Jak rychle se osteosarkom vyvíjí?

Osteosarkom je maligní nádor, který vzniká v kosti a je schopen přímé atypické osteogeneze (tvorby kostní tkáně). V moderních klasifikacích se jako hlavní označení nádoru používá termín „osteosarkom“ (název „osteogenní sarkom“ je zachován jako synonymum).

Jde o nejčastější primární nádor u psů. Tvoří asi 85 % všech primárních kostních nádorů. Vyvíjí se především v dutinách kostní dřeně v oblastech se zvláště rychlým růstem a statickou zátěží (metafýzy dlouhých tubulárních kostí). Existují intramedulární a povrchové osteosarkomy.

Intramedulární osteosarkom je nejběžnější variantou osteosarkomu u psů a vyskytuje se ve třech typech: osteoplastický osteosarkom (charakterizovaný oblastmi zhutnění kostní struktury s nejasnými obrysy, objevuje se periostální reakce ve formě „hledí“ nebo „Codmanových trojúhelníků“, „spikuly“), intramedulární osteosarkom (charakterizovaný destrukcí houbovité hmoty a kortikální vrstvy kosti až k patologickým zlomeninám) a smíšený osteosarkom.

Patologická zlomenina u osteosarkomu

Povrchový (parosteální) osteosarkom je vzácný typ kostního nádoru u psů, vyznačující se pomalou progresí, dlouhodobou absencí bolesti a pozdními (od okamžiku vzniku) metastázami. Často majitelé psů nevěnují pozornost malé bouli na tlapce svého mazlíčka, ale následně se u psa rozvíjí rychlý proces rakoviny kostí.

Plemena nejvíce náchylná k rakovině kostí jsou bernardýni, německé dogy, irští seři, zlatí retrívři, rotvajleři a dobrmani. Ve většině případů (82 %) jsou postiženy končetiny, méně často se rakovina u psů rozvíjí v krátkých a plochých kostech. Hlavní anatomická distribuce osteosarkomů u psů je uvedena v tabulce 1*.

Tabulka 1. Anatomická distribuce osteosarkomů u psů

Plemena	Celkový počet případů, %	Končetiny, %	Axiální skelet, %	Distální část poloměru, %	Proximální humerus, %	Korelace osteosarkomů hrudních a pánevních končetin
Obr (nad 40 kg)	29	95	5	41,8	15	2,5 : 1
Velké (25–40 kg)	55	79	21	14	19	1,5 : 1
Střední (13 – 25 kg)	11	66	33	10	18,5	1,7 : 1
Malý (méně než 13 kg)	5	41	59	ne	ne	1 : 1

* Údaje ze studie 1215 případů osteosarkomu u psů (Goldschmidt a. Thrall, 1985).

Příčiny onemocnění

Etiologie vývoje osteosarkomů u psů není dobře pochopena. Je známo pouze několik faktorů, které přispívají k rozvoji tohoto onemocnění: embryonální a postembryonální poruchy, chemické karcinogeny a radiační zátěž. V posledních letech je známo, že genetické příčiny zahrnují dysfunkci alespoň dvou tumor supresorových genů. U velkých plemen může hrát roli mikrotrauma růstových zón. Kromě toho se osteosarkomy u psů mohou vyvinout v místě chronického dráždivého procesu, jako je osteomyelitida, nestabilní zlomeniny nebo instalace kovových implantátů.

K určení stadia onemocnění a taktiky léčby se používá klasifikační systém TNM.

• T – posouzení primárního nádoru.
  Т – nelze určit primární nádor.
  Т₁ – nádor je omezen na kortikální vrstvu.
  Т₂ – nádor se rozšířil mimo kůru.

• N – charakteristika regionálních lymfatických uzlin.
  N_х – nejsou k dispozici dostatečné údaje k určení regionálních lymfatických uzlin.
  N – nejsou žádné známky metastatického poškození regionálních lymfatických uzlin.
  N₁ – regionální lymfatické uzliny jsou postiženy metastázami.

