Podle charakteru výskytu lze hnisavé procesy rozdělit do dvou skupin. 1. U primárních hnisavých onemocnění nedochází k hrubému mechanickému poškození tkání. Mikroorganismy obvykle pronikají do přirozených dutin (vlasový folikul, mazové a potní žlázy) nebo drobnými defekty povrchové tkáně se dostávají lymfatickými cestami do hluboko uložených tkání. Klasická onemocnění této skupiny jsou: vřed, karbunkul, absces, panaritium, flegmóna, ale lze sem zařadit i apendicitidu a cholecystitidu. 2. Ve skupině sekundárních hnisavých onemocnění mechanické poškození tkáně „otevře bránu“ pro bakteriální invazi. Do této skupiny patří hnisání traumatických a chirurgických ran Bez ohledu na typ patogenního agens, způsob jeho průniku a typ rozvoje hnisání je cílem přijatých opatření posílit ochranu tkání, které prošly bakteriální invazí a k prevenci doprovodných lézí. K dosažení tohoto cíle se používá konzervativní i chirurgická léčba.
Lokální konzervativní léčba
Prvním a nejdůležitějším prvkem lokální konzervativní léčby je zajistit, aby zanícená část (oblast) těla byla v klidu. Neměli bychom zapomínat, že použití sádrové dlahy je výsadou nejen pro traumatologii, dlahu lze široce využít i při infekcích ran. Často je možné díky včasnému poskytnutí klidového stavu postižené oblasti dosáhnout zpětného vývoje zánětlivého procesu. Arzenál konzervativních léčebných metod zahrnuje i takové prostředky, jako je lokální chlazení a lokální ohřev. S jejich pomocí můžete v případě potřeby rozšířit nebo zúžit cévy zanícené oblasti. Studené obklady a led zpomalují rozvoj zánětlivého procesu a tvorbu hnisu; Nesmíme zapomínat na analgetický účinek chladu.Teplé obklady a parní obvazy v důsledku rozvoje hyperémie urychlují tvorbu hnisu, a tím umožňují včasnou aktivní chirurgickou intervenci. A dnes platí opravdu staré pravidlo: „Ubi hnis, ibi evacua“, což pro nás vlastně znamená: „kde je hnis, tam vyřízněte a otevřete.“ V poslední době se na léčbu hnisavé rány se začala používat abakteriální (gnotobiotická) komora, která představuje určitý praktický zájem v léčbě povrchových rozsáhlých ran.
Chirurgická léčba
Hlavní metodou lokálního chirurgického ošetření infikované rány je excize hnisavého ložiska, jeho široké otevření, uvolnění nahromaděného hnisu a zajištění jeho volného toku.Závažnou chybou je pokus o odstranění abscesu punkcí. Punkce je přípustná pouze za účelem odběru materiálu pro bakteriologický rozbor nebo za účelem lokalizace procesu. Ani v naší době antibiotik je nemožné vyléčit absces odsátím jeho obsahu, při otevření abscesu vystupuje většina patogenních mikrobů, množství mrtvých leukocytů a značné množství toxických látek. Je možné odstranit neživotaschopnou tkáň. Dekomprese, ke které dochází po otevření, usnadňuje pronikání antibiotik a čerstvých anti-agens do infikované oblasti. Chirurgické otevření hnisavého procesu by mělo být prováděno s přísným dodržováním pravidel asepse. Dezinfekce a izolace operačního pole, dodržování nezbytných pravidel pro čištění rukou chirurga, sterilní nástroje – to vše zabraňuje rozvoji iatrogenních superinfekcí. Otevření místa hnisání by mělo být vždy prováděno v narkóze. Bolest způsobená zánětlivým procesem již pacientovi způsobuje mnoho potíží a my nemáme právo zhoršovat stav tohoto pacienta hrubými zásahy. Vzhledem k tomu, že injekce anestetika do oblasti zánětu je doprovázena dalším šířením infekce, obvykle se nepoužívá lokální anestezie, místo toho se používá celková anestezie. Otevření encystovaného hnisavého sběru (abscesu) nebo flegmóny ven excizí. Jeho velikost by měla zajistit volný tok hnisu. Je třeba věnovat pozornost potřebě širokého otevření kapes a mrtvého prostoru, které přispívají ke stagnaci. Pokud je absces rozdělen na části přepážkami a uvnitř flegmony jsou fragmenty oddělené deskami fascie a pojivové tkáně, měly by být všechny tyto oddíly zničeny.
