Chlamydie je běžná sexuálně přenosná infekce, která může postihnout muže i ženy. Původcem onemocnění je bakterie Chlamydia trachomatis. Antibiotická terapie je jednoduchý způsob, jak tuto infekci zcela vyléčit.
Pokud se chlamydie neléčí, mohou vést k vážným problémům, včetně neplodnosti a mimoděložního těhotenství. U těhotných žen může infekce způsobit předčasný porod (nezralost).
Nejúčinnější prevencí chlamydií je správné a pravidelné používání kondomů při sexu.
Rozsah problému
Odhaduje se, že počet nových případů infekce způsobené Chlamydia trachomatis, u dospělých ve věku 15–49 let bylo v roce 2020 celosvětově 128,5 milionu případů. Celosvětově se míra výskytu mezi lidmi ve věku 15–49 let v roce 2020 odhaduje na přibližně 4,0 % u žen a 2,5 % u mužů. Chlamydiová infekce je častější u mladých lidí. Případy lymfogranuloma venereum (LGV) jsou relativně vzácné, i když v některých zemích byl hlášen zvýšený výskyt, zejména mezi gayi a jinými muži, kteří mají sex s muži. Jiný typ chlamydií způsobuje trachom, ale ten se přenáší kontaktem s očním a nosním sekretem, zejména u malých dětí.
Při včasné léčbě chlamydie většinou nezpůsobují dlouhodobé následky. Pokud se však chlamydiová infekce neléčí, může způsobit vážné problémy a přispět k přenosu a přenosu HIV nebo jiných pohlavně přenosných chorob.
Příznaky a příznaky
Mnoho lidí s chlamydiemi nemá žádné příznaky nebo mírné příznaky. V manifestním průběhu se příznaky infekce mohou objevit až tři týdny po sexuálním kontaktu s osobou trpící chlamydiemi.
Nejčastější příznaky u žen jsou:
- změna povahy vaginálního výtoku;
- špinění během intermenstruačního období nebo po pohlavním styku;
- bolest nebo nepohodlí v dolní části břicha;
- pocit pálení při močení.
Mezi běžné příznaky u mužů patří:
- pocit pálení při močení;
- přítomnost výtoku z penisu;
- bolest nebo nepohodlí v oblasti varlat.
S infekční lézí anorektální oblasti u žen a mužů se mohou objevit následující:
- bolest;
- patologický výtok;
- krvavé problémy.
Kromě toho může chlamydiová infekce vést k asymptomatickým lézím v oblasti hltanu.
U novorozenců narozených matkám s chlamydiemi se může vyvinout oční infekce nebo zápal plic. V tomto případě mohou být pro léčbu novorozence předepsána speciální antibiotika.
Jeden z typů chlamydií, který způsobuje LGH, může vést k genitálním vředům, zduření lymfatických uzlin nebo zánětlivým lézím anorektální oblasti s výtokem, křečemi v břiše, průjmem, zácpou, horečkou nebo bolestivými pohyby střev.
Možné komplikace
Pokud se chlamydiová infekce neléčí, může zejména u žen vést k významným zdravotním problémům. U žen se může rozvinout zánětlivé onemocnění pánve (PID) a pociťovat bolesti břicha a pánve, zatímco v pozdějších fázích se rozvine neplodnost a mimoděložní těhotenství (těhotenství mimo dělohu).
U mužů vznikají bolestivé infekční léze varlat (epididymitida, orchiepididymitida). Ve vzácných případech může kvůli tomu dojít k neplodnosti. Kromě toho může chlamydiová infekce způsobit další příznaky, jako je zánětlivé onemocnění kloubů (artritida) a zánětlivé onemocnění očí.
Chlamydiová infekce může vést ke stigmatizaci a negativně ovlivnit mezilidské vztahy. Přestože jsou tyto dopady důležité, nelze je kvantifikovat.
Infekce v novorozeneckém období mohou způsobit konjunktivitidu (oční infekce) a zápal plic. Kromě toho může infekce způsobit předčasný porod.
