Až do roku 1959 místní vaginální přípravky, včetně léků užívaných v lidovém léčitelství, působící na Trichomonas, vedly k mírnému zlepšení některých klinických projevů onemocnění, ale nezpůsobily úplnou destrukci (eradikaci) parazita v genitourinárním traktu člověka. V té době používané léky nedezinfikovaly epitel pochvy a močové trubice, Bartholinovy žlázy a prostatu, které byly hlavním biotopem původce trichomoniázy. I když byly ženy úspěšně léčeny, jejich sexuální partneři kvůli nedostatku klinických příznaků zpravidla nebyli léčeni vůbec nebo byli léčeni nedostatečně, což vedlo k reinfekci.
Většina moderních intravaginálních léků je také paliativní proti T. vaginalis a jejich účinnost jako hlavní léčby není výrazná.
Nová éra v léčbě urogenitální trichomoniázy začala v roce 1959, kdy byl poprvé syntetizován nitroimidazolový derivát antibiotika „azomycin“ ze Streptomyces – vysoce účinný syntetický prostředek pro léčbu tohoto onemocnění. Úplný chemický název tohoto antibiotika je alfa, beta-hydroxyethyl-2-methyl-5-nitroimidazol, pod generickým názvem „metronidazol“ a v Rusku se prodává pod obchodním názvem „Flagyl“ nebo „Trichopol“. Další nitroimidazoly schválené pro klinické použití v různých zemích světa jsou tinidazol, ornidazol, secnidazol, flunidazol, nimorazol, karnidazol.
Nitroimidazoly samotné nejsou pro T. vaginalis cytotoxické, ale jejich metabolické produkty jsou pro patogena letální. Metronidazol vstupuje do buňky difúzí a je aktivován v hydrogenosomech Trichomonas vaginalis. Zde je nitroskupina léčiva štěpena pyruvát-ferrodoxin oxireduktázou, což vede k cytotoxickým nitroradikálovým iontovým meziproduktům, které štěpí řetězce DNA. Odpověď přichází rychle. Buněčné dělení a buněčná motilita se zastaví do 1 hodiny a samotná buňka (podle kultivačních studií) umírá přibližně do 8 hodin.
V současné době je standardní léčbou trichomoniázy (ve Spojených státech amerických) 250–500 mg metronidazolu užívaného perorálně dvakrát nebo třikrát denně po dobu 7–10 dnů nebo v jedné dávce 2,0 g. Infikovaný pacient a jeho sexuální partner, navzdory přítomnost nebo nepřítomnost příznaků onemocnění, podléhají bezpodmínečné léčbě, aby se zabránilo reinfekci. Metronidazol se dobře adsorbuje na většině slizničních membrán; účinnost jeho vstupu do vaginálních epiteliálních buněk při perorálním podání byla prokázána, nicméně nebyla dostatečně studována u žen bez účinku během léčby. Úspěch při použití různých anti-Trichomonas terapeutických režimů se obvykle vyskytuje v 82-88% případů nebo více, což závisí především na podobné a adekvátní léčbě sexuálního partnera.
Zajímavé údaje o dynamice koncentrace metronidazolu v krevním séru u pacientů s genitourinární trichomoniázou v průběhu léčby a jeho terapeutickém účinku poskytuje M. M. Vasiliev [4]. Po užití léku podle následujícího schématu: 0,5 g x 2krát denně (1. den); 0,25g x 3x denně (2. den) a 0,25g x 2x denně (3.-6. den), jeho hladina v krevním séru po 1 hodině byla 21,6; po 24 hodinách – 11,6; po 48 hodinách – 10,9; po 72 hodinách – 9,6; po 96 hodinách – 8,9 mcg/ml. Po jednorázové dávce 2,0 g drogy dosáhla jeho hladina po 1 hodině 40,1; po 24 hodinách – 18,6; po 48 hodinách – 4,2; po 72 hodinách – 1,2 mcg/ml. Po 96 hodinách již nebyl metronidazol v krevním séru pacientů detekován. Během prvního cyklu léčby byla pozorována úplná regrese zánětlivých jevů u 76,8 % pacientů. Opakovaný průběh antitrichomonádové terapie vedl k vyléčení v 93,4 % případů.
Lék prochází placentární bariérou, a přestože vrozené anomálie plodu v současné době nejsou přímo spojeny s jeho užíváním, metronidazol stále není indikován k použití u žen v prvním trimestru těhotenství. Většina ruských i zahraničních autorů se domnívá, že riziko vrozených vad u plodu po užívání metronidazolu nemocnými matkami během těhotenství je nevýznamné.