• M – přítomnost vzdálených metastáz.
  М_х – nejsou k dispozici dostatečné údaje k určení vzdálených metastáz.
  М – žádné známky vzdálených metastáz.
  М₁ – existují vzdálené metastázy.

• G – stupeň diferenciace nádoru (doplňkové kritérium).
  G_х – nelze určit míru diferenciace.
  G₁ – vysoký stupeň diferenciace.
  G₂ – průměrný stupeň diferenciace.
  G₃ – nízký stupeň diferenciace.
  G₄ – nediferencované nádory.

Klasifikace vyvinutá americkým výzkumníkem W. Ennekingem se rozšířila ve vědecké i praktické literatuře (tab. 2).

Tabulka 2. Stádia kostních nádorů (podle Ennekinga).

Etapy	G	T	M
IA	G1, 2	T1	M
IB	G1, 2	T2	M
IIA	G3, 4	T1	M
IIB	G3, 4	T2	M
IIIA	G3, 4	T1	M1
IIIB	G3, 4	T2	M1

Příznaky osteosarkomu u psů

Při lokalizaci na končetinách může být psí osteosarkom po určitou dobu asymptomatický nebo může být doprovázen příznaky skutečného nebo předpokládaného poranění, jako je kulhání, otok nebo citlivost. Hlavní příznaky kostních nádorů u psů jsou následující.

Bolest, hlavní a charakteristický příznak osteosarkomů u psů, je trvalá a progresivní. Projevuje se jako silné kulhání a špatně se kontroluje užíváním nesteroidních protizánětlivých léků. Tento příznak rakoviny u psů je způsoben mikrofrakturami, spontánními zlomeninami nebo oddělením periostu.

Bulka nebo nádor je druhým charakteristickým příznakem rakoviny kostí u psů. Při vyslovení měkké tkáňové složky nádoru se nad ní objeví kožní hyperémie a charakteristický dilatovaný žilní vzor.

Omezení pohybu v blízkém kloubu spojené s bolestí, s následným rozvojem tzv. kontraktury bolesti, je třetím znakem osteosarkomu u psů.

Při podezření na primární kostní nádor je zvíře podrobeno úplnému a komplexnímu klinickému vyšetření, protože jakékoli zvýšení objemu tkáně u psa (zejména velkých plemen) v metafýze je důvodem k podezření na kostní nádor, dokud se neprokáže. v opačném případě.

Diagnostika psího osteosarkomu

Radiografie je základní metodou pro diagnostiku osteosarkomů u psů. K identifikaci sebemenších změn v časných stadiích kostních nádorů je zapotřebí velmi dobrá technika, protože při vyšetřování kostních trámců je nutné zvětšení. Při natáčení může být někdy vyžadována sedace, protože kostní nádory jsou velmi bolestivé a mohou ztěžovat správné umístění zvířete. Při provádění rentgenového vyšetření lze identifikovat následující charakteristické příznaky osteosarkomu u psů:

• Osteoplastické a osteolytické projevy rakoviny kostí.
• Slabě definované okraje oblastí destrukce kosti.
• Ztenčení a lýza kortikální vrstvy.
• Vzhled „Codmanova trojúhelníku“ a radiálních trnů ve formě „slunečních paprsků“, takzvaných „spicules“.
• Skvrnitá skleróza (zvýšená hustota kostí).
• Dlouhá zóna přechází do normální kosti, žádné přepážky.
• Otoky měkkých tkání atd.

