Endometrióza je zákeřné onemocnění. Podstatou onemocnění je mystický vzhled děložního endometria tam, kde by neměl být. Kromě toho jsou příznaky tak nespecifické, že může trvat několik let, než bude stanovena přesná diagnóza. Proč se bolestivá menstruace najednou stává dobrým důvodem, proč jít ke specialistovi, říká gynekolog, specialista na klinice Lipex Anton Babuškin.
CO JE ENDOMETRIÓZA?
Endometrióza je patologický stav, kdy se endometriální buňky (vnitřní slizniční vrstva vystýlající dělohu), umístěné mimo dělohu, přeměňují v patologickou tkáň. Endometrium, stejně jako vaječníky, se mění v závislosti na dni menstruačního cyklu: postupně se zvětšuje na tloušťku a je měsíčně odmítnuto – způsobuje špinění – menstruaci. Pokud se tento proces pokazí, může se vyvinout endometrióza.
Existují tři hlavní typy endometriózy.
- Za prvé – typický nebo povrchové, kdy se endometriotická tkáň objeví na tenké membráně, která vystýlá břišní dutinu a obklopuje téměř všechny vnitřní orgány.
- Druhým typem endometriózy je cystická. V tomto případě jsou postiženým orgánem vaječníky, ve kterých dochází k tzv endometriomy nebo endometroidní cysty (O tom, jak léčit cysty, si můžete přečíst zde).
- Ve třetím případě, kdy endometrium prorůstá pod pobřišnici do blízkých orgánů – střeva, močový měchýř, pooperační jizvy – mluvíme o hluboká infiltrativní endometrióza.
- Samostatně můžeme rozlišit velmi vzácné typy endometriózy – při postižení plic nebo např. mozku.
PROČ SE OBJEVILA ENDOMETRIÓZA?
Není možné s jistotou říci, zda tkáně nalezené s endometriózou jsou endometrium, které je v děloze, protože buněčné složení je mírně odlišné. Existuje však verze, že endometrium, které se pod vlivem vnějšího prostředí dostane „na špatné místo“, se změní. Druhá možnost je, že zpočátku jde o jinou tkáň, podobnou endometriu.
Jedna verze, jak se nemoc vyvíjí: u všech žen během menstruace dochází k „reverznímu“ refluxu krve vejcovody do pobřišnice. A pod vlivem určitého souboru faktorů – genetické predispozice, vlivu vnějšího prostředí, imunity – buňky mutují, mění se a stávají se „endometriotickými“, čímž vznikají ložiska endometriózy.
Každý typ endometriózy má svůj vlastní mechanismus vývoje nebo patogeneze. Není možné předpovědět, jak se bude endometrióza u každého jednotlivého pacienta vyvíjet.
JAKÉ MOHOU BÝT PŘÍZNAKY?
Pouze 10-15% žen je náchylných k endometrióze, ale vzhledem k tomu V polovině případů endometrióza nezpůsobuje žádné příznaky, skutečné číslo by mohlo být mnohem vyšší. Hlavní klinické projevy endometriózy, pokud existují příznaky, jsou: neplodnost a bolest, nejčastěji premenstruační a menstruační (kvůli souvislosti s menstruačním cyklem).
Může se také objevit chronická pánevní bolest, bolest při močení a při pohlavním styku – v závislosti na umístění lézí.
Proč k neplodnosti dochází? Důvodem je neustálý chronický zánět a tekutina, kterou jsou naplněny, toxická pro vaječník. Na pozadí chronického zánětu se tvoří adheze – „vlákna“ pojivových tkání, které jakoby „lepí“ vaječníky s okolními tkáněmi, vtahují okolní orgány a brání vajíčku „dosáhnout“ do vejcovodu. Nebo adheze narušují průchodnost samotných trubek, například způsobují „stagnaci“ tekutiny v nich, tzv. hydrosalpinx.
U povrchové endometriózy hraje roli chronický zánět, změna prostředí v důsledku zánětlivých faktorů, v důsledku čehož vajíčko nebo plod nepřežije.
JAK NAJÍT ENDOMETRIÓZU?
Proces je dlouhý: od objevení prvních příznaků k diagnóze to trvá v průměru 5-7 let. Všechno je to o nespecifičnosti příznaků – bolestivá menstruace může být to jediné, co mladou dívku trápí, a lze ji zaměnit za normální stav. Identifikace příčin zabere hodně času.
Diagnóza závisí na typu endometriózy.
- Povrchovou endometriózu lze detekovat pouze pomocí laparoskopie – při které se v celkové anestezii provedou 3-4 malé řezy (ne větší než centimetr v průměru) v břiše pacienta, kterými se do břišní dutiny zavede kamera a nástroje. Tato metoda je zvláště důležitá, protože s její pomocí je možné nejen detekovat ložiska endometriózy, ale také se jich okamžitě zbavit chirurgickou léčbou. Někdy je možné provést diagnózu pomocí magnetická rezonance (MRI), ale to je záležitost velmi vysoce kvalifikovaného specialisty.