Těhotné ženy se závažnými příznaky onemocnění mohou být léčeny klotrimazolovými čípky v dávce 100 mg intravaginálně na noc po dobu 6-12 dnů. Touto metodou je dosaženo vyléčení v 50 % případů. Pokud existuje klinický obraz onemocnění a potřeba další léčby, měla by být odložena alespoň do druhého nebo třetího trimestru těhotenství a měla by být provedena anti-Trichomonasová kúra podle některého z obecně uznávaných režimů.
Léčba kojících žen se provádí převážně intravaginálními prostředky a po úplném ukončení kojení je vhodné užívat nitroimidazolové léky perorálně.
Trichomoniáza novorozenců závisí na hladině mateřského estrogenu, která začíná klesat po 3-6 týdnech života novorozence. Poté může infekce zmizet. Léčba u novorozenců by proto měla být odložena až o 6–8 týdnů a měla by být zahájena po rozvinutí příznaků trichomoniázy.
Selhání léčby je nejčastěji spojeno s nedodržováním nebo reinfekcí. Dalšími důvody jsou špatná absorpce léku, jeho nízká koncentrace v lézi, inaktivace léku vaginálními bakteriemi a nízká koncentrace zinku v séru. V současné době se zvyšuje počet publikací o zvyšující se rezistenci Trichomonas vůči metronidazolu. V roce 1989 americká Centra pro kontrolu nemocí ukázala, že přibližně 5 % všech kmenů T. vaginalis izolovaných od pacientek mělo určitou úroveň rezistence na metronidazol. Podobné údaje byly získány v Rusku.
Rezistence Trichomonas vaginalis na léčbu může být důsledkem mutací ovlivňujících aerobní i anaerobní metabolismus. Testování citlivosti in vitro na T. vaginalis lépe odráží aerobní kultivace, protože u anaerobní kultivace je pozorováno určité snížení citlivosti. Je třeba zdůraznit, že minimální letální koncentrace léku v séru v testech citlivosti neodráží skutečnou koncentraci léku potřebnou k vyléčení, ale může pomoci při stanovení dávky léku.
Složité klinické případy, kdy jsou standardní léčebné režimy neúčinné, lze léčit vyššími dávkami metronidazolu (často dvojnásobnými) po předepsanou dobu. Je třeba poznamenat, že účinnost tohoto přístupu k léčbě anti-Trichomonas není vyšší než 80%. Trichomonas s vysokou úrovní rezistence na metronidazolové léky je obtížné vymýtit. Za takových okolností účinná léčba vyžaduje velmi vysokou toxickou hladinu koncentrace léčiva, často podávaného současně orálně a intravaginálně nebo (pro snížení výskytu vedlejších účinků) intravenózně. Je zřejmé, že k vymýcení rezistentních kmenů mikroorganismů jsou zapotřebí nové léky proti Trichomonas. Navíc význam jejich tvorby a produkce je dán skutečností, že všechny nitroimidazoly mají podobné mechanismy antimikrobiální aktivity, a proto existující rezistence Trichomonas vaginalis k metronidazolu často implikuje rezistenci patogenu k jiným nitroimidazolovým lékům. Z tohoto důvodu je vhodné zvážit další potenciální léky pro léčbu trichomoniázy, včetně furazolidonu („trichofuran“), mebendazolu, butokonazolu, benzoisothiazolinonu a ginalginu.
Spolu se specifickou chemoterapií je samozřejmě nutné provádět tradiční lokální léčbu léky dobře známými v gynekologické praxi, zejména v případech intolerance skupiny nitroimidazolů. Měli byste také provádět specifickou imunoterapii vakcínou Solcotrichovac u žen a Solkourovac u mužů a nespecifickou imunoterapii. To zpravidla umožňuje snížit podíl relapsů onemocnění a je nezbytně indikováno pro torpidní a chronický průběh onemocnění. V současné době nelze jednoznačně hovořit o možnosti prevence reinfekce trichomoniázou těmito vakcínami, protože v této otázce nepanuje mezi různými výzkumníky shoda.
Clostridium difficile (C. difficile) je bakterie, která žije v tlustém střevě a nezpůsobuje tělu žádné škody. Když však člověk z jakéhokoli důvodu začne brát antibiotika, počet bakterií C. difficile může zvýšit a téměř úplně nahradit přirozené bakteriální prostředí tlustého střeva. Tento nadměrný růst způsobuje průjem způsobený bakteriemi C. difficile (také známý jako C. difficile infekce – CDI). Mezi příznaky infekce patří průjem, horečka a bolest břicha. Infekce může být mírná, ale v mnoha případech je velmi závažná, a pokud se neléčí, může být smrtelná. Existuje mnoho navrhovaných způsobů léčby CDI, ale nejběžnější je přestat užívat antibiotikum, které způsobilo infekci, a předepsat jiné antibiotikum, které tuto bakterii zabije. Účinnost mnoha antibiotik byla testována v klinických studiích a tento přehled tato antibiotika porovnává. Tato recenze je aktualizací dříve publikované Cochranovy recenze.
