Revmatoidní artritida je autoimunitní revmatické onemocnění, které je doprovázeno chronickou erozivní artritidou (synovitida) a systémovým poškozením vnitřních orgánů. Proto by bylo správnější nazývat tento typ patologie revmatoidním onemocněním, protože poškození kloubů je pouze jedním z projevů onemocnění. Může se objevit v jakémkoli věku, dokonce i u dětí ve věku 1–2 let, přičemž horní věková hranice neexistuje vůbec. Vrchol výskytu nastává ve středním věku. Ženy navíc onemocní 3x častěji než muži.
Společenský význam onemocnění je extrémně vysoký, protože při absenci včasné diagnózy a adekvátní léčby se mohou pacienti během několika let stát neschopnými a invalidními. Je také známo, že očekávaná délka života pacientů s revmatoidní artritidou je o 5–7 let kratší, než je průměr populace.
Chronický zánět v synovii s převahou exsudativních nebo proliferačních procesů vede k proliferaci a zhutnění pojivové tkáně. Povrch kloubů je pokryt granulační tkání (pannus), která se podílí na destrukci kloubů. Dlouhodobý zánětlivý proces nakonec vede k destrukci kostní tkáně a vzniku ankylózy.
„Pokud lékař zjistí BMI a alespoň jedno přidružené onemocnění, například poruchu glykémie nalačno nebo arteriální hypertenzi, je povinen předepsat medikamentózní léčbu na snížení tělesné hmotnosti,“ zdůraznil T. N. Marková.
Laboratorní testy, které mohou potvrdit abnormální metabolismus sacharidů, zahrnují glukózu nalačno (FG) a orální glukózový toleranční test (OGTT), stejně jako glykovaný hemoglobin. Ideálně kombinace těchto testů. Obvykle jsou potřeba alespoň dvě měření, pokud jde o hladiny glukózy. OGTT, podle T.N. Markova, lze považovat za „zlatý standard“ pro screening pacientů s rizikem T2DM. Porucha glukózové tolerance bude indikována naměřenými hodnotami v rozmezí od 7,8 do 11,1 mmol/l 2 hodiny po OGTT.
Debut revmatoidní artritidy
Zpravidla jsou na počátku onemocnění postiženy především drobné klouby: druhý a třetí metakarpofalangeální, proximální interfalangeální a zápěstní kloub (obr. 1–3). Typickou stížností takových pacientů je neschopnost vyždímat hadr. Pro ty s poškozením zápěstního kloubu je to nejbolestivější pohyb.
Na patologickém procesu se mohou podílet i velké a středně velké klouby. Největšími jsou ramena, lokty, kyčle, kolena a kotníky. Poškození ostatních (mandibulární, klavikulární-akromiální, sternoklavikulární) lze posoudit podle stížností pacienta. Pokud jsou tedy postiženy čelistní klouby, pacient často říká, že je pro něj obtížné žvýkat a úplně otevřít ústa.
Je velmi důležité věnovat pozornost postižení nebo izolovanému postižení distálních interfalangeálních, prvních karpometakarpálních kloubů rukou, prvních metatarzofalangeálních kloubů nohou – to jsou klouby výjimkou. Jejich izolovaná léze na počátku onemocnění vylučuje revmatoidní artritidu.
Rentgenové změny jsou nejprve detekovány v metakarpofalangeálních kloubech, karpálních kostech a styloidním výběžku ulny (obr. 4). Někdy, dříve než v kloubech rukou, se vyvine destrukce metatarzofalangeálních kloubů – čtvrtého a pátého.
Typické varianty vzniku kloubního syndromu
Revmatoidní artritida je charakterizována symetrií léze, což znamená postiženou oblast: například zápěstí nebo metakarpofalangeální, ale může postihnout asymetrické klouby ruky na obou stranách. V těchto případech, za přítomnosti otoku, bolesti a ztuhlosti, můžeme mluvit o kloubním syndromu typickém pro revmatoidní artritidu.
Revmatoidní artritida může také začít poškozením zápěstních kloubů. Někdy na počátku onemocnění je loketní kloub zapojen do patologického procesu, který je doprovázen rychlým omezením jeho extenze. Mohou být postiženy ramenní, kolenní a hlezenní klouby, ale ne izolovaně, ale v kombinaci s metakarpofalangeálními a/nebo metatarzofalangeálními klouby.