- V případě cystické endometriózy – endometriomu je hlavní diagnostickou metodou ultrasonografie (ultrazvuk). To pomůže pochopit velikost cysty a nutnost provést další vyšetření, pokud existuje podezření na rakovinu.
- U infiltrativní endometriózy jsou hlavními diagnostickými metodami ultrazvuk a MRI. Ale protože pro stanovení diagnózy pomocí ultrazvuku je důležitý vysoce kvalifikovaný odborník – pro diagnostiku se MRI zpravidla stále používá k přesnějšímu zobrazení velikosti a umístění endometriálního uzlu.
JAK LÉČIT ENDOMETRIÓZU?
Jsou dvě možnosti léčby – léčebné a chirurgické.
U léků je cílem pokusit se zbavit bolesti pomocí léků. Protože bolest je nejčastěji spojena s menstruačním cyklem, podstatou takové léčby je „vypnutí“ orgánů odpovědných za uvolňování ženských hormonů.
Existují dvě skupiny těchto léků: první – analog hormonu uvolňujícího gonadotropin, např. buserilin acetát působí na úrovni mozku, zastavuje produkci menstruačních hormonů, čímž ženu „uvádí“ do umělé menopauzy. Ložiska hormonálně závislé endometriózy se zmenšují, symptomy mizí nebo zeslábnou.
Má to ale dvě nevýhody – po vysazení léku se projevy endometriózy postupně vracejí a spolu s menopauzou přicházejí i její následky – osteoporóza, návaly pocení, nadváha a tak dále. Proto se nedoporučuje používat takové léky déle než šest měsíců.
Druhá možnost je гorální antikoncepce v nepřetržitém režimu. Vaječníky jsou tedy „vypnuty“ z práce a neustálým užíváním léku je potlačován růst endometria. Ale pokud je léze velmi velká, nemusí to zmírnit bolest.
Chirurgie proto zůstává hlavní léčebnou metodou. Nejúčinnější možností je odstranění postižené tkáně (excize). Existuje také možnost koagulace – kauterizace lézí, ale statisticky nejlepší výsledky vykazuje excize. Obvykle je těžké říci, jak složitá bude nadcházející operace – může jít pouze o izolaci jedné léze a vypreparování srůstů, nebo bude nutné operovat střeva, močovod nebo močový měchýř, pokud se tam „ulpí“ endometrióza.
Když už mluvíme o endometriomu, měli byste být opatrní s indikacemi k operaci. Pokud je cysta menší než 4 cm, neměli byste se jí vůbec dotýkat, protože během operace existuje vysoké riziko poškození vaječníku s jeho zásobami vajíček. Dosáhne se tedy opačného efektu – při léčbě neplodnosti to dostaneme. U tohoto typu endometriózy závisí taktika léčby na stížnostech a reprodukčních plánech pacientky.
Pokud je operace stále nutná, může lékař před jejím provedením provést také krevní test, pokud pacientka plánuje budoucí těhotenství. antimullerovský hormon – jakýsi marker zásoby vajec. A na základě výsledků takové studie se rozhodne o otázce předběžného odběru a uskladnění vajíček před operací – tak, aby i když může dojít k poranění vaječníku, pacientka si zachovala svůj reprodukční potenciál.
CO OČEKÁVAT PO LÉČBĚ?
Při ponechání endometriózy na medikamentózní léčbě stojí za zvážení: to nevylučuje návrat příznaků po vysazení medikace. Pokud žena plánuje „vyléčit“ endometriózu těhotenstvím, nelze předvídat, jak se bude nemoc chovat – příznaky se mohou snížit, ale je možné, že nemoc začne progredovat.
Když už mluvíme o relapsech endometriózy, jedná se o otázku provedené operace. Pokud se nemoc vrátí, možná lékař neviděl nějaké ohnisko nebo byl příliš opatrný a snažil se zachovat jiné tkáně.
Pokud je operace úspěšná, zpravidla nedochází k recidivě endometriózy.
– Přes veškerou snahu vědců a lékařů zůstává endometrióza jedním z nejzáhadnějších onemocnění v gynekologii. Podstata tohoto onemocnění je následující: endometrium (sliznice vystýlající dutinu děložní) se objevuje mimo dutinu děložní. Buňky se přichytí na nová místa a začnou tam růst. Patologické léze se mohou objevit nejen na genitáliích, ale také na močovém měchýři, střevech, ledvinách a dokonce i na plicích a slzných žlázách. Zatím však neznáme ani důvod vzniku tohoto procesu, ani přesný mechanismus jeho vývoje – všechna vysvětlení existují pouze ve formě domněnek. Jedna věc je jasná: endometrióza výrazně snižuje kvalitu života ženy. A ty dívky, které zažívají silné bolesti při menstruaci nebo během intimností, vědí, o čem mluvím.
– Ukazuje se, že identifikace endometriózy není tak obtížná: silná bolest při menstruaci, nadměrně silný výtok, bolest při pohlavním styku – to jsou poměrně výrazné příznaky.
