Informace pouze pro specialisty v oboru lékařství, farmacie a zdravotnictví!
- vstřebávání léku,
- distribuce léků,
- vazba léku (léku) na krevní bílkoviny,
- metabolismus léků,
- eliminace léků.
Absorpce léku
Mezi hlavní faktory ovlivňující absorpci léčiva patří průtok krve v místě podání (pro parenterální a transdermální podání) a gastrointestinální funkce (pro perorální a rektální podání).
Při parenterálním podávání antibiotik např. předčasně narozeným dětem je třeba pamatovat na jejich nízkou svalovou hmotu, nevyvinutou tukovou vrstvu, snížený periferní prokrvení (a proto je vhodnější použít nitrožilní léky) a také na ztenčení rohoviny s velké množství extracelulární tekutiny, což zvyšuje transdermální absorpci.
Při enterálním podávání léků je třeba vzít v úvahu skutečnost, že u dětí je:
- snížená kyselost žaludeční šťávy (nepředepisujte léky, které jsou inaktivovány při nízkém pH);
- prodloužení doby evakuace ze žaludku (což vede k úplnější absorpci léků, které jsou absorbovány primárně v žaludku, například ampicilin);
- nepravidelná nebo oslabená peristaltika (v souladu s tím je množství léčiva absorbovaného v tenkém střevě nepředvídatelné);
- snížená aktivita gastrointestinálních enzymových systémů, což snižuje absorpci léčiv rozpustných v tucích.
Při rektálním podání je absorpce zcela úplná, takže tento způsob podání je vhodnější, zvláště pokud je kontakt s dítětem obtížný.
Distribuce léků
Distribuce léčiv je dána obsahem tukové tkáně a tekutiny v těle, které u nedonošených novorozenců tvoří 1 % a 85 % tělesné hmotnosti, u novorozenců 15 % a 70-85 %. U dospělých tvoří extracelulární tekutina pouze 20 % tělesné hmotnosti. Objem extracelulární tekutiny ovlivňuje distribuci léčiv rozpustných ve vodě a obsah tuku ovlivňuje distribuci léčiv rozpustných v tucích.
Vazba léčiv krevními proteiny
U novorozenců a malých dětí je vazba léků na proteiny ve srovnání s dospělými snížena. Současně se zvyšuje koncentrace volné frakce léčiva v plazmě, což může vést k rozvoji toxických účinků i při snížené nebo normální celkové koncentraci léčiva v krvi, například při použití antibiotika ze skupiny semisyntetických penicilinů. Některé léky soutěží s plazmatickým bilirubinem o vazbu na albumin, který má maximální vazebnou kapacitu. V souladu s tím mohou léky předepsané novorozencům se žloutenkou vytěsnit bilirubin z jeho asociace s albuminem, přičemž jeho významné množství se dostane do mozku a může způsobit bilirubinovou encefalopatii (jak je pozorováno, když jsou sulfonamidy a ceftriaxon předepisovány předčasně narozeným novorozencům).
Metabolismus léků
Pokles aktivity cytochromu P-450 u novorozenců (50-70 % ve srovnání s dospělými) a tomu odpovídající nízká rychlost metabolismu vedou k pomalé eliminaci a prodloužení poločasu, což může v konečném důsledku vést k rozvoji toxického účinku .
Eliminace léků
U novorozenců (zejména nedonošených dětí) dochází ke snížení rychlosti jak glomerulární filtrace, tak tubulární sekrece. Proto se léky z těla vylučují velmi pomalu (např. poločas aminoglykosidů se zvyšuje na 5-14 hodin).
Nežádoucí účinky antibakteriálních léků u dětí
Je třeba poznamenat, že vedlejší účinky během antibiotické terapie u dětí (zejména alergických) se obvykle vyskytují v nepřítomnosti bakteriálních infekcí, protože ty jsou doprovázeny uvolňováním mediátorů, které brání vzniku alergického zánětu. „Ampicilinová“ vyrážka, která se vyskytuje téměř u všech dětí s infekční mononukleózou, které dostávají aminopeniciliny „na bolest v krku“, není skutečnou toxicko-alergickou reakcí.