LH se může projevit jako invazivní systémová infekce, a pokud není včas léčena, může mít za následek dlouhotrvající, mokvající anorektální léze nebo reaktivní, bolestivý zánět kloubu. V ústech se mohou objevit vředy, někdy doprovázené zánětem lymfatických uzlin.
diagnostika
Zlatý standard pro diagnostiku infekcí způsobených C. trachomatismohou sloužit molekulární testy prováděné v laboratoři nebo v místě péče. Řada rychlých diagnostických testů je široce dostupná, ale jejich výkonnost ve srovnání s molekulárními testy je extrémně nízká.
Pro stanovení diagnózy je nezbytná předběžná sexuální anamnéza a posouzení rizik. Významná diagnostická pozorování lze získat během klinického vyšetření, vyšetření zrcátka a palpačního vyšetření.
V mnoha zařízeních primární zdravotní péče, která nemají dostatečnou diagnostickou kapacitu pro detekci infekce C. trachomatis, doporučuje se použít syndromický přístup k léčbě pacienta.
K diagnostice chlamydií se často používají vzorky moči, ale jejich specificita je nižší ve srovnání se vzorky odebranými stěrem z oblasti genitálií (pochva nebo močová trubice), konečníku nebo orofaryngu. Identifikace anatomických míst pro odběr vzorků je určena typy praktikovaného sexu a anamnézou. Doporučuje se vlastní odběr vzorků, protože výsledky získané testováním takového materiálu jsou podobné výsledkům získaným ze vzorků odebraných poskytovatelem zdravotní péče.
Protože většina případů infekce je asymptomatická, je důležité pravidelné testování lidí se zvýšeným rizikem chlamydiové infekce, jako jsou sexuální pracovníci, aby se předešlo komplikacím a zabránilo se šíření infekce.
Pokud jsou zjištěny chlamydie, doporučuje se oznámení sexuálních partnerů a testování na jiné sexuálně přenosné infekce (jako je HIV, syfilis a kapavka).
Diagnostika LGH vyžaduje specifické molekulární testy.
Léčba
Chlamydiová infekce je léčitelná a zcela vyléčitelná.
U nekomplikovaných forem chlamydií jsou předepsány antibiotické tablety včetně azithromycinu nebo doxycyklinu.
Pokud není léčba předepsána sexuálním partnerům nebo pokud mají pacienti sex s infikovanými jedinci bez kondomu, existuje riziko opakované infekce.
Azithromycin se používá k léčbě očních chlamydií (konjunktivitidy) u novorozenců.
Po dokončení kurzu drogy se musíte zdržet pohlavního styku po dobu sedmi dnů, a pokud to není možné, měli byste zajistit bezpečnost kontaktů pomocí správně používaných kondomů. Pacienti by měli povzbuzovat své sexuální partnery, aby v případě potřeby podstoupili testování a léčbu.
Prevence
Jedinou prevencí chlamydií je pravidelné a správné používání kondomů při vaginálním a análním sexu.
Aby se zabránilo přenosu infekce na novorozence, je vhodné podstoupit testování během těhotenství a v případě pozitivního výsledku podstoupit okamžitou léčbu.
Nebyly vyvinuty žádné vakcíny k prevenci chlamydiové infekce.
Činnosti WHO
WHO uznala chlamydie za důležitý problém veřejného zdraví spolu s dalšími sexuálně přenosnými infekcemi a stanovila si ambiciózní cíle snížit globální zátěž infekcí prostřednictvím prevence, diagnostiky a léčebných strategií. Globální strategie zdravotnického sektoru týkající se HIV, virové hepatitidy a pohlavně přenosných chorob 2022–2030. si klade za cíl snížit počet nových případů chlamydií o 50 % do roku 2030. WHO spolupracuje se zeměmi a partnery na zlepšení přístupů k léčbě zaměřených na lidi, zajištění vhodných léčebných doporučení a účinných testovacích strategií a partnerských služeb, podpory rozvoje vysoce kvalitních , snadno použitelná a cenově dostupná diagnostika a léčba, zajištění vývoje vakcín a zlepšení monitorování nově se objevujících infekcí na národní i celosvětové úrovni.
Pánevní zánětlivá onemocnění (PID) trvale zaujímají první místo ve struktuře gynekologické morbidity a mají negativní dopad na ženský reprodukční systém. K PID dochází zpravidla v důsledku vzestupného infekčního procesu, který může vést k rozvoji endometritidy, salpingitidy, parametritidy, ooforitidy, tuboovariálních abscesů a pelvioperitonitidy. Etiologickým faktorem této skupiny onemocnění jsou patogeny sexuálně přenosných infekcí (STI), jako jsou Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, anaeroby a další mikroorganismy [1].
