Relevance této problematiky v pediatrii je dána vysokou prevalencí střevních patogenů, jejich nakažlivostí, silnou náchylností dětí k takovým infekcím a také vysokým rizikem rozvoje život ohrožujících komplikací.
V rámci vědecké a praktické konference „Aktuální otázky klinické infektologie. Travel Medicine“, která se konala 9. října v Kyjevě, zprávu skupiny autorů (doktor lékařských věd, profesor S.A. Kramarev, docent L.A. Palatnaya), věnovanou virovým průjmům u dětí, přednesl kandidát lékařských věd. Lyudmila Aleksandrovna Palatnaya (Národní lékařská univerzita pojmenovaná po A.A. Bogomolets, Kyjev).
Epidemiologie
Ročně je ve světě registrováno asi 2,39 miliardy případů průjmu, z toho 957,5 milionu je zaznamenáno u dětí v prvních 3 letech života. Tato patologie se vyznačuje vysokou úmrtností: ročně zemře na komplikace akutního průjmu asi 499 tisíc dětí do 5 let (ESPGHAN, 2017). Hlavními etiologickými agens jsou rotavirus, Shigella, Salmonella. Etiologická struktura akutního průjmu závisí na úrovni ekonomického rozvoje země: ve vyspělých zemích je podíl virových průjmů 70 %, bakteriálních průjmů – 10-20 %, průjmů způsobených prvokovými mikroorganismy – 10 %; v rozvojových zemích případy virových průjmů – asi 35 % (z toho 15–20 % způsobených rotavirem), bakteriálních – (enteropatogenní kmeny Escherichia coli jsou příčinou ve 25 % případů, Campylobacter jejuni – druh Shigella – ve výši 5 %, Druhy salmonely – v 5 %; ESPGHAN, 2017).
Podle Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny pro roky 2017-2018. V republice je registrováno 104 500 a 120 587 průjmových onemocnění, v jejichž etiologické struktuře dominují rotaviry a salmonely. Ukrajina je navíc součástí Global Rotavirus Surveillance Network (GSSN), koordinované Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která zahrnuje skupinu sentinelových nemocnic a laboratoří, kde jsou vyšetřovány děti do 5 let hospitalizované s průjmem. Podle GSED je pomocí enzymové imunoanalýzy u dětí do 5 let s akutním průjmem detekována rotavirová infekce ve 34 % případů (O.A. Golubovskaya, 2018).
Klasifikace
Akutní infekční průjem je patologický stav infekčního původu, který je charakterizován zvýšením frekvence vyprazdňování (3x a vícekrát denně nebo libovolný počet řídké stolice s příměsí krve během dne), konzistencí stolice, množstvím (denní hmotností). přesahuje 200 g, obsah vody 95 % a vyšší; ESPGHAN, 2017).
Existují sekreční (vodnaté) a invazivní (krvavé, exsudativní) infekční průjmy. Sekreci způsobují viry nebo bakterie, které vylučují enterotoxin a postihují především tenké střevo (enteritida). Invazivní průjem způsobují především bakterie, které nejčastěji postihují tlusté střevo (kolitida).
Etiologie
Etiologická struktura akutních střevních infekcí se u pacientů různých věkových kategorií liší. U dětí do jednoho roku jsou častější rotaviry, noroviry, adenoviry a salmonely; v 1-4 letech – rotaviry, noroviry, adenoviry, salmonely, kampylobaktery, yersinie; u dětí starších 5 let – Campylobacter, salmonela, rotavirus (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008).
Mnoho akutních střevních infekcí způsobuje virový průjem a je charakterizováno rozvojem syndromu intoxikace, poškozením gastrointestinálního traktu (gastroenteritida nebo enteritida) a někdy je do patologického procesu zapojen i dýchací systém. Hlavními virovými agens jsou rotaviry, kaliciviry (noroviry, sapoviry), adenoviry skupiny F (40 a 41 sérotypů), koronaviry, enteroviry, cytomegaloviry, reoviry, bocaviry a metapneumoviry, pestiviry, aichiviry, virus ESPHO,22AN23; , 2017).
Diferenciální diagnostika
Při akutním průjmu je nutné odlišit virovou a bakteriální etiologii patologie. Prvním důležitým znakem je stupeň poškození gastrointestinálního traktu: u virového průjmu se objevují příznaky gastroenteritidy nebo enteritidy, u bakteriálního průjmu – kolitida. Při virových průjmech pacient neustále pociťuje bolestivé bolesti v břiše, trpí plynatostí, má nezbytnou potřebu se vyprázdnit, stolice je vydatná, vodnatá, s čirým hlenem a zbytky nestrávené potravy. Někdy se přidávají příznaky poškození dýchacích cest. Virový průjem je doprovázen rychlým rozvojem exikózy a toxikózy.