Mezi další vlastnosti a nežádoucí účinky, které je třeba vzít v úvahu při užívání antibiotik, patří:
- Peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy, monobaktamy – prodlužují poločas rozpadu z těla (nutná úprava dávek a intervalů mezi podáními).
- Tetracykliny mají nežádoucí účinek na kostní tkáň a zuby (kontraindikovány u dětí do 8 let).
- Nitrofurany – riziko rozvoje hemolytické anémie z nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (kontraindikováno u novorozenců).
- Chinolony a fluorochinolony – riziko poruch tvorby osteoartikulárního systému a rozvoje hemolytické anémie z nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy; Předpis pro děti do 3 let je nežádoucí (pouze u závažných infekcí a při absenci alternativy).
- Ceftriaxon – zvýšené riziko rozvoje kernikteru u novorozenců (v případě potřeby lze předepsat cefotaxim) a komplikací žlučových cest (BDT) u dětí všech věkových kategorií.
- Aminoglykosidy – útlum CNS u novorozenců a kojenců (distribuční objem v těle novorozenců je vyšší než u dospělých, proto je vyšší dávka na kg tělesné hmotnosti, zvýšený poločas a riziko rozvoje toxických účinků odpovídajícím způsobem vysoká).
- Karbapenemy – Poločas imipenemu/cilastinu je u novorozenců delší než u dospělých. Meropenem není předepisován dětem mladším 3 měsíců. (žádné údaje o bezpečnosti nejsou k dispozici).
- Sulfonamidy a kotrimoxazol – zvýšené riziko kernikteru a hemolytické anémie (používá se u novorozenců pouze při léčbě vrozené toxoplazmózy a pneumonie způsobené Pneumocystis).
- Chloramfenikol – jeho inaktivace je opožděna z důvodu nezralosti jaterních enzymů u novorozenců (používá se pouze v případě, že neexistuje bezpečná alternativa, za sledování koncentrací v krvi a hematologických parametrů).
- Makrolidy – nebyl zjištěn významný rozdíl ve farmakokinetice těchto léků u dětí a dospělých (poločas roxithromycinu se může u dětí prodloužit až na 20 hodin). Kromě toho nebyla stanovena bezpečnost diritromycinu pro děti a pro děti do 6 měsíců. – klarithromycin. U jiných makrolidů nebyly popsány žádné nežádoucí účinky.
Makrolidy tak patří mezi nejbezpečnější, a tedy v pediatrii nejpoužívanější skupiny antibiotik. Obsahují v molekule makrocyklický laktonový kruh spojený s jedním nebo více sacharidovými zbytky. Podle počtu atomů uhlíku v kruhu se makrolidy dělí do tří skupin (tab. 1).
Všechny makrolidy mají stejný mechanismus účinku, podobné spektrum antibakteriální aktivity a podobné mechanismy vzniku rezistence, ale zároveň se liší snášenlivostí, lékovými interakcemi a farmakokinetickými parametry, které mohou určovat volbu léku.
Několik dalších aspektů antibiotické terapie u dětí by mělo být probráno několika slovy. Užívání antibiotik k prevenci bakteriálních komplikací například při akutních respiračních virových infekcích je nejen neúčinné, ale naopak zvyšuje riziko jejich rozvoje v důsledku narušení mikrobiocenózy. Účinnost antibakteriální profylaxe byla prokázána pouze v řadě případů: při určitých chirurgických zákrocích, revmatismu, imunodeficienci, kontaktu s pacienty trpícími černým kašlem, meningokokovými nebo H. influenzae typu b infekcemi, stejně jako u obětí sexuálního násilí. Ve všech ostatních situacích je to nevhodné!