Podle WHO se ročně nakazí chlamydiemi 131 milionů lidí [2]. Chlamydie genitálií jsou nejčastější STI. Na celém světě dochází k nárůstu chlamydiových onemocnění u mladých žen, které právě vstoupily do období sexuální aktivity (Savicheva A.M. et al., 2002). Navzdory asymptomatickému začátku genitálních chlamydií mohou být její následky velmi závažné a projevit se formou akutní a chronické PID s následnými srůsty, které vedou k mimoděložním těhotenství a neplodnosti (Zanko S.N. et al., 2003).
Pomalý vývoj příznaků onemocnění a často úplná absence výrazných příznaků infekce vysvětlují zpoždění při hledání lékařské pomoci. Někdy je diagnóza stanovena během náhodných vyšetření, včetně vyšetření těhotných žen. Randomizované kontrolované studie zjistily, že přítomnost chlamydiové infekce genitálního traktu během těhotenství vede ke zvýšenému výskytu potratů, předčasného ruptury blan, předčasného porodu, porodu mrtvého plodu, rozvoje endometritidy a salpingitidy v poporodním období, jakož i narození dětí s nízkou porodní hmotností těla (V.N. Serov et al., 2010). Urogenitální chlamydie u těhotných žen jsou navíc rizikovým faktorem pro rozvoj chlamydiové infekce u novorozenců [3]. Podle výzkumných údajů tedy ve 23–70 % případů dochází k infekci novorozenců především při průchodu plodu porodními cestami matky (Miller J.M. et al., 2000).
K úspěchu v léčbě urogenitálních chlamydií patří především včasná diagnostika a předepsání etiotropní terapie. K eradikaci intracelulárního patogenu, kterým je C. trachomatis, se používají antibakteriální léky, které mohou pronikat intracelulárními membránami a vytvářet vysoké koncentrace v místě infekce. Tyto požadavky splňují tetracykliny, makrolidy a fluorochinolony [4].
Výběr bezpečného a účinného antibakteriálního léku v tomto případě provádí porodník-gynekolog na základě nejnovějších doporučení a moderních klinických protokolů. V tomto případě jsou využívána doporučení WHO, USA a Evropského společenství vypracovaná s ohledem na výsledky klinických studií (včetně randomizovaných multicentrických studií). Jejich aplikace by však měla brát v úvahu národní zkušenosti a charakteristiky místního farmaceutického trhu.
! V každém standardu péče je farmakoekonomika druhým nejdůležitějším faktorem po účinnosti léčby.
V současné době platí doporučení pro léčbu sexuálně přenosných nemocí (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines) amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) a evropské pokyny pro léčbu pacientů s infekcí způsobenou C. trachomatis (Evropská směrnice pro management infekcí Chlamydia trachomatis), hlavními léky pro léčbu chlamydiové infekce u netěhotných pacientek jsou azithromycin a doxycyklin, u těhotných pouze azithromycin.
Evropské pokyny 2013 pro léčbu a diagnostiku onemocnění způsobených C. trachomatisukazují stejnou klinickou účinnost jednorázové dávky azithromycinu a 7denní kúry doxycyklinu (stupeň doporučení A, úroveň důkazu I). Evropské pokyny pro kontrolu chlamydiové infekce z roku 2015 uvádějí azithromycin jako lék volby. To potvrzují i evropské pokyny pro kontrolu urogenitálních onemocnění způsobených C. trachomatis (2015).
