Leptospiróza je přirozené fokální zoonotické infekční onemocnění charakterizované poškozením jater, ale i ledvin a nervového systému na pozadí celkové intoxikace. Často doprovázené hemoragickými příznaky a žloutenkou. Původce leptospirózy se může do těla dostat přes sliznice nebo poraněnou kůži. Od infekce k prvním klinickým projevům leptospirózy může trvat několik dní až měsíc. V časné diagnostice leptospirózy hraje důležitou roli mikroskopický průkaz leptospir v krevním produktu, výsledky bakteriální kultivace mají často retrospektivní význam.
- Charakteristika budiče
- Patogeneze leptospirózy
- Příznaky leptospirózy
- Komplikace leptospirózy
- Diagnóza leptospirózy
- Léčba leptospirózy
- Prognóza a prevence leptospirózy
- Ceny za ošetření
Přehled
Leptospiróza je přirozené fokální zoonotické infekční onemocnění charakterizované poškozením jater, ale i ledvin a nervového systému na pozadí celkové intoxikace. Často doprovázené hemoragickými příznaky a žloutenkou.
Charakteristika budiče
Leptospirózu způsobuje Leptospira interrogans. Je to gramnegativní, aerobní, pohyblivá tyčinka spirálovitého tvaru připomínající spirochétu. V současné době bylo identifikováno více než 230 sérovarů leptospir. Bakterie jsou v prostředí středně odolné, patogenní Leptospiry hynou při vystavení slunečnímu záření a vysokým teplotám. Ve vodě mohou existovat různé kmeny od několika hodin do měsíce. V suché půdě trvá životaschopnost Leptospira 2 hodiny, v podmáčené půdě – až 10 měsíců. Mohou tolerovat mrazy a mohou přežít zimu ve vlhké půdě a vodních plochách. Leptospira přežívá na potravinách 1-2 dny. Zemřou do 20 minut, když jsou vystaveny jednoprocentní kyselině chlorovodíkové a půlprocentnímu roztoku fenolu.
Hlavním rezervoárem leptospirózy v přírodě jsou hlodavci (myši, potkani, hraboši popelaví) a hmyzožraví savci (ježci, rejsci). Rezervoárem a zdrojem nákazy jsou také hospodářská zvířata (prasata, ovce, krávy, kozy, koně), kožešinová zvířata na kožešinových farmách a psi. Zvíře je nakažlivé po celou dobu onemocnění. Hlodavci trpí chronickou leptospirózou, vylučují patogen močí. Přenos leptospirózy z člověka je krajně nepravděpodobný.
Leptospiróza se šíří fekálně-orálním mechanismem, především vodou. Kromě toho můžeme zaznamenat pravděpodobnost přenosu kontaktními a potravními (krmnými) cestami. Člověk se leptospirózou nakazí přes sliznice nebo mikrotraumaty kůže. K infekci může dojít při koupání v rybnících kontaminovaných bakteriemi (a polykání vody), nebo při práci s hospodářskými zvířaty.
Lidé mají vysokou přirozenou náchylnost k této infekci. Po prodělané leptospiróze je imunita stabilní a dlouhodobá, ale specifická pro daný sérovar bakterií a je možná reinfekce leptospirou s jinou antigenní strukturou.
Patogeneze leptospirózy
Bránami infekce pro Leptospiry jsou sliznice trávicího traktu, nosohltanu, někdy i genitálií a močových cest a také poškození kůže. V oblasti průniku patogenu nebyly zaznamenány žádné patologické změny. Leptospiry se šíří s lymfatickým tokem, usazují se v lymfatických uzlinách, tam se množí a rozptýlí se oběhovým systémem do orgánů a systémů. Leptospiry jsou tropické vůči makrocytickým fagocytům a mají tendenci se hromadit v tkáních jater, sleziny a ledvin (někdy v plicích), což způsobuje místní zánět.