Nejdůležitějším bodem při rozhodování o povaze nádorového procesu kosti u psů je morfologická studie. Biopsie se provádí k potvrzení diagnózy a také k objasnění histologické struktury nádoru za účelem výběru léčebné metody. Odběr materiálu z nádoru se provádí uzavřeným a otevřeným způsobem. Mezi uzavřené metody patří aspirační biopsie, která se provádí punkcí materiálu striktně od středu léze do hloubky prostoru kostní dřeně. Kromě toho se v nátěrech získaných z osteosarkomu u psů stanovují převážně oválné nebo polygonální buňky s centrálně umístěnými jádry. Vyznačuje se načervenalou zrnitostí cytoplazmy, jádry s výrazným polymorfismem, hrubou strukturou chromatinu a zvětšenými jadérky. Jsou detekovány dvoujaderné a vícejaderné obří nádorové buňky a vysoká mitotická aktivita. Otevřená biopsie osteosarkomu navíc umožňuje stanovit stupeň diferenciace nádoru (G), konečnou morfologickou identitu a stupeň terapeutické patomorfózy (výsledek chemoterapie nebo radiační terapie).

U psů s osteosarkomem se také provádí rutinní vyšetření krve. V obecných klinických krevních testech je možná středně závažná leukocytóza. Markerem aktivity nádorového procesu v krvi je alkalická fosfatáza. Je zvýšena u psů s vysoce zhoubnými nádory kostí. Pokles hladin alkalické fosfatázy při speciální léčbě je jedním z příznivých prognostických faktorů indikujících potlačení aktivity nádoru. Také zvýšení hladin alkalické fosfatázy ukazuje na zvýšení vzdálených metastáz osteosarkomu u psů.

Psí osteosarkom se odlišuje od traumatu, spontánní nebo pooperační osteomyelitidy, mykotické osteomyelitidy, kostních cyst, jiných typů primárních kostních nádorů u psů (chondrosarkom, fibrosarkom, hemangiosarkom, lymfom) a také od metastatických kostních lézí.

Léčba osteosarkomu

Teprve po obdržení všech výsledků vyšetření a stanovení konečné diagnózy osteosarkomu může být zahájena léčba, kterou lze rozdělit do více etap.

• Předoperační (neoadjuvantní) léčba osteosarkomu u psů je zaměřena na zmenšení nádorové léze a zacílení na subklinické nebo klinicky detekované metastázy.
• Chirurgická léčba je zaměřena na eliminaci primární léze a vzdálených metastáz, zlepšení kvality života a dosažení lokální kontroly nádorového procesu.
• Pooperační (adjuvantní) léčba je zaměřena na prevenci relapsů a metastáz.

Protože v době stanovení diagnózy má většina zvířat již mikrometastázy, je chemoterapie povinnou součástí léčby osteosarkomů u psů. Nedávné studie prokázaly, že bez chemoterapie přežívají zvířata s amputací v průměru pouze 3 měsíce, použití platinových léků pro psy (cisplatina a karboplatina) v neoadjuvantní a adjuvantní léčbě významně prodlužuje průměrnou délku života pacientů.

Chirurgická léčba osteosarkomů u psů je možná pouze na pozadí neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie a nejčastěji se jedná o vysokou amputaci končetiny. Končetiny šetřící operace jsou možné pouze u nádorů distálního radia a adekvátní odpovědi na předoperační chemoterapii.

Radiační terapie, jako jediná léčba rakoviny kostí u psů, neposkytuje lokální vyléčení ani prevenci vzniku metastáz, ale může hrát roli jako paliativní (symptomatické) opatření. U většiny psů poskytuje radiační terapie dobrou úlevu od bolesti až do úplného vymizení kulhání, ale měla by být použita pouze u nádorů bez významné osteolýzy (destrukce kosti).

Prognóza osteosarkomů u psů je chráněna i při léčbě. Doba přežití u lézí končetin bez léčby je asi 3 měsíce, při předoperační a pooperační chemoterapii asi 50 % zvířat přežívá déle než 1 rok a 1/3 déle než 2 roky. Proto pouze adekvátní a včasná léčba může být klíčem k uzdravení z rakoviny kostí u psů.

