Polunin G.S., Polunina E.G., Kasparova Evg.A., Zabegailo A.O., Pimenidi M.K.
Jednou z hlavních podmínek nutných pro zajištění vysoké zrakové ostrosti je průhlednost rohovky. Transparentnost rohovky zase závisí na stavu spojivky a očních víček, které plní ochrannou funkci a podílejí se na tvorbě kompletního slzného filmu. Slzný film chrání povrch rohovky před různými patologickými faktory, protože obsahuje imunoaktivní a antimikrobiální látky. Zánětlivé procesy v očních víčkách a spojivkách vedou k narušení tvorby kompletního prekorneálního slzného filmu.
Zánětlivé procesy ve spojivce tedy vedou k poškození jejího epiteliálního krytu, a tedy i žláz v ní umístěných. Je známo, že k bazální sekreci slz dochází v důsledku fungování akcesorních slzných žláz Krause a Wolfringa, které produkují vodnou složku slz, pohárkové buňky a krypty Henle, které produkují mucin, které se nacházejí ve spojivce; při rozvoji zánětlivého procesu jsou tedy primárně postiženy (6).
S rozvojem zánětlivého procesu u blefarokonjunktivitidy trpí nejen žlázy a buňky umístěné přímo ve spojivce, ale také meibomské žlázy, umístěné v tloušťce víček a produkující lipidovou složku slz. Je to způsobeno zhoršením odtoku sekretu z meibomských žláz v důsledku zúžení jejich vývodů zánětlivým edémem a také ucpáním jejich vývodů zánětlivými sekrety (2).
Nejčastější příčinou konjunktivitidy a blefaritidy je chronické podráždění toxickými látkami a alergeny, které způsobují alergickou blefarokonjunktivitidu (3). Kromě toho mohou mít konjunktivitida a blefaritida infekční, převážně bakteriální etiologii.
Počet pacientů s blefarokonjunktivitidou různé etiologie v posledních letech prudce narůstá a tvoří asi 20 % z celkového počtu ambulantních oftalmologických pacientů, přičemž převážnou část tvoří alergická blefarokonjunktivitida (5). Vzhledem k tomu, že alergická konjunktivitida je často spojena se sezónností, zejména na jaře, je jejich počet v tomto ročním období obzvláště vysoký. Typické příznaky alergické konjunktivitidy se často vyvíjejí na pozadí rýmy a jsou charakterizovány intenzivní bolestí očí, hyperémií, slzením a výtokem, ucpaným nosem a rýmou.
Nepříjemné pocity v očích (svědění, pocit skřípání, suchost, bolestivost, zraková únava aj.) významně zhoršují kvalitu života pacientů, proto je stávající symptomatický přístup léčby považován za adekvátní a oprávněný (1).
V současnosti je k léčbě alergické blefarokonjunktivitidy předepisováno několik skupin léků (4,7). Antihistaminika jsou předepisována lokálně nebo perorálně, aby soutěžila s histaminem o receptory na efektorových buňkách a tím potlačila imunitní odpověď a vnější projevy klinických příznaků. Zarudnutí očí, hlavní příznak konjunktivitidy, se nejčastěji zmírňuje pomocí vazokonstriktorů, které aktivací alfa-adrenergních receptorů snižují otok a hyperémii spojivky. Spolu s antihistaminiky a vazokonstriktory se používají kortikosteroidy a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), které stabilizují žírné buňky. Alergická blefarokonjunktivitida se často kombinuje s infekcemi, v těchto případech jsou předepisována antibakteriální léčiva, nejčastěji antibiotika.
Lékem terapeutické volby je komplexní lék Okumetil od Chemical-Pharmaceutical Company “Alexandria”-Egypt. Oční kapky Okumetil obsahují: síran zinečnatý, který má stahující, vysušující, protizánětlivý a antiseptický účinek; difenhydramin hydrochlorid – blokátor H1-histaminových receptorů, který snižuje propustnost kapilár a zmírňuje otoky spojivek a očních víček; Nafazolin hydrochlorid je sympatomimetikum, má rychlý, výrazný a dlouhotrvající vazokonstrikční účinek; Methylenová modř má antiseptické, detoxikační a antioxidační účinky. Na základě farmakologického působení jednotlivých složek má Okumetil protizánětlivé, antialergické, antiseptické a detoxikační účinky.
