Primární spontánní pneumotorax (PSP) je pneumotorax nebo kolaps plic u osoby, u které nebyla diagnostikována plicní nemoc. Tento informační list popisuje PSP, jeho příznaky a rizikové skupiny nejvíce ohrožené tímto stavem. Zahrnuje také diagnostiku PSP, různé typy léčby a způsob, jak znovu posoudit riziko kolapsu plic.
poslední aktualizace 14
Tento obsah je dostupný v několika jazycích.
Tabulka obsahu
Co je primární spontánní pneumotorax (PSP)?
Pneumotorax je kolaps (komprese) jedné nebo obou plic způsobený vstupem vzduchu do pleurální dutiny. Pleurální dutina je prostor mezi pohrudnicí (dvě vrstvy tkáně, které lemují a obklopují plíce). Je „primární“ kvůli absenci prokázaného základního onemocnění a „spontánní“ kvůli absenci známé příčiny. Primární spontánní pneumotorax (PSP) je tedy prvním výskytem pneumotoraxu nebo kolapsu plic u osoby, která nemá plicní onemocnění.
Kdo je pro PSP nejvíce ohrožen?
PSP je nejčastější mezi mladými lidmi (ve věku 15 až 34 let). Podle výzkumu jsou navíc k PSP nejvíce náchylní vysocí, hubení lidé. Kouření tabáku a/nebo marihuany vážně zvyšuje riziko PSP a také zvyšuje pravděpodobnost opakovaného kolapsu plic. Existuje také samostatná forma PSP (menstruační pneumotorax), která se vyskytuje u žen ve fertilním věku. Příznaky tohoto stavu jsou podobné jako u normálního PSP, ale mají tendenci být cyklické kvůli menstruačnímu cyklu. Předpokládá se, že je to způsobeno migrací částic tkáně vystýlající dělohu a jejich implantací do pohrudnice.
Jaké jsou hlavní příznaky PSP?
Nejčastěji, když se objeví PSP, lidé pociťují náhlou bolest na hrudi. Někdy bolest zesílí při nádechu. V některých případech, ale ne vždy, je obtížné dýchat. V některých případech se může objevit i kašel, bolest ramene nebo ostrá bolest mezi lopatkami. Tyto příznaky obvykle netrvají dlouho a jen zřídka se zhoršují.
Co jsou to subpleurální puchýře a buly?
U PSP jsou často pozorovány subpleurální puchýře a/nebo buly. Subpleurální váčky jsou malé bublinky naplněné vzduchem, které se objevují na povrchu plic. Bullae (singulární bulla) jsou vzduchové kapsy, které se tvoří v plicní tkáni. Někteří odborníci naznačují, že PSP může být způsobeno prasknutím subpleurálních měchýřů a bul, což vede ke vstupu vzduchu do pleurální dutiny. V této oblasti se provádí další výzkum.
Jak se PSP diagnostikuje?
Diagnóza PSP se obvykle provádí pomocí běžného rentgenového snímku hrudníku, i když odborník může přítomnost PSP určit také poslechem plic. V některých případech může být nařízena počítačová tomografie (CT), pokud váš zdravotník potřebuje podrobnější obraz vašich plic.
Jak se léčí PSP?
Existuje řada způsobů léčby PSP v závislosti na vašich individuálních okolnostech a místě, kde žijete.
Pozorování
Poměrně dlouhou dobu můžete žít bez problémů se vzduchem v pleurální dutině. Po PSP proto možná nebudete potřebovat žádnou významnou léčbu. Když dorazíte do nemocnice, váš zdravotník vás vyšetří a v případě potřeby předepíše kyslíkovou terapii, která vám pomůže snadněji dýchat, a předepíše léky proti bolesti. Poté, co vaše příznaky odezní, můžete být nějakou dobu v nemocnici, aby váš lékař mohl sledovat váš pokrok (pozorování), nebo můžete být propuštěni domů a doporučeno vám vyhledat pomoc, pokud zaznamenáte další příznaky, jako je bolest na hrudi a dušnost dechu. Váš zdravotník vás bude během několika příštích dní sledovat, aby sledoval zdraví vašich plic. Může také nařídit opakovaný rentgen hrudníku, aby se ujistil, že se PSP vyřešil nebo zlepšil.