Příznaky leptospirózy
Inkubační doba leptospirózy se pohybuje od několika dnů do měsíce, v průměru 1-2 týdny. Onemocnění začíná akutně, prudkým zvýšením teploty do vysokých čísel, ohromující zimnicí a těžkými příznaky intoxikace (intenzivní bolesti hlavy, myalgie, zejména v lýtkových a břišních svalech, slabost, nespavost, nechutenství). Při vyšetření je zaznamenána hyperémie a otok obličeje, na rtech a křídlech nosu se může objevit herpetiformní vyrážka, obsah vezikul má hemoragickou povahu. Spojivka je podrážděná, skléra je injikována, lze pozorovat středně těžkou hyperémii sliznice hltanu, orofaryngu, krvácení do submukózní vrstvy.
Spalničky podobné nebo petechiální vyrážky na trupu a končetinách se objevují po 2-4 dnech. Vyrážka může trvat několik hodin až několik dní. Hemoragický syndrom (petechie a hemoragie) může doplnit klinický obraz leptospirózy od prvních dnů onemocnění. Těžký průběh může provázet hemoragická vyrážka v podpaží a na loktech, hematurie (až viditelná krev v moči), nosní, děložní, gastrointestinální krvácení, hemoptýza (až hemoragický plicní edém).
Poruchy ve fungování dýchacího systému v prvních dnech většinou nepozorujeme, vznikají s progresí infekce a na vrcholu onemocnění se středně těžkým a těžkým průběhem mají nejčastěji patogenetickou souvislost s hemoragickým syndromem. Srdeční poruchy (změny rytmu, tupé srdeční ozvy, pokles periferního krevního tlaku) jsou spojeny se syndromem intoxikace.
Kromě toho mohou pacienti zaznamenat poruchy trávicího systému: bolesti břicha, nevolnost a zvracení, hepato- a splenomegalie, těžkost a bolest při palpaci v pravém hypochondriu. Někdy se vyvine žloutenka jaterní povahy: skléra zežloutne, kůže získá intenzivní šafránovou barvu, výkaly se zbarví a moč získá pivní odstín. Pacienti mohou pociťovat svědění kůže.
Při poškození ledvin si pacienti stěžují na bolesti v bederní oblasti, zaznamenává se oligurie (až anurie), moč ztmavne, často se mísí s krví. Pasternatského symptom je pozitivní. Z nervového systému jsou zaznamenány poruchy spánku, bolesti hlavy, zvýšená úzkost a neklid. Mohou být pozorovány meningeální symptomy (v 10–15 % případů na vrcholu onemocnění pacienti vykazují klinický obraz serózní meningitidy).
Horečka s leptospirózou přetrvává až týden, poté dochází ke kritickému poklesu teploty. Někdy se objeví druhá vlna horečky. Následuje období rekonvalescence, během kterého postupně odeznívají příznaky a obnovují se orgánové funkce. V případě včasného poskytnutí lékařské péče a střední závažnosti onemocnění dochází obvykle k uzdravení během 3-4 týdnů. Ve 20-30 % případů může dojít k recidivám infekce, které jsou charakterizovány méně závažnou horečkou a víceorgánovou dysfunkcí, trvání záchvatů je obvykle několik dní. Obecně platí, že opakující se infekce může trvat až 2-3 měsíce.
Komplikace leptospirózy
Nejčastější komplikací onemocnění je selhání ledvin. V těžkých případech se může vyvinout v prvním týdnu a poskytuje vysokou úmrtnost více než 60%. Další komplikace mohou zahrnovat selhání jater, krvácení do tkáně plic, nadledvin, svalů a vnitřní krvácení.
Mimo jiné jsou možné komplikace z nervového systému: meningitida, meningoencefalitida. Komplikace z orgánů zraku: iritida a iridocyklitida. Leptospiróza může přispět k přidání sekundární bakteriální infekce: sekundární pneumonie, abscesy, proleženiny.