Při bakteriálním průjmu pacient pociťuje křeče nebo bolesti v břiše, někdy se objeví tenesmy, stolice je tekutá, zelená, s příměsí krve a hlenu. Kromě gastrointestinálních příznaků je bakteriální průjem doprovázen výrazným syndromem intoxikace. Rychlý virový test může pomoci určit příčinu infekčního průjmu.
Virový průjem
Neexistuje žádná diagnóza akutní střevní infekce. Dnes se po celém světě používají termíny pro označení úrovně gastrointestinálního poškození. Pro virový průjem je správné používat termín „akutní gastroenteritida“. Toto onemocnění je charakterizováno výskytem řídké nebo vodnaté stolice a/nebo zvýšením frekvence stolice (obvykle 3 nebo vícekrát denně) s horečkou nebo zvracením nebo bez nich.
U akutní gastroenteritidy je jasnějším indikátorem průjmu spíše změna konzistence stolice než frekvence stolice, zejména u dětí v prvních měsících života. Akutní průjem trvá až 7 dní. Pokud trvání trvá déle než 2 týdny, hovoří se o protrahovaném průběhu gastroenteritidy (ESPGHAN, 2017).
Hlavními etiologickými agens způsobujícími akutní gastroenteritidu jsou rotavirus, norovirus, adenovirus a astrovirus (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008). Po zavedení rotavirové vakcinace v některých evropských zemích se poměr těchto patogenů ve struktuře příčin akutní gastroenteritidy změnil. Ve Finsku tak očkování pomohlo výrazně snížit výskyt rotavirových průjmů, ale zároveň vedlo k nárůstu výskytu norovirových průjmů (ESPGHAN, 2017).
Rotavirová infekce
Rotavirová infekce je charakterizována epidemickým šířením, zejména v období zima-jaro. Všechny její projevy – zvracení, vydatná vodnatá stolice, dehydratace, intoxikace, ale i celková slabost – se rozvíjejí velmi rychle, často se objevují příznaky faryngitidy. Není divu, že lékaři tuto nemoc někdy nazývají drobná cholera nebo střevní chřipka.
Rotavirus: etiologie, klasifikace, nakažlivost
Rotavirus byl poprvé izolován australskou profesorkou Ruth Bishop v roce 1973 z epiteliálních buněk duodena. Termín „rotavirus“ byl schválen WHO o 5 let později.
Je známo několik skupin virů: A, B, C, D, E, F a G. Séroskupina A je charakterizována nejzávažnějším poškozením gastrointestinálního traktu a výskytem epidemií.
Genetický materiál rotaviru je obklopen třívrstvou kapsidou, která chrání virus před vlivem vnějšího prostředí (uchovává si životaschopnost v chlorované vodě až 2 měsíce, při zmrazení až šest měsíců na povrchu zelenina a ovoce – do 1 měsíce, na oděvy – do 1,5 měsíce, na hladké povrchy po ošetření slabým dezinfekčním roztokem – do 10 dnů). Vysoká nakažlivost viru je dána jeho vysokou stabilitou, nízkou infekční dávkou (10-100 virových částic), uvolňováním velkého množství viru ve stolici pacienta po dlouhou dobu (několik týdnů, měsíců) a asymptomatickým přenosem . Děti jsou k tomuto patogenu nejvíce náchylné.
Patogeneze rotavirové gastroenteritidy
Primárním cílem rotaviru jsou epiteliální buňky vystýlající klky tenkého střeva. Adheze virových částic k epitelu gastrointestinálního traktu vede k atrofii těchto buněk a inhibici absorpčních procesů. Pod vlivem virového enterotoxinu začíná průjem a zvracení, které způsobují ztrátu tekutin a elektrolytů v těle.
Klinický průběh rotavirové gastroenteritidy
Inkubační doba rotavirové infekce je od 12 hodin do 5 dnů (v průměru 1-2 dny). Onemocnění je charakterizováno horečkou, zvracením a průjmem. Nástup gastroenteritidy je akutní. Tělesná teplota zpravidla stoupá na 38-39 ° C a normalizuje se po 3-4 dnech. Často jsou pozorovány známky obecné intoxikace: slabost, letargie, slabost, bolest hlavy. Zvracení s rotavirovou infekcí se objevuje opakovaně 1-2 dny, pak ustává, trpí jím 80 % pacientů. Často se objevuje současně s vodnatou stolicí nebo o něco dříve. Výkaly s rotavirovou infekcí jsou vodnaté, pěnivé, mírně zbarvené, bez patologických nečistot nebo s malým množstvím hlenu, se silným nepříjemným zápachem. U některých pacientů zbělají, zakalí se a vypadají jako rýžová voda. Rotavirová infekce se také vyznačuje náhlým nutkáním na stolici: nejprve se v žaludku ozve kručení, poté se uvolní hlasité plyny a dojde k defekaci. Poté se stav pacienta zlepšuje.