„Zrovna jsem seděl, když mě najednou začalo bolet hrudník a bylo těžké dýchat. Byl jsem na rentgenu hrudníku, který ukázal, že mám PSP v levé plíci. Dostal jsem kyslíkovou masku na 2 minuty a prášek proti bolesti a nechal jsem v nemocnici 4 nebo 5 hodin na vyšetření. Příznaky se od té doby neopakovaly.“
Linda pochází z Francie a ve 24 letech měla PSP.
Odstranění vzduchu z dutiny
Pokud se váš zdravotník domnívá, že máte vysoké riziko, že se vaše plíce znovu zhroutí, nebo se domnívá, že vám PSP ztěžuje dýchání, pravděpodobně vám navrhne jeden z postupů k odstranění vzduchu z pleurálního prostoru.
Aspirace jehlou
Při aspiraci jehlou se v lokální anestezii zavede do hrudníku tenká hadička a injekční stříkačkou se odčerpá vzduch z pleurální dutiny. Tento postup lze provést ambulantně (nemusíte zůstat v nemocnici přes noc); trvá to asi 30 minut. Po aspiraci jehlou vám lékař provede rentgenový snímek hrudníku, aby se ujistil, že postup byl úspěšný. Pokud je vzduch úspěšně odstraněn, budete moci jít domů a váš poskytovatel zdravotní péče naplánuje následnou návštěvu pro ambulantní sledování.
„Aspirace jehlou nebyla příliš obtížná procedura. Jediné, co by bylo užitečné, bylo být připraven na pocit, který nastává, když se vaše plíce naplní vzduchem – začal jsem kašlat a nemohl jsem přestat. Bylo to nepříjemné, ale po pár minutách to odeznělo.“
Maria ve Velké Británii poprvé zažila PSP ve svých 20 letech a měla mnoho epizod PSP, dokud neměla otevřenou torakotomii.
Hrudní drenáž
Při hrudní drenáži se do hrudníku zavádí hadička, která odvádí (odvádí) vzduch z pleurální dutiny. V tomto případě se používá lokální anestezie a podává se lék proti bolesti nebo sedativa. Můžete o to požádat, pokud vám to nebylo nabídnuto. Obvykle stačí tenká trubička. Jakmile je trubice zavedena, je zajištěna malým stehem a připojena k drenážnímu systému s vodním uzávěrem nebo ventilem. Tento systém umožňuje vzduchu opustit pleurální dutinu a nevracet se zpět, čímž umožňuje plíci expandovat. Můžete jít domů s ventilem, ale pokud používáte systém vodního uzávěru, možná budete muset zůstat přes noc v nemocnici. V některých případech trvá několik dní, než se plíce plně rozšíří. Po odstranění hrudního drénu uzavře steh použitý k zajištění hadičky malou ránu, která v oblasti zůstala.
Prevence opětovného kolapsu plic
Pleurodéza
Postup pleurodézy je navržen tak, aby spojil vrstvy pohrudnice, aby se zabránilo opětovnému kolapsu plíce. To lze provést chemicky nebo mechanicky. Při chemické pleurodéze se do pohrudniční dutiny hrudním drénem zavádí chemické dráždidlo (obvykle mastek), což způsobí slepení vrstev pohrudnice. Kromě toho existují chirurgické léčebné metody: například pleurektomie nebo pleurální abraze (mechanická pleurodéza). Při výkonu pleurektomie chirurg odstraní prostor mezi plící a hrudní stěnou, tzn. plíce přilne k hrudní stěně, což zabraňuje opětovnému kolapsu plíce. Při obrušování pohrudnice chirurg jemně tře pohrudnici kouskem gázy. Výsledná drsnost pohrudnice, která při hojení „přilepí“ plíci k hrudní stěně. Tento postup se provádí buď torakoskopií (malým otvorem v hrudníku pomocí miniaturní kamery) nebo otevřenou operací.
Video torakoskopická operace
Videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VTSO) je relativně neinvazivní operace s použitím malého otvoru a provádí se v celkové anestezii. To zahrnuje vytvoření malého řezu v hrudníku, kterým se zavede tenký trubicový nástroj s kamerou na konci (thorakoskop). Při tomto postupu se nejprve odstraní buly a poté pleurodéza. VTSO obvykle vyžaduje krátkou hospitalizaci, a protože se provádí malým otvorem, zanechává na kůži jen malou jizvu.
Otevřená torakotomie
V současné době se otevřená torakotomie jako chirurgická metoda léčby PSP používá mnohem méně často než VTSO. V tomto případě se chirurgické otevření hrudníku obvykle provádí v axilární oblasti. Stejně jako u VTSO se při otevřené torakotomii odstraní buly a poté se provede pleurodéza. Někteří pacienti mohou po VTSO nebo otevřené torakotomii pociťovat dlouhodobě přetrvávající nebo intermitentní bolest.