Diagnóza leptospirózy
Obecný krevní test na leptospirózu je charakterizován obrazem bakteriální infekce – leukocytóza s převahou neutrofilů, zvýšená ESR. Výška periody může snížit obsah červených krvinek a koncentraci eozinofilů a krevních destiček.
K analýze stavu orgánů a systémů můžeme použít biochemický krevní test (jsou zaznamenány známky funkčních poruch v játrech) a test moči (může být zjištěna mikrohematurie a známky žloutenky). V případě hemoragického syndromu se provádí koagulační test – koagulogram. Při poškození ledvin pacienta s leptospirózou konzultuje nefrolog a provede ultrazvuk ledvin. Meningeální příznaky jsou indikací k lumbální punkci.
Specifická diagnóza spočívá v hemokultivaci (v kapce krve lze mikroskopicky prokázat leptospiry), v některých případech je patogen izolován a kultivován na živných půdách. Vzhledem k dlouhodobému růstu kultur Leptospira je kultivace důležitá pro retrospektivní potvrzení diagnózy. Sérologická diagnostika se provádí pomocí RNGA a HCR v párových sérech. Titr protilátek se začíná zvyšovat ve výšce onemocnění, druhý test se provádí v období rekonvalescence. Vysoce specifickou a citlivou metodou diagnostiky leptospirózy je detekce bakteriální DNA pomocí PCR. Diagnózu lze provést od prvních dnů onemocnění.
Léčba leptospirózy
Pacienti s leptospirózou jsou hospitalizováni, pokud existuje pravděpodobnost rozvoje závažných komplikací a za účelem klinického a laboratorního sledování stavu těla v průběhu času. Pacientům je předepsán klid na lůžku po celou dobu horečky a 1-2 dny po normalizaci teploty. Pokud se objeví příznaky selhání ledvin, zůstávají pacienti také na lůžku. Dietní omezení jsou předepsána v souladu se stávajícími funkčními poruchami jater a ledvin.
Etiotropní terapie zahrnuje použití antibiotik. U leptospirózy se dobře osvědčil intramuskulárně předepisovaný benzylpenicilin. Alternativně lze použít intravenózní ampicilin. Těžká leptospiróza se léčí doxycyklinem. Komplex terapeutických opatření zahrnuje použití specifického heterologního imunoglobulinu proti leptospiróze.
Mezi nespecifická léčebná opatření patří detoxikace, symptomatická medikace, sledování stavu dýchacího a kardiovaskulárního systému a reologických vlastností krve. V případě akutního selhání jater, ledvin nebo srdce nebo plicního edému se přistupuje k obvyklým opatřením intenzivní péče.
Prognóza a prevence leptospirózy
Leptospiróza má typicky příznivou prognózu, úmrtí jsou spojena především s nedostatečnou nebo včasnou lékařskou péčí a oslabeným stavem organismu. V současné době úmrtnost na leptospirózu nepřesahuje 1–2 %. Zvýšení tohoto ukazatele na 15-20% je možné během období masových epidemií.
Prevence leptospirózy zahrnuje především kontrolu výskytu onemocnění u hospodářských zvířat a také omezení množení hlodavců (deratizace městských zařízení, venkovských chovů). Sanitární a hygienická opatření zahrnují sledování stavu vodních zdrojů (jak míst odběru vody pro potřeby obyvatelstva, tak veřejných pláží), zemědělských pozemků. Specifická vakcinační opatření zahrnují aplikaci usmrcené vakcíny proti leptospiróze osobám pracujícím se zvířaty nebo občanům nacházejícím se v ohnisku epidemie v době propuknutí leptospirózy.
Leptospiróza je infekční onemocnění způsobené patogenními spirochetami rodu leptospira, které se přímo či nepřímo přenášejí ze zvířat na člověka. Leptospiróza je považována za nejběžnější zoonózu na světě spojenou se špatnou hygienou a zemědělskou prací zahrnující kontakt se zvířaty nebo kontaminovanou vodou.