Pokud to z anatomických důvodů není možné, pak by měl být zajištěn samostatný výstup hnisu z každé části dutiny (otvory pultu). Disekce by se měla dostat do zdravých tkání, ale neměla by je ovlivnit, protože to vede k dalšímu šíření infekce. Při otevření hnisavého procesu byste měli zjistit, co se skrývá za infekcí. Léčba základního onemocnění nebo odstranění cizího tělesa urychlí proces hojení infikované oblasti. Při excizi hnisající operační rány je nutné odstranit veškerou odumřelou tkáň, všechna detekovaná vlákna a další cizí tělesa. Autor opakovaně pozoroval takové hnisavé operační rány, které byly dlouhé měsíce „ošetřovány“ obvazy a které se po odstranění závitů nacházejících se hluboko v ráně zhojily během několika dnů. V.F.Voino-Yasenetsky psal o nutnosti úplné revize a chirurgické léčby hnisavé rány ve své slavné práci „Essays on Purulent Surgery“ (1956).Důležitým bodem chirurgické léčby je zajištění neustálého vyprazdňování hnisavého exsudátu.
Při otevření povrchového hnisání stačí dutinu abscesu vyplnit obvazovými proužky, které dobře absorbují tekutinu po dobu 3-4 dnů, poté bezbolestně vypadnou. Při hlubším uložení abscesu a jeho otevření nebo při vynuceném uložení protiotvorů je zajištěno neustálé vyprazdňování hnisavého sekretu pryžovými destičkami, pryžovými hadičkami, Penroseovou drenáží, nebo ještě lépe drenáží s odsáváním. Hnisavé, zanícené, traumatické (včetně chirurgických) rány by měly být otevřeny co nejdříve. Při čekání se šíří zánět a hnisání, které pokrývá stále více nových, někdy velmi funkčně důležitých tkání. V případě těžké agresivní infekce může včasná pitva zachránit život pacienta, operace s rozsáhlou pitvou a odstraněním odumřelé tkáně je naléhavá zejména u plynaté sněti a infekce způsobené anaerobním streptokokem. Naopak přísnou indikací konzervativní terapie je furuncle rtu a obličeje (maligní furunkulóza). Vytlačování hnisu nebo řezání vředu je zakázáno.
Je předepsán klid na lůžku, zakázáno mluvení a žvýkání potravy a podáváno přiměřené množství širokospektrých antibiotik.Karbunky byly dříve ošetřovány hvězdicovitými řezy nebo kompletní excizí abscesů. Takové postupy jsou však v současné době nepřijatelné, protože léčba je extrémně pomalá a navíc na karbunkulech zůstávají hrubé jizvy. Nejlepších výsledků bylo dosaženo po otevření abscesů elektrickým nožem (Lazarits), které je doplněno antibiotickou terapií a léčbou základních onemocnění.K lokální léčbě otevřené rány mnozí používají antiseptické roztoky, antibiotické roztoky, prášky, masti a proteolytická agenti. To vše autor považuje za zbytečné a k omývání infikovaných ran doporučuje pouze izotonický roztok kuchyňské soli. Jakákoli chemikálie, která se dostane do rány, změní pH tkáně, což. vede k narušení normálních tkáňových reakcí.V těch částech těla, kde z anatomických důvodů není možné široké otevření hnisající rány (např. při hnisání rány po střední sternotomii), tzv. drenáž s výplachem, při které se dutina rány neustále omývá.