Léčba menstruačního pneumotoraxu
Menstruační pneumotorax vyžaduje léčbu různorodým týmem lékařských specialistů, včetně odborníků na zdraví plic a reprodukční zdraví žen. Léčba může zahrnovat chirurgický zákrok, jak je popsáno výše, hormonální terapii nebo kombinaci těchto metod.
„PSP nijak dramaticky nezměnilo můj život: nadále jezdím na kole, i když možná trochu pomaleji a ne v tak strmých kopcích. I když už nemohu mít skutečné zhroucené plíce, jsou chvíle, kdy se má plíce snaží zkolabovat a je to docela bolestivé. Mírné bolesti mívám jednou až dvakrát za měsíc a silné bolesti tak jednou za rok, ale velmi pomáhají nahřívací polštářky a teplá sprcha. Vyhýbám se provádění určitých pohybů a snažím se nelítat, protože pak mají příznaky tendenci se zhoršovat.
Maria ve Velké Británii poprvé zažila PSP ve svých 20 letech a měla mnoho epizod PSP, dokud neměla otevřenou torakotomii.
V moderní lékařské praxi je hrudní drenáž jednou z nejdůležitějších lékařských dovedností. Správná technika provádění této manipulace může zachránit život člověka a zlepšit prognózu zotavení, čímž se sníží procento komplikací na minimum. Lékaři různých specializací proto musí být schopni bezpečně a účinně drénovat pleurální dutinu.
Drenáž hrudníku není nejjednodušší postup. Instalace drenáže v této oblasti obsahuje poměrně mnoho nuancí. Musíte je znát, abyste se vyhnuli vážným a těžko odstranitelným komplikacím.
Promluvme si o všem v pořádku.
Indikace
Jakýkoli postup začíná indikacemi. V případě drenáže pleurální dutiny jich existuje několik:
- pneumotorax;
- maligní pleurální výpotek;
- empyém a parapneumonický pleurální výpotek;
- traumatický hemopneumotorax;
- odstranění pooperačních komplikací, například po torakotomii, ezofagektomii, kardiochirurgii.
Hodnocení rizik
Stojí za to posoudit stupeň rizika, protože drenáž pleurální dutiny je spojena s určitými komplikacemi. V případě zavedení drenáže do hrudníku byste si měli dát pozor na dvě intraoperační komplikace: nevratné krvácení a poškození plicní tkáně.
V první řadě byste se měli bát krvácení. Aby se tomu zabránilo, měla by být jakákoli koagulopatie upravena před zavedením hrudní trubice. V tomto ohledu se doporučuje měřit počet krevních destiček a protrombinový čas u pacientů s anamnézou různých koagulopatií.
Neexistují žádné publikované důkazy o tom, že by zhoršená srážlivost krve měla nějaký vliv na krvácivé komplikace spojené se zavedením hrudní trubice. Před zavedením drénu je však dobrou praxí korigovat případnou koagulopatii nebo defekt destiček. Pravidelné předběžné kontroly počtu krevních destiček a/nebo protrombinového času jsou však nutné pouze u pacientů se známými rizikovými faktory.
Důležité: pro zavedení drenáže do hrudníku je třeba vysadit warfarin a ponechat čas na jeho odstranění z těla (doba odstranění se liší v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta od 20 do 60 hodin).
Poškození plicní tkáně je také hlavním rizikovým faktorem, který je třeba zvážit. Pokud tedy plíce po celé délce těsně přiléhá k hrudní stěně, pak je nutné upustit od zavádění drenáže.
Sada nástrojů
Před zahájením postupu musí být připraveno veškeré vybavení nezbytné pro odvodnění.
- sterilní rukavice a pláště;
- kožní antiseptický roztok (například alkoholový roztok jódu nebo chlorhexidinu);
- sterilní ubrousky;
- gázové tampony;
- stříkačky a jehly různých průměrů;
- lokální anestetikum (1% nebo 2% roztok lidokainu);
- skalpel a čepel;
- šicí materiál;
- tupý řezný nástroj (např. zakřivené kleště);
- vodič s expandéry (pokud je použita malá trubka);
- hrudní trubice;
- spojovací trubky;
- uzavřený drenážní systém (včetně sterilní vody).
Obvykle to stačí k úspěšnému postupu.