Mezi další názvy leptospirózy patří horečka rýžových polí, nemoc prasat, vodní horečka, bažinatá horečka a psí horečka.
Prezentace onemocnění se může pohybovat od onemocnění podobného chřipce až po závažné onemocnění spojené se syndromem systémové zánětlivé reakce (SIRS) nebo cytokinovou bouří.
Etiologie a epidemiologie leptospirózy
Původci leptospirózy jsou spirálovité bakterie patřící do rodu leptospira, rodina Leptospiraceae a objednat Spirochaetales. Spirochety jsou tenké, pohyblivé, obligátní bakterie s přímočarým protáhlým tělem, které se směrem ke konečkům postupně ztenčuje.
Onemocnění u lidí je obvykle sporadické, ale propuknutí leptospirózy se může objevit, když lidé přijdou do kontaktu s běžným zdrojem onemocnění.
Savci slouží jako primární rezervoár bakterií leptospira. Prostředí může být i rezervoárem, pokud je kontaminováno močí infikovaných zvířat.
Jakmile se zvířata nakazí, stávají se asymptomatickými přenašeči. Mohou pokračovat v uvolňování bakterií do prostředí nepřetržitě nebo přerušovaně po dobu několika měsíců až několika let. Leptospiry se nacházejí v ledvinových tubulech infikovaných zvířat a jsou po celý život periodicky nebo nepřetržitě vylučovány spolu s močí do životního prostředí, což vede ke kontaminaci životního prostředí, zejména vody.
Bakterie mohou přežít v půdě a sladké vodě několik měsíců.
K infekci člověka dochází prostřednictvím porušené kůže, sliznic nebo spojivek, včetně kontaktu s kontaminovanou půdou nebo vodou (např. záplavové vody, rybníky, řeky, potoky, odpadní vody), požitím kontaminované potravy nebo vody nebo přímým kontaktem s močí nebo reprodukčními orgány. tekutiny infikovaných zvířat.
Patogeneze leptospirózy
Inkubační doba je obvykle 7–14 dní, ale může trvat 2–30 dní.
Nejcharakterističtějším patologickým znakem leptospirózy je kapilární vaskulitida, projevující se endoteliálním edémem, nekrózou a infiltrací lymfocytů. Kapilární vaskulitida je detekována ve všech postižených systémech a orgánech. Výsledkem je ztráta červených krvinek a tekutiny, což způsobuje sekundární poškození tkáně.
V ledvinách infikovaných jedinců migrují leptospiry do intersticia, renálních tubulů a tubulárního lumen, což způsobuje intersticiální nefritidu a tubulární nekrózu. Přestože glomeruly zůstávají nedotčeny, dochází ke změnám ve fungování ledvin. Počáteční snížení rychlosti glomerulární filtrace může rychle progredovat do renálního selhání vyžadujícího dialýzu. K selhání ledvin obvykle dochází v důsledku tubulárního poškození, ale k jeho rozvoji mohou přispět i změny kapilární permeability.
V nadledvinách infikovaných jedinců mohou být detekovány krvácení, fokální nekróza a zánětlivá infiltrace.
Během počátečního období leptospirózy je poškození kosterního svalstva u infikovaných jedinců sekundární k edému, vakuolizaci svalových vláken a poškození cév. Zvýšená propustnost kapilár a zhoršená mikrocirkulace svalů vede ke ztrátě tekutin a hypovolémii krevního oběhu.
Poruchy cévního systému mohou vést k hypovolemickému šoku. U pacientů s leptospirózou se může vyvinout diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), hemolytický uremický syndrom (HUS) nebo trombotická trombocytopenická purpura (TTP). Trombocytopenie naznačuje těžký průběh onemocnění.
Leptospira může zůstat v těle pacienta týdny nebo měsíce v orgánech, jako jsou ledvinové tubuly, mozek a komorová voda oka. Hematogenní šíření Leptospiry vede k rozvoji chronické nebo recidivující uveitidy. Leptospiry jsou zřídka schopny pobývat v renálních tubulech déle než 60 dní (Gompf S.G. et al., 2021).