Okumetil se poměrně nedávno objevil v síti ruských lékáren. V dostupné domácí odborné literatuře nejsou prakticky žádné informace o terapeutické účinnosti tohoto léku na blefarokonjunktivitidu, navíc je syndrom suchého oka (DES) uváděn jako kontraindikace pro použití přípravku Okumetil. Vzhledem k určitému pokroku ve studiu syndromu suchého oka v posledních letech, zejména díky identifikaci jednotlivých forem této patologie a zejména identifikaci nejčastějších blefarokonjunktiválních a exogenních forem syndromu suchého oka, je důvod předpokládat že léčba blefarokonjunktivitidy přípravkem Okumetil v těchto případech může přispět ke zvýšení produkce slz a odstranění „suchosti“ oka.
Účelem této studie je stanovit terapeutickou účinnost očních kapek Okumetil při léčbě alergické blefarokonjunktivitidy, včetně případů komplikovaných infekcemi a syndromem suchého oka.
PACIENTI A METODY.
Sledovali jsme dvě skupiny pacientů: hlavní skupinu – 52 ambulantních pacientů (18 mužů a 34 žen) s různými typy konjunktivitidy, blefaritidy a blefarokonjunktivitidy (tab. 1); kontrolní skupinu tvořilo 21 pacientů (9 mužů a 12 žen) s podobným onemocněním. Věk pacientů se pohyboval od 12 do 78 let. Průměrný věk pacientů v hlavní skupině byl 42 let a v kontrolní skupině 8,5 let. U 11 pacientů z hlavní skupiny a 7 pacientů z kontrolní skupiny se onemocnění objevilo poprvé, tyto případy byly považovány za akutní onemocnění. Zbývající pacienti měli chronický průběh s dobou trvání onemocnění od 1 do 23 let.
Při vstupním vyšetření a následném pozorování byly zaznamenány možné rizikové faktory, celkový stav, lokalizace zánětu a pokusy o určení příčiny blefarokonjunktivitidy.
Všichni pacienti podstoupili standardní oftalmologické vyšetření včetně stanovení zrakové ostrosti s optimální optickou korekcí a biomikroskopii předního segmentu oka. Dále byl u všech pacientů zjišťován stav produkce slz (Schirmerův test – norma 15 mm a více) a stav prekorneálního slzného filmu (Nornův test – norma 1o sec. a více).
Oční kapky Okumetil byly předepsány všem pacientům ve formě instilací 3krát denně, doba léčby se pohybovala od jednoho týdne do 10 dnů v závislosti na dynamice patologického procesu. Pokud se objevily známky poruchy tvorby slz, byly pacientům předepsány dlouhodobě působící náhražky slz. V případech, kdy byla zjištěna bakteriální infekce, byly předepsány antibakteriální léky, zejména oční kapky Fucithalmic, 2 kapky 4krát denně. Pacientům v kontrolní skupině byly předepsány instilace očních kapek Naklof 0,1 % (Novartis oční, Švýcarsko) a symptomatická terapie podobná hlavní skupině.
Účinnost léčby byla hodnocena na základě závažnosti hlavních projevů blefarokonjunktivitidy v bodech: (bez příznaků – 0, slabé projevy – 1, střední – 2, těžké – 3, silné a velmi silné – 4). Byly zaznamenány následující příznaky: bolest, pálení, suchost, bolest, fotosenzitivita, otok, slzení, pocit cizího tělesa, bolest za oční bulvou. Byly hodnoceny změny těchto ukazatelů během léčby. V průběhu léčby byl pacient dotázán na pravidelnost léčby – zjišťovali, zda dochází k přerušení, a pokud ano, byl objasněn jejich důvod.
Účinnost léčby byla hodnocena na pětibodové škále: výborná (úplná absence příznaků), dobrá (výrazné zlepšení), střední (mírné zlepšení), neúspěšná (žádná změna) a zhoršení. Snášenlivost léku byla hodnocena na čtyřbodové škále: výborná, dobrá, uspokojivá a špatná.
Získané výsledky byly zpracovány statisticky nebo vyjádřeny v procentech.
Mezi vyšetřenými pacienty byla při vstupním vyšetření zjištěna u většiny pacientů (87,5 %) konjunktivitida s těžkou hyperémií spojivek, zatímco u 63,8 % pacientů byla zjištěna těžká hyperémie okrajů víček a u 36,2 % pacientů byly stanoveny šupiny na ciliárním okraji víček bez hyperémie.
