Jaké diuretické tablety mám dát své kočce?

Autoři): V.S. Gerke, Ph.D., veterinární lékař / V. Gerke, PhD, MVDr
Organizace: CJSC “Síť veterinárních klinik”, Petrohrad / “Síť veterinárních klinik”, St. Petrohrad
Časopis: č. 2 – 2014
MDT 619:616.12 Klíčová slova: srdeční selhání, edém, thiazidová diuretika, kličková diuretika, draslík šetřící diuretika, hypothiazid, indapamid, furosemid, torsemid, spironolakton, diakarb, mannitol Klíčová slova: městnavé srdeční selhání, edém, thiazid, diuretika, kličková diuretika, draslík šetřící diuretika, hydrochlorothiazid, indapamid, furosemid, torasemid, spironolakton, diakarb, mannitol Anotace Diuretika jsou v kardiologii široce používána od poloviny minulého století. Jejich působení je založeno na zvýšení vylučování sodíku a vody z těla. To je nezbytné v boji proti otokům způsobeným srdečním onemocněním. Ve veterinární kardiologii se používá pět hlavních skupin diuretik: thiazidová, kličková, draslík šetřící, osmotická diuretika a inhibitory karboanhydrázy. Při léčbě psů a koček se srdečním selháním a známkami edému se doporučují kombinace kličkových nebo thiazidových diuretik s kalium šetřícími léky, a to vždy s použitím ACE inhibitorů. Spironolakton jako antagonista aldosteronu se doporučuje pro použití při srdečním selhání funkční třídy 2 nebo vyšší. Inhibitory karboanhydrázy se doporučují pouze jako adjuvantní terapie ke zvýšení účinnosti kličkových a thiazidových diuretik. Osmotická diuretika mají v kardiologii malé využití. Používají se v neurologii a resuscitaci. Shrnutí Diuretika se v kardiologii hojně používají od poloviny minulého století. Jejich účinek je založen na zvýšení vylučování sodíku a vody. Ve veterinární kardiologii bylo aplikováno pět hlavních diuretických skupin – thiazidová, kličková, draslík šetřící, osmotická diuretika a inhibitory karbonanhydrázy. Při léčbě psů a koček se srdečním selháním a známkami edému se doporučuje při léčbě ACE inhibitory opatrně kombinovat kličková nebo thiazidová diuretika a draslík šetřící léky. Spironolakton je antagonista aldosteronu, doporučuje se při léčbě srdečního selhání funkční třídy 2 a výše. Inhibitory karboanhydrázy se doporučují jako doplněk ke zlepšení účinnosti kličkových a thiazidových diuretik. Osmotická diuretika jsou málo použitelná v kardiologii. Používají se v neurologii a resuscitaci. Diuretika (D) jsou léky různé chemické struktury, které inhibují reabsorpci vody a solí v ledvinových tubulech a zvyšují jejich vylučování močí, zvyšují rychlost tvorby moči a tím snižují obsah tekutin v tkáních a serózních dutinách. . Během diuretické terapie je velmi důležité kontrolovat příjem vody. Zvýšená žízeň na pozadí natriurézy může vést k hyponatrémii a rozvoji hypoosmolárního edému. Akce D je založena na zvýšení natriurézy a vylučování vody. Tím se snižuje objem krevní plazmy a následně tkáňového moku. D jsou účinné při kontrole edému, ale jsou neúčinné při mobilizaci vody z ascitické tekutiny a pleurálního výpotku. Pokud má pacient již před zahájením léčby diuretiky těžký ascites a hydrathorax, pak je vhodné toto před použitím D odstranit [5]. V klinické praxi veterinárního lékaře se používá pět hlavních skupin diuretik – thiazidová, kličková, draslík šetřící, osmotická diuretika, inhibitory karboanhydrázy. Podívejme se na vlastnosti účinku hlavních skupin diuretik. Thiazidová diuretika (TD) a thiazidům podobná diuretika Hlavní zástupci – hydrochlorothiazid (hypothiazid) – pravý TD a indapamid – thiazidu podobný D – patří mezi „mírná“ diuretika. Účinek je založen na snížení reabsorpce iontů sodíku a chlóru v distálních tubulech. Tam je také inhibována reabsorpce draslíku a vody. Všechny TD mají nízký práh pro maximální vylučování sodíkových iontů. Účinek se dosahuje malými dávkami a další zvyšování dávky mírně zvyšuje diuretický účinek. Vzhledem k této vlastnosti je zvyšování dávky TD v klinické praxi nepraktické. Doporučuje se používat dávky nižší než 2 mg/kg a u psů obřích plemen 1 mg/kg denně. Vedlejšími účinky TD jsou kromě nerovnováhy elektrolytů