Klinika leptospirózy
Většina infekcí je subklinických (90 %). U pacientů, u kterých se rozvinou příznaky leptospirózy, je průběh onemocnění charakterizován dvěma fázemi:
- akutní septická fáze (prvních 5–7 dní nemoci). V tomto období je leptospiróza charakterizována tím, že se u infikované osoby objeví vysoká tělesná teplota, zimnice, bolesti hlavy, bolesti svalů (často v lýtku), nevolnost, zvracení, průjem, fotofobie, chemóza spojivek, vyrážka bez svědění (trvá asi 1 -2 dny). Poté nastává 1-3 denní období zlepšení, během kterého se snižuje tělesná teplota a snižuje se závažnost příznaků. Infekce pak buď regreduje do relativně asymptomatického onemocnění, nebo progreduje do těžšího průběhu. Recidiva horečky ukazuje na začátek druhého, imunitního stadia;
- imunitní fáze. Během této fáze mohou být zjištěny známky konsolidace plicní tkáně sekundární k plicnímu krvácení a také vlhké chrochtání, které je charakteristické pro rozvoj plicního edému. Srdeční vyšetření může odhalit arytmie, jako je fibrilace síní, flutter síní, srdeční blok a předčasné kontrakce komor, zatímco neurologické vyšetření může odhalit šíjovou rigiditu, delirium, slabost a paralýzu. Mnoho pacientů (77 %) pociťuje intenzivní bolesti hlavy, špatně kontrolované analgetiky, které mohou být často předzvěstí nástupu meningitidy.
Aseptická meningitida je klinicky nejvýznamnější syndrom, který se vyskytuje během imunitního stadia onemocnění. Meningeální příznaky se vyvinou u 50 % pacientů. Mohou se objevit i obrny hlavových nervů, periferní obrna obličeje, encefalitida a poruchy vědomí. Je možné mírné delirium. Trvání meningitidy je obvykle 1–2 dny, ale někdy může trvat až 2 týdny.
Asi 30 % pacientů pociťuje bolesti břicha s průjmem nebo zácpou, hepatosplenomegalií, nauzeou, zvracením a anorexií.
Uveitida se může vyvinout v časných i pozdních fázích leptospirózy. Další pozdní komplikace, které mohou přetrvávat řadu let, jsou iridocyklitida a chorioretinitida.
Známky leptospirózy ledvin zahrnují hematurii a oligurickou nebo anurickou akutní tubulární nekrózu.
Weilův syndrom je závažná forma leptospirózy, která se primárně projevuje jako těžká žloutenka, renální dysfunkce, jaterní nekróza, plicní dysfunkce a krvácivá diatéza.
Diagnóza leptospirózy
Typicky je diagnóza leptospirózy potvrzena pozitivním výsledkem polymerázové řetězové reakce (PCR) v krvi nebo moči a také pozitivním sérologickým testem. Vzácně se diagnóza stanoví s pozitivním výsledkem kultivace krve nebo moči. Diagnózu nelze vyloučit, pokud jsou výsledky testu negativní, protože citlivost testu je relativně nízká.
Díky PCR lze leptospirózu rychle a přesně diagnostikovat zejména v časných stadiích onemocnění (tedy v akutní fázi v prvním týdnu). Jeden pozitivní výsledek PCR potvrzuje diagnózu.
Pomocí PCR testů lze mikroorganismy detekovat v:
- krev – během prvních 4-6 dnů od nástupu příznaků;
- moč – mikroorganismus lze periodicky identifikovat v moči během prvního týdne onemocnění, ale spolehlivěji se stanoví po prvním týdnu onemocnění.
Při sérologickém testu jsou detekovány imunoglobulinové protilátky IgM a IgG proti patogenům leptospirózy.
