Nadledvinky jsou párové endokrinní žlázy umístěné v horní části obou ledvin. Každá nadledvina se skládá ze dvou vrstev, vnitřní vrstvy známé jako dřeň a vnější vrstvy známé jako kůra. Kůra nadledvin vylučuje mnoho steroidních hormonů, včetně kortizolu, který pomáhá tělu reagovat na stres a vnitřní změny v těle a je regulátorem metabolismu tuků, sacharidů a bílkovin.
Sekrece kortizolu je regulována hypofýzou, která se nachází na spodině mozku. Chemické signály z hypofýzy vstupují do krevního oběhu a působí na buňky kůry nadledvin, čímž způsobují sekreci kortizolu. Sekrece a syntéza kortizolu je regulována kortikotropinem nebo adrenokortikotropním hormonem (ACTH).
V případě potřeby je ACTH vylučován hypofýzou, což způsobuje, že kortizol vstupuje do krevního řečiště. Vysoké hladiny kortizolu v krvi jsou monitorovány hypofýzou a způsobují zpětnou vazbu hypofýzy ke snížení sekrece ACTH, aby se snížily hladiny kortizolu.
Co je tedy Cushingův syndrom?
Cushingův syndrom nastává, když nadměrná produkce hormonu nadledvin, kortizolu, v krvi, která přesahuje kontrolu regulačního systému těla.
Jaké jsou příčiny Cushingova syndromu?
Cushingův syndrom je vzácná porucha, která může být způsobena různými problémy v těle. Nejčastější příčinou (65–70 procent) je nezhoubný nádor hypofýzy – adenom.
Druhou hlavní příčinou jsou hormonálně aktivní nádory nadledvin (ve 20–30 procentech), které mohou být jak nezhoubné, tak maligní. V 10 až 15 procentech případů je Cushingův syndrom způsoben mimoděložní produkcí ACTH nebo hormonu kortikoliberinu z rakoviny vyskytující se v jiných orgánech, vyplývající ze zvýšené sekrece ACTH.
K rozvoji Cushingova syndromu může vést i dlouhodobé nebo nadměrné užívání kortikosteroidů.
Cushingův syndrom, způsobený nádorem hypofýzy, se někdy nazývá Cushingova choroba, pojmenovaná po Dr. Harvey Cushingovi, zakladateli neurochirurgie, který podrobně popsal projevy nemoci.
Jaké jsou projevy Cushingova syndromu?
Příznaky, které indikují rozvoj Cushingova syndromu, se u pacientů objevují extrémně pomalu. Někteří pacienti mohou hlásit několik příznaků, zatímco jiní mohou mít mnoho. Nejzřetelnějším příznakem je změna fyzického stavu pacienta. Obličej se zakulatí (ve tvaru měsíce), zrůžoví a oteče. Pacienti zaznamenávají vznik tukového hrbolu umístěného těsně pod zadní částí krku a přibývání na váze (obezitu), výhradně v trupu, bez ukládání tuku na končetinách. Postava pacienta je jako citron, do kterého jsou zapíchnuté zápalky. Ztenčení kůže se objevuje s mírným krvácením a růžovými nebo fialovými striemi (striemi). Někteří pacienti mají neustálou žízeň a může se u nich rozvinout tzv. steroidní diabetes. Pacienti mohou pociťovat poruchy spánku a deprese. Jiní si stěžují na svalovou slabost a bolesti svalů. Protože příznaky a symptomy se mohou vyvíjet během několika let, sekvenční fotografie jednotlivce jsou často nejlepším způsobem, jak zdokumentovat změny. U žen je možná oligomenorea nebo amenorea a mohou se objevit známky maskulinizace.
Jak diagnostikovat Cushingův syndrom?
Nejpoužívanějším testem je měření celkového kortizolu ve 24hodinové moči.
Další nezbytnou diagnostickou metodou je dexamethasonový supresní test.
Pacient si večer vezme dexamethason ve formě tablet a druhý den ráno si změří hladinu kortizolu v krvi. Normálně dexamethason potlačuje schopnost vylučovat kortizol. V případě Cushingova syndromu nebudou hladiny kortizolu potlačeny a zůstanou zvýšené.
Po stanovení diagnózy je třeba zjistit příčinu!
Dalším krokem je krevní test k měření ACTH a hladin kortizolu odebraných pozdě během dne. Pokud je hladina ACTH velmi nízká nebo není detekována, padá podezření na nádor nadledvin. Diagnostiku většinou potvrdí počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI). Středně zvýšený ACTH je spojen s nádorem hypofýzy. MRI mozku tento předpoklad potvrzuje nebo vyvrací. Složitější testování může být nezbytné v případech, kdy je nádor hypofýzy tak malý, že jej nelze detekovat. V případě vysokých hladin ACTH je příčina obvykle spojena s ektopickým ACTH syndromem.
Jak léčit Cushingův syndrom?
Pokud je Cushingův syndrom vedlejším účinkem užívání velkých dávek předepsaných hormonů – steroidů, pak vysazení těchto léků ve většině případů umožní pacientovi zbavit se potíží.
Nádory hypofýzy lze léčit chirurgicky. Operaci obvykle provádí neurochirurg přes nos (transsfenoidální chirurgie). Nádory nadledvin může odstranit chirurg nebo urolog. Pokud je nádor nadledvin menší než šest centimetrů, jedná se s největší pravděpodobností o nezhoubný nádor. Tyto nádory lze odstranit laparoskopicky. Několik přesných řezů v dutině břišní, na rozdíl od otevřených operací, je pacienty mnohem snáze tolerováno a výrazně zkracují dobu hospitalizace. V některých případech nemusí být laparoskopie proveditelná a může být převedena na „otevřenou“ operaci. Nádory větší než šest centimetrů mají vyšší pravděpodobnost, že budou rakovinné. Tyto nádory se často odstraňují pomocí otevřeného řezu. Během odstraňování velkého nádoru nadledvin mohou být odstraněny sousední orgány a tkáně, jako je slezina, ledvina nebo část tlustého střeva, a regionální lymfatické uzliny, aby se zajistilo úplné odstranění nádoru.
Co můžete očekávat po léčbě Cushingova syndromu?
Zotavení po laparoskopické operaci je krátké. Úplné zotavení z fyzické aktivity trvá tři až pět týdnů. Po zotavení obvykle neexistují žádná fyzická omezení. V případě otevřené operace se délka hospitalizace prodlužuje na 7-10 dní a úplné obnovení fyzické aktivity se zvyšuje na osm týdnů.
Vysoká hladina sekrece kortizolu z jedné nadledviny potlačuje funkci druhé žlázy. Aby se předešlo nedostatku steroidů, pacienti vyžadují jejich pooperační podávání. Druhá nadledvina se časem obnoví, ale toto zotavení může trvat až rok. U 25 procent pacientů se nadledvinka nezotaví a vyžaduje pokračující hormonální substituční léčbu.
Může chronický stres způsobit Cushingův syndrom?
Zvýšená produkce kortizolu nadledvinami související se stresem je normální a fyziologický stav a nevede ke Cushingovu syndromu.