Poloha pacienta
Jedním z důležitých bodů při drenáži hrudníku je správná poloha pacienta.
Preferovanou polohou pacienta při provádění tohoto postupu je poloha vleže na lůžku s mírně vytočeným trupem. Ruka na postižené straně by měla být za hlavou pacienta, aby se obnažila axilární oblast.
Alternativní možnosti polohování mohou také zahrnovat pacienta sedícího nakloněného nad sousedním stolem s polštářem nebo v poloze proleženiny na boku.
anestézie
K drenáži hrudníku se používají lokální anestetika, která se podávají před instalací drenáže běžnou jehlou. Pokud je hrudní stěna poměrně masivní, můžete použít jehlu o větším průměru.
Instalace odvodnění
Zavádění hrudní trubice by nikdy nemělo být prováděno velkou silou, protože to zvyšuje pravděpodobnost náhlého průniku do hrudníku a vytváří potenciál pro poškození životně důležitých struktur. Tomu se lze vyhnout odtlačením tkáně tupým způsobem a následným zavedením drenáže do pleurální dutiny.
Samostatně je třeba říci o místě odvodnění. Odvodnění musí být instalováno v „bezpečném trojúhelníku“. Je to trojúhelník ohraničený přední hranicí m. m. latissimus dorsi, laterální hranicí m. pectoralis major a vodorovnou linií procházející bradavkou.
Obrázek 1 | “Bezpečný trojúhelník”
Toto podávání minimalizuje riziko pro základní struktury a zabraňuje poškození svalů a okolní tkáně. Více posteriorní drenážní poloha může být zvolena, pokud se očekává přítomnost neurovaskulárního svazku blízko typického drenážního bodu. I když je tato možnost bezpečná, je třeba poznamenat, že toto umístění není preferováno, protože pacient po zavedení nepohodlně leží a hrozí zalomení drénu.
Důležité: Pokud během anestezie nelze jehlou získat vzduch nebo tekutinu, neměla by být hrudní trubice zavedena bez dalšího zobrazovacího vedení.
Velikost odtoku
Doporučuje se používat odtoky malého průměru, protože jsou pohodlnější než trubky s větším průměrem. Neexistují však žádné důkazy pro terapeutickou nadřazenost drénů o malém průměru oproti drénům o velkém průměru.
V minulosti se použití drénů o velkém průměru doporučovalo, protože docházelo ke zvýšenému výskytu ucpání drénů, zejména u husté maligní nebo infikované tekutiny. V dnešní době však většina lékařů používá menší katétry (10–14 dílků na francouzské katetrizační stupnici (F)). Studie ukázaly, že jsou často stejně účinné jako trubice s velkým průměrem, přičemž jsou pohodlnější a pacient je lépe snáší.
U pneumotoraxu lze použít katetry velikosti 9F, i když u některých pacientů může výtok vzduchu přesáhnout kapacitu tohoto malého katetru. V případě neúčinné drenáže pneumotoraxu z důvodu nadměrného vypouštění vzduchu se doporučuje instalovat drenáž většího průměru.
V případě akutního hemotoraxu se však stále doporučují velkoprůměrové sondy (minimálně 28–30 F), protože plní dvojí funkci: drénování hrudní dutiny a hodnocení probíhající ztráty krve.
Zdroje:
1. Miller KS, Sahn SA. Posouzení. Hrudní trubky. Indikace, technika, léčba a komplikace. Hrudník 1987;91:258–64. [IV]
2. Parmar JM. Jak zavést hrudní drén. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]
3. Poklad T, Murphy JP. Pneumotorax. Chirurgie 1989;75:1780–6. [IV]
4. Westaby S, Brayley N. Hrudní trauma – I. BMJ 1990;330:1639–44. [IV]
5. Harriss DR, Graham TR. Řízení mezižeberních drénů. Br J Hosp Med 1991;45:383–6. [IV]
6. Iberti TJ, Stern PM. Torakostomie hrudní trubice. Crit Care Clin 1992; 8: 879–95. [IV]
7. Quigley R.L. Thoracentéza a drenáž hrudní trubice. Crit Care Cli 1995;11:111–26. [IV]
8. Tomlinson MA. Treasure T. Zavedení hrudního drénu: jak na to. Br J Hosp Med 1997;58:248–52. [IV]
9. Millikan JS, Moore EE, Steiner E, a kol. Komplikace trubicové torakostomie pro akutní trauma. Am J Surg 1980;140:738–41. [III]