Autor článku:
Kablukov A.D.
veterinární lékař, onkolog, kandidát veterinárních věd

Nejčastěji se osteosarkom vyskytuje tam, kde jsou umístěny růstové ploténky – blíže ke koncům dlouhých kostí. Oblíbená místa pro lokalizaci nádoru: oblast kolena (spodní konec stehenní kosti a horní konec holenní kosti), horní část humeru. Mnohem méně časté jsou léze jiných kostí: pánve, čelisti atd. Vzácné lokalizace se ve většině případů nacházejí u starších lidí.

Proč vzniká osteosarkom?

Přesné příčiny nádoru nejsou známy. Existují však některé rizikové faktory:

• Věk. Nejvíce ohroženi jsou teenageři a mladí dospělí, kterým rychle rostou kosti.
• Růst. Lidé, u kterých se vyvine sarkom, jsou obvykle vyšší než průměr.
• Ozařování kostí. Rizika jsou zvýšená u lidí, kteří podstoupili vysokodávkovou radiační terapii, zvláště pokud to bylo v dětství. Vliv radiografie a počítačové tomografie nebyl prokázán.
• Některá onemocnění kostí: Pagetova choroba, mnohočetný dědičný osteochondrom.
• Některé dědičné patologie: dědičný retinoblastom, Li-Fraumeniho syndrom, Rothmund-Thomsonův syndrom, Bloomův syndrom, Wernerův syndrom.

Mezi rizikové faktory mnoha druhů rakoviny mají velký význam rysy životního stylu: tělesná hmotnost, špatné návyky, strava, fyzická aktivita. Můžeme říci, že osteosarkom je v tomto případě výjimkou. Trvá desítky let, než životní styl přispěje ke vzniku zhoubného nádoru a rakovina kostí, jak už víme, je nejčastější u mladých lidí.

Dále zvážíme, jak se kostní sarkom projevuje v různých umístěních maligního novotvaru.

Příznaky osteosarkomu

Když se sarkom vyvine, příznaky závisí na umístění nádoru. Hlavními příznaky onemocnění jsou bolest a dysfunkce postižené končetiny.

Osteogenní sarkom stehenní kosti a více holenní kosti se vyskytuje nejčastěji v oblasti kolenního kloubu. Ve více než 50 % případů vzniká osteosarkom kolena (v kostech v kolenním kloubu). Typickým příznakem onemocnění je přetrvávající bolest kloubů a kostí. Někdy jsou konstantní a někdy ustupují nebo se zvyšují. Bolest může zesílit v noci, při fyzické aktivitě (chůze, běh, sport). Osteosarkom nohy a dalších částí nohy vede k tomu, že člověk začne kulhat.

V oblasti nádoru můžete zjistit otok nebo cítit „bouli“ nebo zhutnění. Nádorová tkáň sice oslabuje kost, ale zlomeniny jsou méně časté.

Děti, zejména malé, jsou fyzicky aktivní, často padají a udeří se, takže jejich první příznaky osteosarkomu lze snadno zaměnit s úrazem. U dospělého, zejména pokud se nezapojuje do sportu nebo těžké fyzické práce, by takové projevy měly okamžitě upozornit a stát se důvodem k návštěvě lékaře.

Osteosarkom čelisti vzniká nejčastěji mezi 20. a 40. rokem života, což je v průměru o 10 let později než „obvyklé“ osteosarkomy. Projevuje se ve formě bolesti, otoku a deformace zubů. Někdy nádor ztěžuje polykání a dýchání.

Ve vzácných případech dochází k osteosarkomu žeber. Jeho hlavním projevem je bolest na hrudi. Často se rozvíjejí obecné příznaky, jako je ztráta hmotnosti, ztráta chuti k jídlu a zvýšená tělesná teplota. Také, když se vyvine kostní sarkom v žebrech, příznaky mohou zahrnovat dušnost a kašel.

Jaká jsou stádia osteosarkomu?