Příčinou blefarokonjunktivitidy byl v 8,9 % případů alergický zánět, v 37,1 % případů bylo onemocnění očních víček a spojivek spojeno s dráždivým působením vnějších faktorů: práce na počítači v kanceláři (28,4 %), používání kosmetiky (5,9 %). Při bakteriologickém vyšetření stěrů ze spojivky u 24,5 % (13 pacientů), v kontrolní skupině u 7 pacientů (33,3 % případů) byly stanoveny některé typy stafylokoků citlivých na síran zinečnatý. U zbývajících pacientů nebyla mikroflóra v kulturách ze spojivky stanovena. V nátěrech bylo nalezeno velké množství eozinofilů (až 6-8 na zorné pole) a bazofilů. V anamnéze pacientů s alergickou blefarokonjunktivitidou byly zaznamenány alergické reakce různé závažnosti na potraviny, léky a znečištění životního prostředí: prach, chmýří, zvířecí chlupy atd. Refrakční vady byly zjištěny u 23 pacientů.
V 77,6 % případů byl u pacientů se středně těžkou a těžkou blefarokonjunktivitidou zaznamenán pokles bazální sekrece slz, z toho 52,4 % mělo středně těžkou hypolakrimii (Schirmerův test 10-15 mm) a 25,3 % signifikantní hypolakrimii (Schirmerův test 5-10 5,12 mm). V tomto případě byla narušena stabilita slzného filmu, doba jeho prasknutí nepřesáhla 2,44 ± 48,3 sekund. U mírné blefarokonjunktivitidy byl stanoven pokles bazální sekrece slz ve XNUMX % případů, přičemž polovina těchto pacientů měla středně těžkou hypolakrimii. Nebyly zjištěny žádné případy závažného suchého oka.
Získaná data odhalila téměř lineární pokles příznaků zánětu očních víček a spojivek u obou skupin. Počáteční průměrná úroveň závažnosti symptomů v hlavní skupině byla 1,82±0,36. Po 3 dnech byl tento indikátor 0,57±0,24 a po 7 dnech se snížil na 0,1±0,20. Odpovídající ukazatele v kontrolní skupině byly 1,73±0,28; 0,85±0,19 a 0,3±0,17 ve stejných obdobích pozorování.
Po předepsání léčby byla zaznamenána doba zlepšení pohody pacienta a doba snížení známek zánětu. U pacientů hlavní skupiny, kteří dostali přípravek Okumetil jen několik minut po první instilaci, došlo v 86,4 % případů k významné eliminaci spojivkové hyperémie a výraznému snížení hyperémie okrajů víček. U pacientů, kterým byly instilovány oční kapky Naklof, se spojivková hyperémie významně snížila pouze ve dnech 4-5, zatímco spojivkový edém byl prakticky nedetekovatelný v 69,6 % případů.
Celkové zlepšení klinického stavu spojivky nastalo ve dnech 4-5, kdy byly předepsány oba léky, bez ohledu na to, zda byl proces akutní nebo chronický.
Týden po zahájení léčby byl u obou skupin zaznamenán významný pokles počtu eozinofilů a bazofilů, jejich úplné vymizení však bylo zjištěno pouze u čtvrtiny pacientů (24,8 %), u zbývajících pacientů byl zaznamenán malý počet nebo jednotlivé v zorném poli byly detekovány po celou dobu pozorování (až dva týdny). Antialergický účinek přípravku Okumetil je srovnatelný s očními kapkami Naklof.
Přes dobré klinické výsledky si týden po zahájení léčby více než polovina pacientů (54,2 %) nadále stěžovala na nepříjemné pocity v očích (pocit písku, ucpání, svědění, suchost atd.), takže tito pacienti byli znovu testováni na bazální produkci slz. Indikátory sekrece slz se do této doby zlepšily, ale nevrátily se úplně k normálu. Jako léčba bylo těmto pacientům doporučeno provádět hygienické procedury pro oční víčka 2krát denně ráno a večer pomocí Blepharogelů a Blepharolosion, protože zaznamenali ucpání kanálků Meibomových žláz. Na konci léčby byli pacienti dotazováni na snášenlivost přípravku Okumetil při léčbě blefarokonjunktivitidy. Skóre je vynikající a dobře definované v 79 % případů.