Makrolidy zaujímají vedoucí roli v léčbě chlamydií díky řadě výhod jedinečných pro tuto skupinu léků. Kromě antibakteriálních vlastností bylo prokázáno, že makrolidy mají také protizánětlivé účinky. Hlavním představitelem makrolidů, které se prosadily jako vysoce účinný a bezpečný lék pro léčbu urogenitálních infekcí, je azithromycin. Z hlediska stupně ovlivnění fagocytózy a zabíjení neutrofilů proti chlamydiím nemá azithromycin obdoby. V řadě experimentů byla studována jejich schopnost potlačovat systémovou zánětlivou odpověď snížením produkce prozánětlivých cytokinů, apoptózou leukocytů v místě infekce a snížením produkce oxidu dusnatého. Ve tkáních je azithromycin lokalizován převážně intracelulárně a hromadí se v lysozomech makrofágů, neutrofilních granulocytech, monocytech a fibroblastech, které představují nejobjemnější a nejstabilnější depot léčiva. Díky akumulaci ve fagocytech schopných aktivně vychytávat azithromycin z krve, intersticiální tekutiny a fibroblastů je léčivo selektivně distribuováno do ložisek infekčního zánětu. Bylo prokázáno, že koncentrace antibiotik v ložiskách infekce jsou významně vyšší (cca o 24–36 %) než ve zdravých tkáních a korelují se stupněm zánětlivého edému [5]. Dlouhý poločas azithromycinu (48-96 hodin) a optimální distribuce v tkáních poskytuje výrazný akumulační účinek v místě zánětu, což umožňuje použití jednodenních nebo krátkých (3-5 dnů) léčebných cyklů.
! Je pozoruhodné, že současné praktické pokyny pro léčbu STI vylučují všechny ostatní makrolidy z důvodu jasné přednosti azithromycinu.
Na ukrajinském farmaceutickém trhu je azithromycin zastoupen vysoce kvalitním generickým lékem – Azitro Sandoz ®.
Azithromycin má jedinečnou systémovou distribuci a akumuluje se převážně v urogenitálním traktu v koncentracích více než stokrát vyšších, než je koncentrace v krevním řečišti. Tato vlastnost je zvláště důležitá při léčbě onemocnění způsobených oportunní mikroflórou (C. trachomatis et al.).
Azithromycin vzácně vyvolává těžké dyspeptické příznaky v podobě nevolnosti, zvracení, bolestí břicha a průjmu, které jsou pro doxycyklin tak charakteristické a podle různých studií jsou častým důvodem jeho předčasného vysazení. Na rozdíl od doxycyklinu není azithromycin během těhotenství kontraindikován (FDA kategorie B). Navíc se vyznačuje minimem lékových interakcí.
Doporučené léčebné režimy pro urogenitální chlamydie: azithromycin 1,0 g jednou perorálně nebo doxycyklin 100 mg každých 12 hodin perorálně po dobu 7 dnů [6]. Metaanalýza 12 randomizovaných klinických studií potvrdila srovnatelnou účinnost azithromycinu a doxycyklinu proti chlamydiové infekci s mírou mikrobiologické eradikace 97, resp. 98 %. Z hlediska kompliance je jedna dávka azithromycinu výhodnější než léčba doxycyklinem. Účinnost azithromycinu dle výsledků klinických studií byla 91–97 % [7].
Přímé srovnání jednorázové dávky azithromycinu a týdenní kúry doxycyklinu u pacientů s chlamydiovými infekcemi bylo provedeno v dalších 7 randomizovaných studiích, které rovněž prokázaly srovnatelnou účinnost těchto režimů. Metaanalýza klinických studií ukázala, že jednorázová dávka azithromycinu není z hlediska eradikace patogenu horší než týdenní léčba doxycyklinem (94,9 % versus 95,9 %) [8].
Randomizované kontrolované studie prokázaly 97-100% mikrobiologickou a klinickou účinnost azithromycinu proti chlamydiové infekci a prakticky neidentifikovaly kmeny C. trachomatis rezistentní na azithromycin, takže teoreticky je možné neprovádět laboratorní kontrolu vyléčení nekomplikované chlamydiové infekce.
Studie účinnosti a bezpečnosti nového léčebného režimu azithromycinu byla provedena u 221 pacientů s komplikovanými formami urogenitálních chlamydií. Byly porovnány výsledky použití azithromycinu (n=98) 1,0 g ve dnech 1, 7 a 14 a doxycyklinu (n=123) 0,1 g dvakrát denně po dobu 14 dnů. Diagnóza urogenitálních chlamydií byla potvrzena pomocí polymerázové řetězové reakce a přímé imunofluorescence. V důsledku léčby azithromycinem byla eliminace chlamydií pozorována u 96,1 % žen a 97,8 % mužů, klinické vyléčení – u 84,3 % a 89,4 % mužů. Při léčbě doxycyklinem došlo k eliminaci chlamydií u 85,5 % žen a 87,0 % mužů, klinické vyléčení – u 66,7 % a 77,8 % mužů. Rozdíl mezi oběma skupinami ve prospěch azithromycinu byl statisticky významný (p<0,05). Azithromycin vyvolával nežádoucí účinky méně často než doxycyklin (2, resp. 12 %) [9].