Existují různé klasifikace, nejčastěji lékaři určují stadium osteosarkomu v souladu se systémem MSTS. V úvahu se berou tři ukazatele:

• G – stupeň malignity. Může být nízká (G1), kdy je nádorová tkáň podobná normální, a agresivnější vysoká (G2), kdy buňky téměř úplně ztratily své původní vlastnosti.
• T – stupeň šíření nádoru. Může být umístěn v kosti (T1) nebo prorůstat do sousední tkáně (T2).
• M – přítomnost metastáz. M0 – žádné metastázy, M1 – ano.

Další klasifikací je AJCC, která zohledňuje šíření primárního nádoru (T), metastázy do blízkých lymfatických uzlin (N), metastázy do jiných částí těla (M) a stupeň malignity (G).

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Metody diagnostiky

Na základě příznaků lze pouze podezření na rakovinu kostí nebo jiné onemocnění. Aby bylo možné získat přesnou diagnózu, lékař předepíše vyšetření, které může zahrnovat:

• Roentgenografie. Rychlá a jednoduchá diagnostická metoda, v některých případech pomáhá okamžitě identifikovat nádor. Při podezření na metastázy v plicích se provádí rentgen hrudníku.
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a počítačová tomografie (CT) pomáhají podrobněji vyšetřit nádor a detekovat prorůstání do sousedních tkání.
• Pozitronová emisní tomografie. Do těla je v bezpečných dávkách vpravována slabá radioaktivní látka, která se nejsilněji hromadí v nádorových buňkách. Poté se pořídí fotografie. To umožňuje nejen vyšetřit hlavní nádor, ale také detekovat metastázy v různých částech těla.
• Obecné a biochemické krevní testy. Používá se jako doplňková diagnostická metoda k posouzení celkového stavu člověka. Mohou také nepřímo indikovat stupeň agresivity nádoru.
• Biopsie. Nejpřesnější diagnostická metoda. Používá se vždy, i když jiné studie již přesvědčivě ukazují, že pacient má rakovinu kostí. Biopsie pomáhá stanovit konečnou diagnózu, odlišit osteosarkom od jiných nádorů a určit stupeň malignity. Lékař může odebrat vzorek tkáně jehlou nebo řezem.

Jak se osteosarkom léčí?

Léčba osteosarkomu se skládá ze tří fází.

Začínají předoperační nebo neoadjuvantní chemoterapií. V průměru to trvá 10 týdnů. Je předepsána kombinace několika léků – to pomáhá zvýšit účinek. Cílem neoadjuvantní chemoterapie je snížit velikost osteosarkomu a zničit metastázy. Díky předoperační chemoterapii a moderním chemoterapeutickým lékům se přežití u osteosarkomu v posledních letech výrazně zlepšilo.

Následuje chirurgická léčba. V minulosti byla jedinou možností amputace postižené paže nebo nohy. Moderní chirurgové si nejčastěji vystačí s odstraněním části kosti nebo kloubu. Mohou být nahrazeny speciální protézou a téměř úplně obnoví funkci končetiny. Operace osteosarkomu se staly šetrnějšími.

K odstranění rakovinných buněk, které mohly zůstat v těle po operaci, je zapotřebí pooperační chemoterapie (adjuvantní). V průměru trvá 18 týdnů, někdy i déle.
Jak léčit relaps osteogenního sarkomu? Obecně je léčebný režim přibližně stejný – operace, průběh chemoterapie. Po relapsu je prognóza mnohem horší, ale stále existuje šance na uzdravení.

Prognóza osteosarkomu

Prognóza pro pacienty s rakovinou je založena na speciálním ukazateli – pětileté míře přežití. Vztahuje se k procentu pacientů, kteří jsou naživu pět let po diagnóze. Samozřejmě, že mnozí žijí déle. Pět let je podmíněný milník, po kterém lze s dost vysokou pravděpodobností předpokládat, že se člověk uzdravil.