– Ano, ale to vše jsou příznaky těžkých forem endometriózy. U menších forem nemusí být nepohodlí prakticky pociťováno a nezpůsobuje u ženy úzkost. Podle údajů prezentovaných na kongresu ve Vancouveru je doba od objevení se prvních stížností do zahájení diagnózy v průměru asi 10 let! Poměrně často je jediným klinickým projevem tohoto onemocnění neplodnost a endometrióza se zjistí, když žena přijde k lékaři, aby zjistil, proč neotěhotní.
– Jak přesně endometrióza způsobuje problémy s početím?
– Dobrá otázka, ale stále na ni hledáme přesnou odpověď. Je však prokázaným faktem, že endometrióza zhoršuje prognózu nástupu a průběhu těhotenství. V roce 2015 jsme na klinice provedli studii o vlivu endometriózy na výsledky cyklů ART. A bohužel i otěhotnění u našich pacientek s endometriózou bylo nižší než u pacientek, které tímto onemocněním netrpí. Ošetřit je tedy potřeba v každém případě, a zvláště pokud je početí potomka ve vašich nejbližších plánech. To potvrzuje pravidlo stanovené evropskými pokyny pro léčbu endometriózy: „vidět a léčit“.
– Jaké testy lze použít k identifikaci onemocnění?
– Na přítomnost endometriózy můžete mít podezření již ve fázi odběru anamnézy, nepřímé potvrzení poskytuje ultrazvuk (zejména 3D) a MRI s kontrastem, dále krevní test na obsah antigenu CA-125 a číslo jiných studií. Konečná diagnóza je však možná pouze s přímou vizuální identifikací lézí během operace. Nejpřesnější diagnostickou metodou je laparoskopie s následným histologickým vyšetřením tkáně. Teprve pak máme ověřenou (potvrzenou) diagnózu. A mimochodem, diagnostická operace se často mění v terapeutickou – v mnoha případech dokážeme ložisko endometriózy nejen identifikovat, ale také okamžitě odstranit.
– Laparoskopie je sice šetrná, ale stále je to operace – jak moc je opodstatněný operační přístup v léčbě endometriózy?
– Bez operace se rozhodně neobejdete, pokud má žena např. endometrioidní ovariální cystu nebo endometrioidní léze prorůstající do střev či močového měchýře. Ve většině případů jsou tyto procesy benigní, ale je možná kombinace s rakovinou – zejména rakovinou vaječníků spojenou s endometriózou. To je již velké riziko pro život, a proto musí být každý takový útvar zcela odstraněn. O otázce operace se samozřejmě rozhoduje přísně individuálně: v první řadě musí lékař věnovat pozornost stadiu, formě onemocnění, věku pacienta a jejím plánům na doplnění rodiny. Ale v každém případě je to chirurgická intervence, která může zaručit maximální potlačení aktivity endometriózy. Tento výsledek je ale relativní. Relativní – protože endometrióza má tendenci se opakovat. A díky operaci získáme výrazné zpoždění, které lze využít například k porodu dítěte. Po chirurgické léčbě endometriózy můžete jít dvěma způsoby: buď okamžitě naplánovat těhotenství, nebo podstoupit další hormonální terapii, abyste výsledek konsolidovali a co nejvíce oddálili možný relaps onemocnění.
– Mnoho žen se hormonální terapie při léčbě endometriózy bojí. Říká se, že tyto léky způsobují menopauzu – je to pravda?
– Ano, při léčbě endometriózy se někdy používají i docela agresivní léky, které vedou k umělé reverzibilní menopauze a tím zastavují rozvoj onemocnění. Bohužel také způsobují, že se u žen při dlouhodobém užívání objevují všechny příznaky charakteristické pro menopauzu: návaly horka, nervozita, podrážděnost a snížená hustota kostí. Existuje však k nim alternativa – léky, které také eliminují menstruaci, ale nepotlačují funkci vaječníků. Ten pokračuje v práci jako předtím a žena dokonce cítí svůj cyklus, ačkoli se zdá, že menstruace není. V důsledku toho se aktivita endometriózy snižuje a nejsou žádné příznaky menopauzy. Na této léčbě můžete zůstat poměrně dlouho a bez následků.
– A podaří se ženě po takto komplexní léčbě endometriózy včetně operace a hormonální terapie otěhotnět?
– Samozřejmě, protože to je důvod, proč děláme všechno! Po odstranění projevů endometriózy v případě potřeby zahájíme terapii, která podpoří brzký nástup přirozeného těhotenství, nebo naplánujeme cyklus IVF. A dokonce i při přípravě na koncepci můžete použít léky, které současně pokračují v potlačování endometriózy. To znamená, že všechny naše aktivity jsou logické a promyšlené. Gynekologové, porodníci, reprodukční lékaři na odděleních ART – všichni jednáme harmonicky a společně tak, aby se ve výsledku žena cítila dobře a na přání mohla otěhotnět a porodit zdravé dítě.
Datum zveřejnění: 28.06.17