Metastatický absces a akutní hematogenní osteomyelitida
Mezi komplikacemi způsobenými infekcemi pyogenních bakterií je dnes dobře známá tvorba metastatického abscesu a akutní hematogenní (endogenní) osteomyelitida. Hematogenní infekci kostní dřeně v 90-95°/o případech způsobuje hemolytický stafylokok, méně často streptokoky nebo gramnegativní bakterie (coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) Zdrojem infekce bývá zdánlivě nevýznamný hnisavý proces ( například vřed, karbunkul, pyodermie, buňky zubního hnisání nebo tonzilární-peri-tonzilární hnis). Mikroorganismy, které se dostanou do krevního řečiště, jsou transportovány krevním řečištěm přes kostní přívodní tepnu do kostní dřeně, kde dochází k omezenému hnisavému zánětu. V patogenezi akutní hematogenní osteomyelitidy hrají důležitou roli jak faktory anatomické (koncové větve živné tepny tvoří kličku v metafýze, přecházející do žilních dutin), tak imunologické (alergické) faktory.
Akutní hematogenní osteomyelitida v současné době ztratila na významu, protože pomocí včasné léčby antibiotiky je jistě možné zabránit vstupu pyogenních bakterií z potenciálních ložisek infekce (vředů) do krevního oběhu.Exogenní osteomyelitida se může rozvinout po vstupu pyogenních bakterií z vnějšího prostředí přímo do kostní hmoty u otevřených zlomenin, operací osteosyntézy nebo fixace endoprotéz Léčba akutní hematogenní osteomyelitidy závisí na době, která uplynula od začátku procesu. Při včasném rozpoznání lze proces zastavit cílenou antibiotickou terapií a znehybněním končetiny dlahou. Subperiost nebo absces vzniklý v kostní hmotě je nutné včas odstranit, díky tomu je periost zachován a navíc je snížena resorpce toxinů a usnadněna revitalizace kosti. Široké otevření a otevřená léčba abscesu u osteomyelitidy se v současnosti již nepoužívá. Do kavity otevřené během operace se vloží tenká polyetylenová hadička, kůže rány se sešije a exsudát vzniklý v dutině se odstraní prodlouženým výplachem a odsáváním drenáží. Výplachový systém s odsáváním může být uzavřený, polootevřený nebo otevřený.Dlouho vytékající tekutina ředí hnis, odsávání snadno odstraňuje detritus spolu s hromadou bakterií. Během prvních 2-4 dnů by měla být do tekutiny přidána širokospektrá antibiotika, která nemají škodlivý účinek na kostní tkáň (neomycin, bacitracin, polymyxin B). Poté se provádí mytí výhradně Ringerovým roztokem.Při progresivním zánětu kostní dřeně přichází do popředí odumírání kostní tkáně. V této fázi se uplatňuje klasické pravidlo: odumřelá kostní tkáň (sekvestrum) musí být odstraněna co nejradikálněji a dutina je vyplněna houbovitou tkání podle metod kostní plastické chirurgie. Účinnost kostního štěpu závisí na kvalitě preparace pomocí sací drenáže a irigace.
Obecné zacházení
V léčbě hnisavých procesů hraje spolu s lokálním ošetřením rány významnou roli i antibiotická terapie, která je však pouze doplňková k chirurgické intervenci. Antibiotika by měla být předepisována cíleně, na dostatečně dlouhou dobu a v požadovaném dávkování. Řada chirurgů se snaží předcházet pooperační infekci ran podáváním profylaktických antibiotik před operací. Při takové antibiotické profylaxi se bakteriální superinfekce vyvine přibližně ve 30 % případů, zatímco bez ní – pouze v 15 % z nich! Ochrana tedy spíše vede ke zvýšené odolnosti bakterií. Prevence by měla být používána pouze při těžkém stavu pacienta, známém původci a cílené antibiotické léčbě.Spolu s chirurgickou léčbou a podáváním antibiotik by se nemělo zapomínat na celkový stav pacienta. Silné nebo dlouhodobé hnisání intoxikací snižuje odolnost organismu. Tělo ztrácí velké množství bílkovin, tekutin a elektrolytů. V důsledku toho se vyvíjí hypoproteinémie, je narušena rovnováha voda-sůl, což je doprovázeno hypovitaminózou. To vše vyžaduje rychlou kompenzaci a intenzivní léčbu. Pacient by měl dostávat vysoce kalorickou stravu, transfuze krve a plazmy, gamaglobulin a vitamíny. Ztráta tekutin a elektrolytů by měla být kompenzována. Zkrátka by se měla posilovat odolnost těla.