Pro diagnostiku leptospirózy pomocí sérologického vyšetření je nutné odebrat jeden vzorek krve při první návštěvě lékaře (v akutní fázi) a druhý odběr za 7–14 dní po prvním (v období rekonvalescence). Čtyřnásobná změna titru IgG potvrzuje přítomnost infekce.
Leptospirózu lze potvrdit kultivací krve, moči nebo mozkomíšního moku. Výsledek studie však nebude pozitivní ve všech případech leptospirózy, protože citlivost bakteriální kultury je nízká. Bakterie v krvi a mozkomíšním moku lze detekovat během prvních 10 dnů onemocnění. Leptospiry jsou detekovány v moči od 2. týdne onemocnění do 30 dnů po vymizení příznaků (Day N. et al., 2023).
Léčba leptospirózy
Ve většině případů leptospiróza spontánně odezní bez antimikrobiální terapie; u některých pacientů se však rozvinou komplikace s významnou morbiditou a mortalitou.
Léčba leptospirózy závisí na klinickém obrazu onemocnění.
Mírná forma infekce
U ambulantních pacientů s mírným onemocněním se doporučuje jedno z následujících antibiotik:
- doxycyklin: dospělí – 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů; děti – 2 mg/kg tělesné hmotnosti denně, rozdělené do 2 stejných dávek (ne více než 200 mg/den) po dobu 7 dnů, popř.
- azithromycin: dospělí – 500 mg perorálně 1krát denně po dobu 3 dnů; děti – 10 mg/kg tělesné hmotnosti perorálně 1. den nemoci (maximální dávka 500 mg/den), další dny pak 5 mg/kg/den 1x/den (maximální dávka 250 mg/den).
Těhotným ženám se doporučuje léčit buď azithromycinem (500 mg perorálně jednou denně po dobu 1 dnů) nebo amoxicilinem (3–25 mg/kg tělesné hmotnosti, rozdělených do 50 stejných dávek (maximální dávka 3 mg) po dobu 500 dnů).
Těžká infekce
Pro hospitalizované pacienty s těžkým onemocněním platí následující režim:
- dospělí: penicilin – 1 500 000 jednotek intravenózně (IV) každých 6 hodin nebo doxycyklin – 100 mg IV 2krát denně nebo ceftriaxon – 1-2 g IV 1krát denně nebo cefotaxim – 1 g IV každých 6 hodin. léčba těžkého onemocnění je obvykle 7 dní;
- děti: penicilin – 250 000-400 000 jednotek/kg tělesné hmotnosti intravenózně denně, rozdělených do 4-6 stejných dávek (maximální dávka 6 000 000-12 000 000 jednotek denně), nebo doxycyklin – 4 mg/kg tělesné hmotnosti IV denně, dávka je rozdělena do 2 stejných dávek (maximální dávka 200 mg/den), nebo ceftriaxon – 80–100 mg/kg tělesné hmotnosti IV 1 r/den (maximální dávka 2 g denně), nebo cefotaxim – 100–150 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně denně, rozděleno do 3–4 dávek.
U těhotných žen s těžkou infekcí se k léčbě leptospirózy používají penicilin, ceftriaxon, cefotaxim nebo azithromycin.
Pokud se u pacienta objeví vaskulitida nebo poškození plic, jsou intravenózně předepsány kortikosteroidy (prednisolon, methylprednisolon).
Je-li stav pacienta vážný, může být také nutná podpůrná péče s použitím renální substituční terapie, umělé ventilace a krevních přípravků (Day N. et al., 2023).
Prevence leptospirózy
Rutinní imunizace se používá pro zaměstnance laboratoří, kteří pracují s patogeny leptospirózy a osoby cestující do aktivních přirozených ložisek leptospir. Žádná vakcína není široce dostupná.
Mezi nejdůležitější kontrolní opatření ke snížení rizika nákazy člověka leptospirózou proto patří pečlivé dodržování pravidel osobní hygieny, ochrana vodních ploch před kontaminací zvířaty a deratizace.