Blefarokonjunktivitida a suché oči se v současnosti vyskytují u velké části populace a jejich počet neustále narůstá. Tato onemocnění představují naléhavé sociální a oftalmologické problémy, často spojené se změnami životního prostředí. Většina symptomů spojených s befarokonjunktivitidou je při adekvátní léčbě reverzibilní. Přístup k léčbě by měl být založen na zohlednění klinických příznaků a možných komplikací alergických projevů onemocnění. Alergická blefarokonjunktivitida je často komplikována infekcí očních víček a spojivek a vede také k dysfunkci žláz produkujících slzný film a nakonec k suchým očím, což výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů.
Léčba pacientů byla zaměřena na alergický stav jako nejčastější příčinu rozvoje blefarokonjunktivitidy a léčbu suchého oka jako nejčastější komplikaci této patologie očních víček a spojivek. V obou skupinách bylo onemocnění akutní a chronické.
V průběhu léčebného procesu byl zjištěn pozitivní trend snižování známek zánětu při použití očních kapek Okumetil a Naklof. Statistická analýza zároveň odhalila větší účinnost léku Okumetil, a to jak na celkové hodnocení, tak na jednotlivé symptomy, jako je bolest, pocit písku, suchost, zarudnutí atd.
Okumetil neovlivnil stav tvorby slz u blefarokonjunktivitidy podle Schirmerova testu a Nornova testu, i když pacienti zaznamenali zlepšení svého stavu po nakapání očních kapek, snížila se bolest oka a u 65 % pacientů se objevil pocit pohodlí . Stejné ukazatele byly stanoveny v kontrolní skupině pacientů. Vzhledem k tomu, že nepříjemné pocity byly obnoveny po 15-20 minutách, pozitivní účinek byl spojen se zvlhčením oka díky kapkám, a nikoli s aktivními složkami obsaženými v jeho složení. Léčba suchého oka u blefarokonjunktivální formy syndromu suchého oka byla prováděna dlouhodobě působící náhražkou slz Hylo-comod (Ursafarm, Německo), která byla lékem první volby vzhledem k absenci konzervačních látek ve složení, což je zejména důležité při léčbě pacientů s blefarokonjunktivitidou alergické etiologie, stejně jako při použití Blepharolosion a Blepharogelů, které obnovily normální funkce meibomských žláz.
Studie tedy prokázaly vysokou terapeutickou účinnost a dobrou snášenlivost přípravku Okumetil při komplexní léčbě alergické a infekční blefarokonjunktivitidy. Studie určila, že blefarokonjunktivální forma syndromu suchého oka, u které byla pozorována pouze subklinická, mírná a střední závažnost syndromu suchého oka, není kontraindikací pro použití přípravku Okumetil. V těchto případech je nutné dodatečně předepsat náhražky slz a přípravky pro péči o oční víčka – Blepharolotion a Blepharogely.
1. Joseph A. Eliason Blefaritida: přehled a klasifikace, Cornea, 2. vydání, s. 481-484, 2005.
2. V.N. Archangelsky, M.K. Bryantseva, K. M. Dormidontova, Učebnice očních chorob, str. 99, 1965.
3. Maychuk D.Yu. Význam použití slzných náhražek u alergické konjunktivitidy s hypersekrecí slzné tekutiny. Úloha a místo farmakoterapie v moderní oftalmologické praxi, abstrakty zpráv. Petrohrad, 2006, s. 77-79;
4. Maychuk D.Yu., Pozdnyakova V.V., Lortkipanidze M.M., Yakushina L.N. Nové domácí oční kapky “Polynadim” při léčbě alergických očních onemocnění. Úloha a místo farmakoterapie v moderní oftalmologické praxi, abstrakty zpráv. Petrohrad, 2006, s. 79-71;
5. G.S. Polunin, Evg. A. Kašparová, E.G. Polunina: Účinnost použití Blepharogelů pro prevenci a léčbu blefaritidy. Oftalmologie, v. 1, č. 4, 2004, s. 50-55.
6. G.S. Polunin, Evg. A. Kašparová, E.G. Polunina: Nová metoda léčby blefaritidy na bázi přírodních přípravků kyseliny hyaluronové. Optometrista, Jan. 2005, č. 1.
7. Racionální farmakoterapie v oftalmologii. Alergická onemocnění očních víček, Moskva, Litera, 2004, s. 195-198.
Článek uveřejněný v časopise „Oculist“, 2007