Literární rešerši jsme provedli do 26. ledna 2017. Do přehledu byly zahrnuty všechny randomizované klinické studie porovnávající dvě různá antibiotika nebo variace v dávkování jednoho antibiotika pro léčbu CDI (pseudomembranózní kolitida). Hledali jsme studie porovnávající antibiotika s placebem (jako je cukrová pilulka) nebo studie bez léčby, ale s výjimkou jedné nekvalitní kontrolované studie s placebem nebylo nic nalezeno. Studie porovnávající účinky antibiotik s jinými způsoby léčby nebyly zahrnuty.
Do přehledu bylo zahrnuto 3215 studií (celkem 22 účastníků). Většina studií zahrnovala lidi s mírnou až středně závažnou infekcí CDI, kteří byli schopni užívat perorální antibiotika. Šestnáct ze zahrnutých studií vyloučilo účastníky s těžkou infekcí a několik účastníků s těžkou infekcí bylo zahrnuto do jiných studií. Bylo hodnoceno dvanáct různých antibiotik. Většina studií porovnávala vankomycin nebo metronidazol s jinými antibiotiky. Jedna malá studie porovnávala vankomycin s placebem (jako je cukrová pilulka). Nebyly provedeny žádné další studie srovnávající léčbu antibiotiky s placebem nebo žádnou léčbu. Kvalita sedmnácti z 2016 studií byla sporná. Čtyři studie zjistily, že vankomycin je lepší než metronidazol při dosahování trvalého symptomatického vyléčení (definovaného jako ústup průjmu bez recidivy infekce). Kvalitu důkazů podporujících tento závěr jsme hodnotili jako střední. Nové antibiotikum, fidaxomicin, bylo lepší než vankomycin ve dvou velkých studiích. Kvalitu důkazů podporujících tento závěr jsme hodnotili jako střední. Stojí za zmínku, že rozdíl v účinnosti mezi těmito antibiotiky nebyl příliš velký a že metronidazol je levnější lék než vankomycin i fidaxomicin. Souhrnná analýza dvou malých studií naznačila, že teikoplanin může být lepší než vankomycin při dosahování symptomatického vyléčení. Kvalita důkazů podporujících tento závěr je velmi nízká. Kvalita důkazů pro dalších sedm antibiotik v tomto přehledu je velmi nízká, protože Studie byly malé a mnoho pacientů před dokončením odstoupilo. Během studií bylo hlášeno sto čtyři úmrtí, přičemž všechna byla připsána již existujícím zdravotním problémům pacientů. Jedinými vedlejšími účinky připisovanými antibiotikům byla občasná nevolnost a dočasné zvýšení jaterních enzymů. Poslední údaje o nákladech (červenec 10) ukazují, že náklady na 500denní léčbu metronidazolem 13 mg, nejlevnějším antibiotikem, by činily 125 USD. Náklady na vankomycin 1779 mg by byly 200 3453,83 USD ve srovnání s náklady na fidaxomicin 83,67 mg ve výši XNUMX XNUMX USD nebo více a na teikoplanin přibližně XNUMX USD.
Není možné vyvodit jednoznačný závěr ohledně léčby těžkých infekcí antibiotiky, protože většina studií vyloučila pacienty s těžkým onemocněním. Vzhledem k nedostatku studií s kontrolními skupinami „bez léčby“ není možné vyvodit závěr ohledně nutnosti použití antibiotik u pacientů se středně závažnou infekcí po vysazení antibiotika způsobujícího infekci. Důkazy střední kvality však naznačují, že vankomycin je lepší než metronidazol a fidaxomicin je lepší než vankomycin. Rozdíl v účinnosti těchto antibiotik se ukázal jako malý a výhodou metronidazolu je, že jeho cena je mnohem nižší než cena ostatních antibiotik. Kvalita důkazů ve studii teikoplaninu byla velmi nízká. Jsou zapotřebí větší studie, aby se zjistilo, zda teikoplanin funguje stejně jako jiná antibiotika. Bylo by zajímavé provést klinickou studii srovnávající dvě nejlevnější antibiotika, metronidazol a teikoplanin.
Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.
Poznámky k překladu:
Překlad: Nefedova Daria Dmitrievna. Střih: Ziganshina Liliya Evgenievna. Koordinace projektu pro překlad do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia (pobočka Northern Cochrane Center se sídlem na Kazaňské federální univerzitě). V případě dotazů souvisejících s tímto překladem nás prosím kontaktujte na adrese: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru
