá samotný proces: kontrolují břicho ženy, studují frekvenci kontrakcí, jejich počet, jak dlouho trvají atd. V tomto procesu se zaměřují na děložní čípek. Pokud se rozšíří jen do poloviny a pak se zastaví, dojde k vyvolání porodu.
Indukce porodu se provádí pomocí následujících léků:
- Oxytocin
- prostaglandin
- Mifepriston
- Amniotomie.
Vyvolání porodu oxytocinem
Ke zrání a dilataci děložního čípku se používají léky na bázi oxytocinu. Pomáhají stimulovat porod. Oxytocin se podává intravenózně. Používá se také k aktivaci laktace a k zastavení krvácení po porodu.
Existují určité kontraindikace, kdy by se oxytocin neměl používat. Zejména by se neměl předepisovat, pokud má žena úzkou pánev nebo problémy s polohou plodu. Existují také vedlejší účinky oxytocinu – patří mezi ně těžké cervikální křeče, špatná cirkulace, spontánní krvácení atd. Je důležité vždy dodržovat doporučení lékařů a nastavit správné dávkování tohoto léku.
Vyvolání porodu prostaglandinem
Prostaglandiny se také používají ke stimulaci porodu. Používají se, pokud se děložní čípek nerozšíří včas. Normálně jsou tyto látky přítomny v plodové vodě a v malém množství jsou přítomny i ve tkáních.
Nejbezpečnějším prostředkem k vyvolání porodu jsou gely nebo čípky. Takové léky jsou nejšetrnější. Gely s prostaglandinem pomáhají normalizovat hormonální hladinu a připravují děložní čípek na efektivní dilataci během porodu. Gel je zaveden do těla ženy a po 4 hodinách se její porodní aktivita zvyšuje.
Gel se aplikuje vaginálně pomocí injekční stříkačky. Zavedení se provádí do zadní stěny pochvy. Pak si žena bude muset na chvíli lehnout, aby gel nevytékal zpět. Pokud se gel dostane přímo do děložního čípku, může hrozit nadměrná stimulace porodu.
Když se do 6 hodin nedostaví žádný účinek, lékaři gel znovu zavedou. Objem gelu nepřesahuje 3 ml.
Současně má gel také některé kontraindikace. Zejména stojí za zmínku prezentace plodu, přítomnost úzké pánve a také aspekty, kdy se provádí císařský řez.
Vyvolání porodu pomocí amniotomie
Jednou z oblíbených metod urychlení porodu je amniotomie. Podstatou zákroku je propíchnutí plodového vaku pomocí sterilního háčku. Procedura trvá jen pár minut a je bezbolestná. Jakmile lékař provede punkci, zvýší se tlak hlavičky dítěte na dělohu a v důsledku toho se otevře děložní hrdlo, po kterém dojde k porodu.
Amniotomie nemá žádné zvláštní kontraindikace, proto se používá všude při problémech s průběhem porodu.
Stimulace tabletami
V některých situacích se používá stimulace pilulkami. Typicky seznam léků zahrnuje mifepriston, miropriston a pencroftone. Pomáhají ukončit těhotenství, pokud se používají v raných fázích, ale v pozdějších fázích pomáhají vyvolat porod. Tyto pilulky předepisuje lékař. Posuzuje stav rodící ženy, studuje a analyzuje situaci, poté nabídne vhodné prášky.
Vyšetření rodící ženy před předepsáním léků zahrnuje rozbor počtu kontrakcí a jejich síly, trvání, stádia dilatace děložního hrdla atd. Teprve po tom všem lze předepisovat léky. Ideálním porodem je samozřejmě přirozený porod, kdy není nutný žádný vnější zásah, ale bohužel k tomu ne vždy dochází.
Mifepriston například pomáhá zvýšit děložní kontrakce, což způsobí otevření děložního čípku a vypuzení plodu. Další dva výše popsané léky fungují podobně.
Umělá porodní stimulace se provádí pouze v nezbytně nutných případech pod dohledem lékaře. Vyvolávaný porod bývá bolestivý. Kontrakce při takovém porodu mohou být extrémně silné, což často vede k tomu, že dítě pociťuje nedostatek kyslíku. Lékař analyzuje situaci a rozhodne, zda je takový přístup nutný.
Přirozená stimulace
Vyvolání porodu může mít i přirozený aspekt. Vyžaduje se, když potřebujete připravit děložní čípek na dilataci nebo během těhotenství po termínu. Datum stanovené lékařem není vždy přesné. Toto je pouze orientační hodnota. Často je rozdíl oproti původnímu datu plus minus 10 dní. Když začnou prekurzory porodu, lze již provádět přirozenou stimulaci.
Procedury přirozené stimulace jsou pro miminko absolutně neškodné. Pomáhají urychlit proces porodu.
Přirozeným způsobem stimulace porodu je působení na bradavky. To pomáhá uvolňovat oxytocin, který pomáhá zvýšit děložní kontrakce. Stačí si bradavky masírovat každý den 5-10 minut.
Další účinnou metodou je lehké sportování nebo procházky venku. Zde je však důležité nepřekračovat normy, jinak může dojít k poškození. K pročištění střev můžete použít potraviny, které obsahují vlákninu. Pomáhá také vyvolat stahy dělohy.
Stimulační metody se používají i při samotných kontrakcích. Chcete-li to provést, musíte masírovat spodní část zad. Tato masáž pomáhá snižovat bolest a prodlužuje trvání a frekvenci kontrakcí.
Dilatace děložního hrdla může být zvýšena chůzí. Jakmile se objeví kontrakce, je třeba se začít hýbat. Pokud žena leží, může se to jen zhoršit – porodní proces se zpomalí.
Důležité je také dodržovat správné dýchání – hluboké a měřené. Přímo ovlivňuje kontrakce a jejich frekvenci.
Měli byste pít alkohol?
Existuje názor, že když pijete trochu alkoholu, pomůže to uvolnit ženské tělo a urychlí porod. Zejména existují studie, které ukazují, že červené víno může kontrakce přiblížit. Ale lékaři jsou obvykle proti takovým technikám a přístupům, protože jsou experimentální.