Pokud je postižen ramenní kloub, pacient si často stěžuje na bolest, která obepíná paži pásem. Zároveň bychom si neměli myslet, že mluvíme výhradně o bolesti svalů, která je spojena konkrétně s artritidou ramenního kloubu.
Možné jsou i neklasické možnosti, například když jsou postiženy dva hlezenní klouby, dva kolenní klouby a ještě více jeden z nich. V diferenciální diagnostice se vyplatí zohlednit možnosti ultrazvukového vyšetření. Pomáhá posoudit tloušťku synoviální membrány a závažnost synovitidy v případech, kdy nedochází k otoku v oblasti kloubu.
Diagnostická kritéria
Diferenciální diagnostika revmatoidní artritidy se provádí na základě klasifikačních kritérií z roku 2010 (tabulka). Pro potvrzení revmatoidní povahy onemocnění musí skóre dosáhnout 6 z 10. V tomto případě může být postižení kloubu indikováno nejen otokem nebo bolestí, ale také synovitidou, detekovanou instrumentálními diagnostickými metodami.
Při hodnocení laboratorních hodnot jsou považovány za negativní, pokud jsou menší nebo rovny horní hranici normálních hodnot. Jedna z otázek, kterou je třeba objasnit, se týká pacientovy séropozitivity na revmatoidní faktor a protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu.
O kolik vyšší než normální by měl být ukazatel revmatoidního faktoru, abychom mohli mluvit o jeho pozitivitě? Samozřejmě ne o pár jednotek, ale minimálně o 50 %. Pacienti jsou považováni za slabě pozitivní, pokud jejich revmatoidní faktor překročí normu méně než 3krát, vysoká pozitivita znamená zvýšení více než 3krát, ale je možné, že norma může být 50krát i vícekrát vyšší.
Indikátory akutní fáze a trvání synovitidy od 6 týdnů a výše dávají pouze 1 bod. To znamená, že po 1,5 měsíci od vzniku kloubního syndromu se skóre 6 a výše můžeme hovořit o vysoké pravděpodobnosti revmatoidní artritidy u pacienta a zahájit terapii.
Při prvním stanovení diagnózy lékařem je vhodné otestovat pacientovu krev na protilátky, které s podobnými příznaky mohou pomoci v diferenciální diagnostice onemocnění (systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie).
Včasná diagnóza = účinná terapie
Základní terapie by měla být předepsána v následujících týdnech po stanovení diagnózy. Nejlepších léčebných výsledků dosahují ti pacienti, kteří byli ihned po propuknutí onemocnění přijati na kliniku a během prvních 6 měsíců zahájili základní terapii. Prognóza u takových pacientů bude výrazně lepší než u těch, kteří se začali léčit od 6. do 12. měsíce onemocnění.
Existuje několik možných důvodů, které mohou způsobit zpoždění léčby. Nejčastěji se jedná o méně aktivní revmatoidní artritidu, pozdější návštěvu revmatologa a předepsání nedostatečné léčby v první fázi – protizánětlivé léky nebo pouze Plaquenil. U takových pacientů trvá dosažení remise mnohem déle a její období jsou kratší. Je důležité nejen předepisovat základní terapii pacientovi, ale pečlivě sledovat její účinnost a dosáhnout maximálního potlačení aktivity patologického procesu. Účinnost a snášenlivost terapie, zejména v prvním roce jejího užívání, by měla být hodnocena po 1–3 měsících.
Rád bych upozornil na velmi zajímavou skutečnost. V době, kdy neexistovala žádná biologicky geneticky upravená léčiva a používala se pouze syntetická základní protizánětlivá léčiva s individuálně vybranou a přísně kontrolovanou terapií zaměřenou na potlačení aktivity onemocnění, byla míra remise v naší populaci pacientů nad 30 %. Takové údaje jsou nyní pozorovány pouze při použití nejmodernější terapie.
Klinické příznaky revmatoidní artritidy
Přítomnost prodloužené ranní ztuhlosti. Velmi důležitou otázkou, kterou je třeba pacientovi položit, je, kdy se bolest objeví. V druhé polovině noci, ráno nebo naopak večer, když jde pacient spát? Pokud má pacient převážně noční bolesti, ale ráno je necítí, pak by se mělo myslet na jiná onemocnění, protože to je známka nezánětlivé bolesti. Pro revmatoidní artritidu jsou typickými a důležitými příznaky snížení bolesti po pohybu. V noci se bolest může objevit znovu, ráno postupně zesiluje. Kromě toho je revmatoidní artritida charakterizována korespondencí mezi závažností kloubního syndromu a úrovní laboratorní zánětlivé aktivity.