Srovnávací studie účinnosti a snášenlivosti azithromycinu a doxycyklinu provedená C.Y. Lau, A.K. Qureshi a kol. (2002) u pacientů s nekomplikovanými formami chlamydiové infekce prokázali svou identitu z hlediska studovaných parametrů [8].
Většina případů relapsu chlamydiové infekce není spojena s rezistencí C. trachomatis a neúčinností terapie, ale s reinfekcí od sexuálních partnerů. Pacientům s diagnózou chlamydiové infekce by mělo být doporučeno, aby byli vyšetřeni a léčeni společně se svým sexuálním partnerem. Kromě toho se doporučuje abstinence od sexuální aktivity po dobu až 7 dnů v případě léčby azithromycinem nebo do dokončení celé 7denní léčby doxycyklinem.
Z hlediska principů antimikrobiální terapie založené na důkazech splňuje lék Azitro Sandoz ® požadavky na léčbu urogenitálních chlamydií [2,10]. Má účinnost minimálně 95 % u symptomatických i asymptomatických infekcí, snadné dávkování, minimální vedlejší účinky, pohodlné schéma dávkování a nákladovou efektivitu.
Literatura
1. Aleshkina V.A., Savchenko T.N. Moderní představy o zánětlivých onemocněních ženských pohlavních orgánů // Infekce v porodnictví a gynekologii. – č. 9. – 2008. – s. 13-15.
2. Světová zdravotnická organizace (WHO), Oddělení reprodukčního zdraví a výzkumu: Globální akční plán pro kontrolu šíření a dopadu antimikrobiální rezistence u Neisseria gonorrhoeae. Ženeva: WHO; 2012. R. 1-36. Dostupné na: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241503501 (Přístup: 30. března 2014).
3. Askhakov M.S., Chebotarev V.V., Chebotareva N.V. Moderní přístup porodníků-gynekologů k léčbě chlamydiové infekce u těhotných žen a jeho platnost // Moderní problémy vědy a vzdělávání. – č. 3. – 2018.
4. Budanov P.V., Aslanova P.A., Budanova M.V. Srovnávací účinnost léčby porodnických a perinatálních komplikací chlamydií // Obtížný pacient. – 2008. – č. 9.
5. Heikkinen T., Laine K., Neuvonen P.J. a kol. Transplacentární přenos makrolidových antibiotik erythromycinu, roxithromycinu a azithromycinu. Br. J. Obstet. Gynocol., 2000, 107 (6), 770-775.
6. Workowski K.A. Pokyny pro léčbu sexuálně přenosných nemocí, 2015 / Workowski K.A., Bolan G.A. // Týdenní zpráva o nemocnosti a úmrtnosti. Doporučení a zprávy / Centra pro kontrolu nemocí. – 2015. – Sv. 64, NRr-03. – S. 1-137.
7. Medicína založená na důkazech. – M.: Mediální sféra, 2002; Vydání 1: 968-977.
8. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycyklin pro genitální chlamydiové infekce: metaanalýza randomizovaných klinických studií // Sex Transm Dis. 2002; září; 29:9:497-502.
9. Levšin I.B., Čebotarev V.V. Nové možnosti léčby komplikovaných forem urogenitálních chlamydií azithromycinem // Klinická farmakologie a terapie. – 2001. – č. 2. – S. 23-25.
10. Akovbyan V.A. Azithromycin jako lék první volby v léčbě urogenitálních chlamydií // Klinická dermatologie a venerologie. – 2006; 1: 18-23.
Připravený Irina Dukaová
Informace pro zdravotníky
4-21-AZD-AIG-0619
Tematické číslo „Gynekologie, porodnictví, reprodukce“ č. 2 (34), listopad 2019
- Aktuální téma:
- Aktuálním tématem je „Racionální antibiotická terapie: infekce dolních cest dýchacích. SANDOZ”
- Číslo:
- Tematické číslo „Gynekologie, porodnictví, reprodukce“ č. 2 (34), listopad 2019