Léky první volby jsou předepisovány u komunitních infekcí s nízkou pravděpodobností rezistence patogenů. Při vysokém riziku rezistence (děti z dětských domovů nebo nedávno léčené antibiotiky, nozokomiální infekce) jsou předepisovány léky 1. volby. Léky 2. volby (rezerva), stejně jako kombinace léků, se používají především v nemocničních zařízeních při přítomnosti multirezistence patogenu.
Drogová dysbakterióza. Klinicky výrazná střevní dysbióza se během konvenčních léčebných cyklů nevyvíjí, poruchy stolice (například na pozadí ko-amoxiclavu) odezní bez léčby. Probiotika (zejména na bázi laktobacilů) mohou urychlit normalizaci flóry, ale jejich rutinní užívání s antibiotiky není opodstatněné. Nejsou indikována ani antimykotika (s výjimkou dětí v 1. měsíci života a pacientů s imunodeficitními stavy). Antibakteriální dysbióza dýchacích cest, urogenitálního traktu a kůže je rizikovým faktorem nozokomiálních infekcí, její prevence vyžaduje užívání léků možná užšího spektra v kratších cyklech.
Jídlo snižuje absorpci erythromycinu, roxithromycinu, midecamycinu a azithromycinu, ale neovlivňuje absorpci josamycinu, spiramycinu a klarithromycinu. Makrolidová antibiotika se dobře hromadí v různých tkáních těla, ale nepronikají do mozkomíšního moku. Charakteristické vlastnosti léků v této skupině spočívají v tom, že kromě antibakteriálních, imunotropních a protizánětlivých účinků.
Rezistence patogenní flóry k lékům určuje volbu počáteční terapie. Naštěstí v Rusku zůstávají pneumokoky citlivé na penicilin a Haemophilus influenzae – na ampicilin a amoxicilin; ale u dětí, které nedávno (do 1-3 měsíců před aktuálním onemocněním) dostaly antibiotika, je vhodné předpokládat přítomnost rezistentní flóry a okamžitě předepsat léky 2. linie. Citlivost E. coli na amoxicilin se nyní rychle ztrácí.
Klinické využití makrolidů v pediatrii
1. Infekce u novorozenců: léčba onemocnění způsobených chlamydiemi, mykoplazmaty, ureaplazmami, hemolytickými streptokoky, pneumokoky, citlivými stafylokoky.
2. Infekce horních cest dýchacích a ORL orgánů, jejichž původci jsou nejčastěji streptokoky, stafylokoky, mykoplazmata, chlamydie, gramnegativní bacily (účinnost 80-89 %, G.A. Samsygina, 1997).
3. Infekce dolních cest dýchacích (bronchitida, komunitní pneumonie), kdy zpravidla virově-bakteriální asociace, hemolytické streptokoky, pneumokoky (až 40 %), Haemophilus influenzae, Moraxella, patogeny syfilis, záškrt, mykoplazma a chlamydie ( 10-20 %), legionella (2-4 %, G.A. Samsygina, 1997), což je především indikace k použití makrolidů.
2. Peptický vřed žaludku a dvanáctníku (eradikace Helicobacter pylori).
3. Kožní infekce (furunkulóza), kdy hlavními patogeny jsou různé druhy stafylokoků a streptokoků.
4. Prevence infekcí.
Klinická účinnost makrolidů je často výrazně vyšší, než si lze představit pouze na základě mikrobiologických dat. Je třeba také poznamenat, že nárůst rezistence patogenů popisovaný u této skupiny antibiotik se týká především 14- a 15členných makrolidů, zatímco 16členné si nadále zachovávají svou účinnost.
Je třeba zdůraznit, že azithromycin a v menší míře i klarithromycin mají dostatečnou aktivitu proti H. influenzae, což poněkud omezuje použití jiných léků na otitidu a sinusitidu (nikoli však na angínu). Rezistence na makrolidy pneumokoka a hemolytického streptokoka se v Rusku stále pohybuje v rozmezí 10-15 %, v menší míře je vyjádřena ve vztahu k midecamycinu (macropen) a josamycinu (vilprafen).