nefrotoxické a hepatotoxické účinky. TD se nedoporučují při selhání ledvin, protože snížené vylučování ledvinami může vést ke kumulativním účinkům. TD jsou také kontraindikovány u některých onemocnění jater, protože Hyponatremický účinek diuretik, zejména TD a kličkových diuretik, je doprovázen cholestázou a jejich použití ve velkých dávkách a/nebo na pozadí ascitu může vyvolat rozvoj akutní toxické hepatitidy. TD není použitelná v akutních případech, protože maximální efekt z jejich užívání se dostaví jen několik dní po začátku pravidelného užívání (u hypothiazidu po 1-2 týdnech, u indapamidu až po 8 týdnech). Ale právě tato vlastnost je výhodou při léčbě městnavého srdečního selhání (hrozba plicního edému v důsledku endokardiózy mitrální chlopně s výraznou dilatací levé síně, dilatační kardiomyopatie před rozvojem ascitu a hydrothoraxu). Použití TD u koček s HCM není podle našich pozorování příliš efektivní. V literatuře jsme také nenašli informace o použití těchto diuretik u koček. Ve všech doporučeních k použití diuretické terapie u koček je jako zástupce draslík šetřícího D popsána pouze smyčka D a spironolakton. Smyčková diuretika (LD) Hlavními zástupci jsou furosemid a torasemid. Jsou klasifikovány jako „silná“ diuretika. Působení PD je založeno na inhibici reabsorpce sodíku a chloru ve vzestupném rameni Henleovy kličky. Na rozdíl od TD je účinek kličkových diuretik závislý na dávce. Současně s inhibicí reabsorpce sodíku a chloru pod vlivem PD je inhibována reabsorpce elektrolytů závislých na sodíku – vápníku, draslíku a hořčíku. [1, 3]. Pro své rychlé působení a výrazný diuretický účinek je PD nejvíce použitelná v akutních případech. Furosemid začíná působit během 15-30 minut po perorálním podání (5 minut po intravenózním podání), vrchol účinku je pozorován po 1-2 hodinách, trvání účinku je pouze 6-8 hodin (při intravenózním podání – 2- 3 hodiny) [1, 2, 3, 7]. Působení torasemidu začíná 2x později (nástup účinku je přibližně za 1 hodinu) a 3-4x déle, tzn. Doba působení může dosáhnout jednoho dne. Pro zmírnění těžkého otoku je proto vhodnější použít furosemid a další udržování je lepší zajistit torasemidem, aby se zabránilo významným změnám diurézy. Navíc má furosemid výrazný abstinenční syndrom [3]. Při dlouhodobém užívání furosemidu (i v malých dávkách) nebo velkých dávkách torasemidu jsou běžnými komplikacemi chronická glomerulonefritida, intersticiální nefritida a možný rozvoj nefrosklerózy. Doporučené denní dávky furosemidu pro městnavé srdeční selhání jsou 0,5-1 mg/kg, zatímco pro zmírnění plicního edému v akutních případech může být jednorázová intravenózní dávka až 10 mg/kg. Dávka torsemidu – 0,05-0,1 mg/kg za den [1, 2]. Nevýhodou rychlého natriuretického účinku je výrazný rychlý pokles objemu krevní plazmy, který je charakterizován poklesem preloadu (snížený průtok krve srdcem), tedy poklesem kontraktility myokardu [3]. Nejméně nebezpečným projevem tohoto efektu jsou podhodnocené výsledky měření srdeční kontraktility na echokardiogramu první den po odstranění plicního edému forsírovanou diurézou. V nejhorších případech se u pacientů s DCM může vyvinout kolaps a šok jako odpověď na forsírovanou diurézu s velkými dávkami intravenózního furosemidu. Stojí za zmínku, že kočky jsou často vůči torsemídu necitlivé. PD i TD kromě natriuretického účinku snižují obsah sodíku v tkáňovém moku, přispívají k inhibici transportu vápenatých iontů v buňkách hladkého svalstva arteriálních stěn, což je doprovázeno poklesem cévního tonu a snížení citlivosti krevních cév na stimulaci katecholaminů. V reakci na to se zvyšuje uvolňování reninu, aktivuje se systém renin-angiotenzin a zvyšuje se produkce aldosteronu. To následně vede ke zvýšené hypertrofii cévních stěn a myokardu a ke snížení účinnosti diuretické terapie. K prevenci takových jevů by mělo být užívání PD a TD vždy kombinováno s užíváním ACE inhibitorů a antagonisty aldosteronu – veroshpironu. Draslík šetřící diuretika (KD) Tři zástupci jsou triamteren, amilorid a spironolakton. Jsou klasifikovány jako „slabá“ diuretika. Nepoužívá se v monoterapii. Triamteren a amilorid působí v distálních renálních tubulech a podporují reabsorpci draslíku a vodíku, což vede ke středně silné natriuréze a alkalizaci moči. Zároveň se snižuje sekrece hořčíku. Použití těchto léků v kombinaci s TD a PD významně snižuje vedlejší účinky PD. KD nemají primární nefrotoxický účinek. V kardiologii je největší zájem o spironolakton. Jako kompetitivní inhibitor aldosteronu kromě účinku šetřícího draslík snižuje spironolakton také další účinky aldosteronu, jako je zvýšená produkce endotelinu, hypertrofie a skleróza cévních stěn. Právě spironolakton, ani ne tak jako diuretikum, ale jako antagonista aldosteronu, je v současnosti zařazen do doporučení pro léčbu psů s chronickým srdečním selháním počínaje funkční třídou II. Zatímco diuretická léčba PD je doporučována pouze tehdy, když se objeví edémový syndrom (možná s třídou III, ale častěji již při srdečním selhání třídy IV) [1, 6, 7]. Doporučené dávky spironolaktonu jsou 0,5-1 mg/kg denně. Podle našich zkušeností spironolakton významně zvyšuje účinnost antihypertenzní terapie u koček v kombinaci s amlodipinem a ACE inhibitorem, kromě případů s nefrogenní hypertenzí. Omezením použití spironolaktonu je selhání ledvin kvůli riziku hyperkalemie. Další vedlejší účinek spironolaktonu, antiandrogenní účinek (genikomastie), byl podrobně popsán v humánní medicíně. Údaje o této problematice jsme ve veterinární literatuře nenašli, v naší praxi jsme se s takovými komplikacemi nesetkali. Inhibitory karboanhydrázy (CA) Jediným společným zástupcem této skupiny D je diakarb. Potlačení aktivity enzymu karboanhydrázy v epitelu proximálních tubulů vede k zastavení výměny vodíkových iontů za sodíkové a hydrogenuhličitanové ionty z lumen tubulů. V důsledku toho se zvyšuje natriuréza. Současně se hromadí vodíkové ionty a vzniká acidóza. Nadbytek vodíkových iontů snižuje účinnost diakarbu a po 3-4 dnech užívání IR se diuretický účinek téměř úplně zastaví. Vzhledem k tomu, že užívání PD a TD je doprovázeno alkalózou, lze vedlejší účinky IC využít při správné kombinaci diuretik. Proto jsou léky této skupiny velmi důležitým pomocníkem v kombinované diuretické terapii. IR se používá v krátkých kursech po dobu 3-4 dnů v řadě jednou za 2 týdny na pozadí užívání PD nebo TD [1]. Osmotická diuretika (OD) Hlavním představitelem je dnes mannitol, dříve se používal glycerin a další polyolalkoholy. V kardiologii jsou tyto léky téměř nepoužitelné pro výrazné zvýšení objemu plazmy v první fázi jejich působení. Osmotická diuretika jsou široce používána v resuscitaci a neurologii. Při podání OD je nejprve pozorováno zvýšení osmotické aktivity krevní plazmy, které způsobí přechod tekutiny z tkáně do lumen cévy. Díky tomu je zajištěn protiedematózní účinek, ale zvyšuje se objem plazmy, což je pro kardiaky nežádoucí. Teprve potom vede filtrace OD do primární moči ke snížení reabsorpce vody a dalšímu diuretickému účinku. Manitol se používá ke snížení intrakraniálního tlaku při akutním selhání ledvin a jater při zachování filtrační kapacity ledvin [4]. V kardiologii u plicního edému jej lze s opatrností použít jako jediné možné diuretikum při těžkém jaterním selhání, kdy jsou PD a TD kontraindikovány. Literatura 1. Komolov A. G. Diuretika v léčbě CHF u psů [Elektronický zdroj] – http://www.vet.ru/node/134 -2004. 2. Martin M. V. S., Corcoran B. M. Kardiorespirační onemocnění psů a koček. M.: Aquarium-Print, 2004; — 496 s. 3. Metelitsa V.I. Příručka klinické farmakologie kardiovaskulárních léků, 2. vyd. Petrohrad, 2002; — 926 s. 4. Pulnyashenko P.R. Anesteziologie a resuscitace psů a koček. M.: Aquarium LTD, 2000; — 12 s. 5. Kirkův moderní kurz veterinární medicíny. Za. z angličtiny M.: Aquarium-Print, 2005; — 1376 s. 6. Ettinger S. J., Feldman E. C. Učebnice veterinární vnitřní medicíny. Nemoci psů a koček, páté vydání. společnost W. B. Saunders. Philadelphie, 2000; — str. 1996. 7. Martin M. W. S. Management chronického srdečního selhání u psů: současný koncept. W.F., 6, 1996; 13-20.