Ranní ztuhlost koreluje se závažností synovitidy a aktivitou onemocnění. Jsou pacienti, u kterých může pocit ztuhlosti přetrvávat až do oběda a teprve večer se cítí lépe.
Otázky, které je třeba pacientovi položit:
— pociťujete ztuhlost ráno po probuzení?
– Snadno vstáváte v noci z postele a dokážete přes sebe v noci přetáhnout přikrývku?
– Můžeš ráno zatnout ruku v pěst?
— jak dlouho vám trvá, než zmírníte své pohyby, a co byste měli udělat pro snížení ranní ztuhlosti?
Atrofie mezikostních svalů. Jedná se o informativní diagnostický znak, který se projevuje snížením svalového objemu až hypotrofií, především na hřbetu ruky. V pozdním období je atrofie doprovázena ulnární deviací ruky s deviací prstů do strany, subluxace metakarpofalangeálních kloubů v kombinaci se svalovou slabostí. Jedná se o tzv. mroží ploutev – příznak, který jasně ukazuje na diagnózu pozdní revmatoidní artritidy.
Dalším pozdním příznakem je deformovaná poloha prstu, nazývaná „labutí krk“. V tomto případě je kloub nejblíže ke špičce prstu ohnutý směrem k dlani a kloub nejblíže dlani je naopak ohnutý ve směru opačném k dlani. „Knoflíková smyčka“ je také příznakem dlouhodobé nemoci. Vyjadřuje se ve flexi proximálních interfalangeálních kloubů při hyperextenzi distálních. Klasická verze časné revmatoidní artritidy se projevuje i deformací kloubů rukou – otokem proximálních interfalangeálních kloubů, takže prsty získávají vřetenovitý vzhled. Je důležité, aby lékař identifikoval známky časného onemocnění, aby mohl pacienta okamžitě odeslat ke konzultaci s revmatologem, aby mohl okamžitě předepsat léčbu.
Mimokloubní projevy revmatoidní artritidy
V první řadě byste se měli zaměřit na celkové příznaky – slabost, únava, úbytek tělesné hmotnosti o 4 kg a více. Pacienti si někdy stěžují na horečku, ale vysoká horečka je vzácná.
Může se objevit oftalmopatie (nejčastěji uveitida), splenomegalie, lymfadenopatie, myalgie a myositida (méně časté). Mimokloubní příznaky jsou revmatoidní noduly, vaskulitida (až těžká nekróza), digitální arteritida s proliferací vaskulární intimy a tvorbou krevních sraženin, palmární erytém, peri- a endomyokarditida, granulomatózní aortitida. Koronaryitida je vzácná a infarkt u pacientů s revmatoidní artritidou není často spojen se zánětem srdečních tepen, ale s rozvojem onemocnění koronárních tepen.
Nemoci kardiovaskulárního systému jsou často asymptomatické, někdy jsou pozorovány poruchy rytmu (obvykle tachykardie). Zvýšení krevního tlaku ukazuje na zvýšení tuhosti cév. Pacienti by proto měli být vždy poučeni, aby si monitorovali krevní tlak.
Glomerulonefritida u pacienta s revmatoidní artritidou se zásadně liší od stejného onemocnění u systémového lupus erythematodes. Pacient může mít někdy červené krvinky v moči, ale proteinurie bude na minimální úrovni. Morfologicky jsou stanoveny různé varianty glomerulonefritidy, včetně mesangiokapilární. Zatímco biopsie ledvin při dlouhodobém průběhu špatně kontrolovaného onemocnění také odhalí známky amyloidózy.
U pacientů s revmatoidní artritidou se může objevit zánět pohrudnice (obvykle suchý), dušnost a kašel. Intersticiální plicní onemocnění může být doprovázeno horečkou. Ale plicní hypertenze je u pacientů zjištěna jen zřídka. Periferní neuropatie se často projevuje paresteziemi, poruchami čití typu „ponožka“ (krátká nebo dlouhá), „rukavice“ (vysoké nebo odříznuté). Poměrně častým jevem je syndrom „karpálního tunelu“, spojený s kompresí středního nervu.
Myalgie je častá, v těchto případech si pacienti budou stěžovat na zhoršení tolerance zátěže. To bude také indikováno snížením rozsahu pohybu v důsledku zánětu.