Zároveň mě trápí bolesti břicha (konstantní nebo záchvatovité). U některých pacientů se 3.-4. den objevují katarální jevy v oro- a nazofarynxu. V důsledku rychlé ztráty vody a elektrolytů dochází k dehydrataci (obvykle izotonické). Z hlediska závažnosti exikózy je rotavirová infekce na druhém místě po choleře.
norovirová infekce
Norovirová infekce je akutní, vysoce nakažlivé onemocnění s orálně-fekálním přenosovým mechanismem, které je charakterizováno rozvojem akutní gastroenteritidy a exikózy. Infekce je běžná v rozvojových i vyspělých zemích.
Norovirus: etiologie, patogeneze
Noroviry patří do rodiny Caliciviridae. Poprvé byly otevřeny v roce 1968 v USA. Nejběžnější genoskupinou norovirů je GII, druhá nejčastější příčina (po rotavirech) propuknutí virové gastroenteritidy. Virus je odolný vůči vnějším fyzikálním a chemickým faktorům a dokáže si po dlouhou dobu zachovat své vlastnosti.
Zdrojem norovirové infekce je nemocný člověk nebo přenašeč. Hlavním mechanismem přenosu je fekálně-orální přenos, který se provádí kontaktem, kontaktem v domácnosti, jídlem a méně často vodou. Je důležité poznamenat, že norovirová infekce je spojena s propuknutím virové gastroenteritidy přenášené potravinami. Přenosové faktory mohou zahrnovat mořské plody, čerstvé potraviny, které nelze vařit, a dokonce i vodu a led.
Klinický kurz
Inkubační doba je od 12 hodin do 3 dnů. Onemocnění začíná akutně, prvními klinickými projevy jsou nauzea, časté akutní záchvaty zvracení po dobu 1-2 dnů, křeče v břiše, zvýšená tělesná teplota na 37,5-38 °C, průjem, plynatost, bolesti břicha bez jasné lokalizace. U dětí v klinickém obrazu často dominuje zvracení, u dospělých průjem. Onemocnění provázejí také známky celkové intoxikace, v polovině případů exikóza.
Astrovirová infekce
Astrovirus je příčinou 8-10 % případů virových průjmů v běžné populaci a 2 % u dětí. Bylo zjištěno, že až 71 % dětí ve věku 3-4 let má v krvi protilátky proti astrovirům (Yu.V. Lobzin, 2016).
Zdrojem nákazy je nemocný člověk, mechanismus přenosu je fekálně-orální, probíhá kontaktem, domácnostmi a potravinami. Sezónnost není pro toto onemocnění typická. Většinou astrovirová infekce postihuje děti do 7 let, nejčastěji novorozence do jednoho roku.
Klinický obraz astrovirové infekce
Inkubační doba astrovirové infekce je od 18 do 72 hodin. Počátek onemocnění je akutní nebo subakutní, případně asymptomatický. Příznaky astrovirové infekce se podobají příznakům rotavirové gastroenteritidy. U 80 % pacientů se tělesná teplota zvýší na subfebrilie a na této úrovni setrvá 1–2 dny. Výkaly s astrovirovým průjmem jsou vodnaté, smíšené s hlenem (55 %) a krví (7 %), frekvence stolice je až 5x denně.
Kromě uvedených virů může poškození gastrointestinálního traktu doprovázené rozvojem infekčního průjmu také způsobit:
- koronavirus (příznaky podobné gastroenteritidě: zvracení, průjem s vysokým obsahem vody a čirého hlenu; poškození horních cest dýchacích – výskyt rýmy, hrubý štěkavý kašel, do procesu mohou být zapojeny průdušky a plíce);
- enterovirus (nejčastěji jsou postiženy děti do 2 let věku; patologický proces postihuje centrální nervový, kardiovaskulární, svalový, dýchací, trávicí systém a další; střevní forma enterovirové infekce je charakterizována poškozením gastrointestinálního traktu jako je enteritida nebo gastroenteritida začátek onemocnění je akutní, doprovázený zvýšením tělesné teploty až na 39 °C, zvracením, tekutou stolicí, někdy zelenou, s příměsí hlenu, bez krve);
- parvoviróza (na pozadí horečky (30 %) a katarálních příznaků se průjem (50 %) a exantém objevují ve formě jasně červené vyrážky na tvářích a sekundární erytematózní makulopapulární vyrážky na těle několik dní po nástupu první příznaky, střední intoxikace);
- adenovirus (charakterizované akutním nástupem s pozvolným nástupem příznaků; nejprve se rozvine katarální zánět horních cest dýchacích a horečka, zvětší se lymfatické uzliny, pak až 7-8x denně průjem, zbytky nestrávené potravy a čirý hlen mohou být pozorovány ve stolici).
Diagnóza virového průjmu
Hlavním účelem provádění diagnostických testů u pacientů se známkami gastroenteritidy/enteritidy/kolitidy je rozlišení mezi bakteriálním a virovým průjmem.
Ke stanovení virových průjmů se dnes používají molekulárně genetické metody, sérologické testy a metody rychlé diagnostiky, zejména imunochromatografická analýza.
Lékařská společnost „PHARMASCO“ vytvořila rychlé testy pro stanovení virových antigenů ve stolici pacienta: CITO TEST ® ROTA, CITO TEST ® ROTA-ADENO, CITO TEST ® ROTA-ADENO-ASTRO-NORO. Umožňují rychle (do 10 minut) potvrdit rota- a/nebo adeno- a/nebo astro- a norovirovou povahu onemocnění, aby lékař mohl předepsat adekvátní léčbu, zabránit rozvoji komplikací a přijmout včasná opatření aby se zabránilo infekci ostatních. Senzitivita metody je 99 %, specificita 98 %.
Rychlotesty CITO TEST ® ROTA, CITO TEST ® ROTA-ADENO, CITO TEST ® ROTA-ADENO-ASTRO-NORO jsou dostupné v lékárnách a zdravotnických zařízeních, nevyžadují speciální laboratorní vybavení.
Postup testování je následující:
- odeberte vzorky stolice ze 4 různých oblastí stolice pomocí tyčinky;
- vložte je do zkumavky s roztokem, protřepávejte, dokud nezískáte homogenní suspenzi;
- zadejte výsledný obsah do okna S na testovací kazetě;
- vyhodnoťte výsledek analýzy přesně po 10 minutách (později nelze výsledek považovat za informativní).
Zásady léčby virového průjmu u dětí
Komplexní terapie virového průjmu zahrnuje tři hlavní složky:
- rehydratace hypoosmolárními roztoky;
- dietní terapie;
- aktivní terapie (použití enterosorbentů, probiotik, antisekrečních léků).
Podle doporučení ESPGHAN (2014) by se v případě infekčního průjmu u malých dětí nemělo kojení přerušovat. Ve většině případů mohou být tito pacienti léčeni ambulantně. Pacienti, kteří vyžadují parenterální rehydrataci, jsou hospitalizováni. V nemocničním prostředí by děti v prvním roce života, stejně jako ty, které jsou krmeny z láhve, měly být převedeny na bezlaktózovou dietu. Aktivní terapie je pomocným opatřením, které zkrátí trvání a závažnost onemocnění.
Připravený Ilona Tsyupa
Tematické číslo “Pediatrie” č. 4 (51), 2019
- Číslo:
- Tematické číslo “Pediatrie” č. 4 (51), 2019
ČLÁNKY K TÉMATU Pediatrie
Sloughing angioedema (SAN) je genetické onemocnění s autozomálně dominantním typem přenosu, nejčastěji označované jako deficit C1 inhibitoru (C1-INH). Pro pacienty jsou typické opakující se otoky podkoží a sliznic s různou závažností a prvním výskytem příznaků.
Mikrobiom (MB) střeva má v lidském těle četné a rozmanité funkce. Navíc je velmi důležitá fáze vývoje v prvních fázích života a dokonce i vývoj osy „MB-imunitní systém“ předpovídá další zdravotní stav. Bifidobakterie tvoří důležitou součást mikrobioty novorozenců a během života se ve střevech ztrácejí. .
Jídlo v dětství je zvláště důležité pro zdraví člověka, protože vysoká úroveň metabolismu, významný růst a vývoj, stejně jako fyzická aktivita ukazují na velmi důležitou spotřebu potravy. Přiměřeně zajistit tyto potřeby, včetně důležitých lékařských a sociálních služeb. Nevyzrálost bylinného systému, nervové inervace, koordinačních a imunologických funkcí u dětí raného věku zároveň znamená omezení stravy a zvyšuje riziko viny spojené s potravinovými infekcemi a alergickými reakcemi.
Kašel je jedním z nejčastějších příznaků u dětí, mladých i starých, v různých oblastech světa [1]. Data z prospektivní kohortové studie M. Jurcy a spivat. (2017), u 69-70 % dětí (s malými rozdíly mezi věkovými skupinami) je nachlazení doprovázeno kašlem. Prevalence kašle, který není spojen s akutním respiračním onemocněním (ARI), má tendenci v průběhu času narůstat: z 34 % u osamělých dětí na 55 % u dětí ve věku 14–17 let.