I přes vznik „nových“ makrolidů si dobře známé a dlouho používané „staré“ makrolidy zachovaly svůj klinický význam.
V posledních letech trvale přibývá dětí, které dlouhodobě kašlou. Dětský kašel se stal snad nejčastějším důvodem návštěvy lékaře: 50-70 % dětí do jednoho roku a 30-60 % dětí školního věku konzultuje pediatry, alergology, pneumology a ORL lékaře. důvod. Kašel je přitom hlavním příznakem mnoha onemocnění dýchacích cest. A nejhorší, co může lékař udělat, je předepsat antitusikum izolovaně, protože kašel je jeden z nejlepších ochranných a očistných reflexů člověka. Je to jiná věc – po analýze typu, povahy kašle, dalších příznaků a výsledků vyšetření pacienta vyvodit závěr o lokalizaci a typu patologického procesu, který kašel způsobil, a předepsat adekvátní léčbu.
Při sběru anamnézy by měla být provedena diferenciální diagnóza s ohledem na:
- teplota (příznak infekčního zánětu);
- dušnost nebo potíže s dýcháním a cyanóza (závažnost poškození dýchacího traktu);
- přítomnost stridorového dýchání (zúžení určitých oblastí dýchacích cest – DP);
- deformace hrudníku (dlouhodobý chronický proces u DP).
Téměř v 90 % případů jsou příčinou kašle akutní respirační infekce (ARI), především virové nebo smíšené virově-bakteriální etiologie. Měli byste si však být vědomi dalších příčin kašle. V tomto případě by u kojenců a malých dětí měla být provedena diferenciální diagnóza s ohledem na možné:
- vrozené poruchy (tracheální a bronchiální stenóza, tracheo- nebo bronchomalacie, bronchogenní cysty, vývojové anomálie tracheobronchiálního systému a velkých cév, vrozený emfyzém);
- aspirace (včetně vývojových anomálií rtu, čelisti, patra, tracheoezofageální píštěle atd.);
- cystická fibróza, vrozené srdeční selhání s městnáním v plicním oběhu, primární dyskineze řasinkového epitelu.
U předškolních dětí by kromě výše uvedených důvodů měly být vyloučeny následující:
- infekční onemocnění (dávivý kašel, paradávivý kašel, tuberkulóza);
- nemoci orgánů ORL;
- cizí orgány;
- recidivující a chronická onemocnění dýchacích cest;
- znečištění ovzduší (obecné i mikroprostředí, například pasivním kouřením).
- bronchiální astma;
- objemové procesy (mediastinum, recidivující laryngeální papilomatóza atd.);
- aktivní kouření;
- revmatická onemocnění;
- psychogenní kašel.
Zároveň nezapomínejte na výše uvedené podmínky.
Pokud tedy dítě, které dlouhodobě kašle, přijde k pediatrovi na ambulanci, měl by lékař postupovat podle následujícího algoritmu. Na základě výsledků anamnézy, klinického obrazu a vyšetření lze u dítěte důsledně vyloučit přítomnost patologických stavů uvedených v algoritmu, jejichž nedostatečná léčba nebo neléčení může také způsobit vleklý kašel. v dítěti. Společně s neurologem lze diagnózu psychogenního kašle potvrdit nebo vyloučit. A pouze tehdy, když jsou potvrzeny případy akutních zánětlivých onemocnění orgánů ORL a dýchacích cest, je indikováno předepisování antibiotik.
V našem centru jsou pacienti diagnostikováni na základě komplexního všeobecného klinického, mikrobiologického (včetně přítomnosti intracelulárních parazitů), alergologického a imunologického vyšetření, na základě jehož výsledků je předepsána léčba.
Tabulka 1
Klasifikace makrolidových antibiotik
14členné makrolidy
15členné makrolidy
16členné makrolidy