Prognóza je nejpříznivější v případech, kdy je nádor lokalizován – to znamená, že neměl čas se rozšířit po celém těle a může být zcela odstraněn během operace. Pětileté přežití je 60–80 %, a pokud je nádor citlivý na moderní cílené léky – až 90 %.

Pokud jsou metastázy osteosarkomu, prognóza se výrazně zhoršuje. Pětileté přežití klesá na 15–30 %. Může však být vyšší, do 40 %, pokud:

• rakovina se rozšířila pouze do plic;
• všechny metastázy lze detekovat a odstranit.

Metastázy osteosarkomu se nejčastěji nacházejí v plicích, méně často v kostech, mozku a dalších místech.

Často se prognóza zhoršuje kvůli tomu, že člověk nevěnoval pozornost prvním příznakům a nenavštívil lékaře včas. Pokud existuje sebemenší podezření na rakovinu, pokud se objeví nějaké neobvyklé příznaky, je lepší okamžitě hrát na jistotu a nechat se vyšetřit. Někdy na tom závisí život. Chcete-li si domluvit schůzku s onkologem, volejte:

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Asociace onkologů Ruska, Východoevropská skupina pro studium sarkomů, Ruská společnost klinické onkologie. Kostní sarkomy. Klinické pokyny, 2020.
2. Solovjev Jurij Nikolajevič. Patologie kostních nádorů. Praktická příručka pro lékaře. Praktické lékařství, 2019.
3. S.J. Strauss, A.M. Frezza, N. Abecassis, J. Bajpai a kol. Kostní sarkomy: ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN Směrnice klinické praxe PaedCan pro diagnostiku, léčbu a sledování. DOI: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.08.1995.
4. J. Sybil Biermann MD, Warren Chow MD, Damon R. Reed MD a kol. NCCN Guidelines Insights: Bone Cancer, verze 2.2017. DOI: https://doi.org/10.6004/jnccn.2017.0017.
5. Soloviev Yu. N. Strategie pro diagnostiku kostních nádorů. // Vestn. RONC pojmenovaný po. N. N. Blokhin RAMS. 2003. č. 4.
6. Kochergina N.V., Zimina O.G., Molchanov G.V. Komplexní diagnostika kostních nádorů. // Vestn. RONC pojmenovaný po. N. N. Blokhin RAMS. 2004. č. 1-2.
7. Bulycheva Irina Vladislavovna, Rogozhin Dmitrij Viktorovič, Kushlinsky Nikolay Evgenievich, Solovjev Jurij Nikolajevič, Bertoni Franco, Bacchini Patrizia, Roshchin Vitaly Yurievich, Kazakova Anna Nikolaevna, Aliev Mamed Javadovich. Klasický osteosarkom. // Bulletin ruských univerzit. Matematika. 2015. č. 1.
8. Valijev A.K., Teplyakov V.V., Musaev E.R., Rogozhin D.V., Sushentsov E.A., Machak G.N., Kurilchik A.A., Tararykova A.A., Fedorova A. .V., Fedoseenko D.I. Praktická doporučení pro léčbu primárních maligních kostních nádorů. // Zhoubné nádory. 2022. č. 3S2-1.
9. Misaghi A, Goldin A, Awad M, Kulidjian AA. Osteosarkom: komplexní přehled. SICOT J. 2018;4:12.
10. Rathore R, Van Tine BA. Patogeneze a současná léčba osteosarkomu: Perspektivy budoucích terapií. J Clin Med. 2021. března 12; 10 (6): 1182.
11. Kundu ZS. Klasifikace, zobrazování, biopsie a staging osteosarkomu. Indián J Orthop. květen 2014;48(3):238-46.
12. Czarnecka AM, Synoradzki K, Firlej W, Bartnik E, Sobczuk P, Fiedorowicz M, Grieb P, Rutkowski P. Molecular Biology of Osteosarcoma. Rakovina (Basilej). 2020. července 31; 12 (8): 2130.